ANOMALIES CONGÉNITALES DES POINTS ET DES CONDUITS LACRYMAUX

L'absence complète des points lacrymaux coïncide, dans la plupart des faits observés, avec l'absence de la glande lacrymale qui se rencontre dans l'anophthalmie et la cyclopie : ce vice de conformation porte tantôt sur les

(1) Voy. Leçons sur les maladies de l'appareil, lacrymal {Annales d'oculistique, t. LI, p. 79).

CATARRHE DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL. N7o

deux canalicules, tantôt sur un seul. A côte, de cette anomalie peu fréquente, on en a signalé une autre, assez rare elle-même, et qui consiste clans la présence de points et de conduits lacrymaux surnuméraires. Le point supplémentaire occupe soitle môme mamelon que le point normal, tout en aboutissant dans un conduit propre (G. Behr), soit un point plus ou moins éloigné du petit tubercule et donnant accès dans un conduit terminé en cul-de-sac, comme dans le cas de M. de Graefe (1). Dans celte observation aussi bien que dans les deux relatées par M. Weber (2), les points surnuméraires existaient à la paupière inférieure. Dans les cas de M. Weber où l'un des points lacrymaux surnuméraires affectait la forme d'une fente, on constatait entre les orifices et le sac une communication directe. Dans une observation de M. Zehender (3), le point supplémentaire occupait la paupière supérieure et le conduit qui le continuait aboutissait directement dans le sac.

CATARRHE (RLENNORRHEe) DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL, TUMEUR LACRl'MALE SIMPLE, DACRYOCYSTITE.

Considérations générales. — Avant d'entreprendre l'étude d'une maladie si importante au point de vue pratique, et dont le traitement a soulevé des discussions si nombreuses entre les auteurs, il est utile de rappeler en peu de mots les notions anatomiques qu'on possède sur cette région, en insistant principalement sur la capacité des parties qui la composent. Quant à la disposition de ces parties, nous renvoyons au mémoire de M. Henke (p. 59i) .

Il n'est pas naturel d'établir une distinction entre les maladies inflammatoires du sac lacrymal et celles du canal nasal, puisque la muqueuse passe, en général, de la première de ces cavités dans la seconde, sans changer sensiblement de caractère, et puisque, pour reconnaître la naissance exacte du canal dans le sac, on doit se guider sur ce fait que la muqueuse du canal est adossée de toutes parts à une paroi osseuse, tandis que la paroi antérieure du sac est appliquée contre des parties molles et douées de mobilité (k).

(1) Archiv fur Opkthalmologie, t. I. A. i, p. 288.

(2) Ibid., t. V11I, A. I, p. 352.

(3) Ktinische Monatsblâtter fur Augenheilkunde, 1863, p. 394.

(4) Il faut être bien prévenu que l'exactitude de ces assertions ne saurait se démontrer sur des pièces conservées dans l'alcool, où la muqueuse s'altère dans sa constitution se plisse et forme, à l'entrée du canal, une valvule qui n'existe presque jamais sur les pièces fraîches. Ces parties ne peuvent donc être étudiées avec fruit

Wecker. — 2L ÉDTT. i. — 50

Nous donnons ici les dimensions du sac lacrymal et du canal nasal obtenues par deux des auteurs qui se sont le plus occupés de cette question.

M. Arlt (1). M. Weber (2).

Sac lacrymal.

Millim.

Longueur 10

Profondeur d'arrière en. avant. . à Largeur 4

Millim.

Longueur. . . , 12 à 15

Profondeur 6

Largeur , à

Canal nasal.

Millim.

Longueur 10 à 10(3)

Profondeur 1 1/2 à 2 1/2

Largeur » »

Millim.

Longueur 10 à 12

Profondeur li

Largeur 3

Ces mensurations ont été exécutées sur le cadavre, et il nous semble que leurs auteurs n'ont pas assez tenu compte de ce que, dans ces conditions, la muqueuse s'affaisse, faute d'afflux sanguin, de manière à rendre le sac et le canal sensiblement plus spacieux que pendant la vie. En outre, ces mêmes mesures ont été vérifiées sur des préparations faites au moyen d'injections solidifiables. (MM. Bochdalek et Arlt ont fait, pour ces injections, usage de cire, et M. Weber de l'alliage de Wood.) Ces injections nécessairement poussées avec une certaine force pour remplir les cavités, refoulent la muqueuse contre l'os, chassent le peu de liquide dont elle est imbibée et dilatent outre mesure les parois extensibles du sac. Les inconvénients de cette méthode éclatentsurtout dans les résultats obtenus par M. Weber, qui trouve, pour la profondeur du sac, 6 millimètres, tandis que M. Arlt, si exact et si réservé dans ses mensurations, n'attribue que 4 millimètres à l'écarlement des parois antérieure et postérieure du sac. De même, p*our la profondeur du cana! nasal M. Weber trouve k millimètres ; M. Arlt, au maximum 2 1/2 millimètres.

Quelles sont donc les déductions pratiques qu'on peut tirer de ces notions analouriques, en dépit des résultats différents qu'elles indiquent? Voici les principales :

que sur des cadavres très-bien conservés, chez lesquels la muqueuse du sac n'a pas encore été modifiée dans ses qualités par la décomposition des sécrétions que cette cavité contient presque toujours.

(1) Archiv fur Ophthalmologie, t. I, A. 2, p. 135.

(2) Klinische Mouatsblatter , 1863, p. 63.

(3) De cette longueur il faut déduire de à à 8 millimètres qui, appartenant à l'extrémité inférieure du canal, courent déjà dans l'épaisseur de la muqueuse sans être adossés au conduit osseux. M. Arlt, tout en donnant au canal lacrymal des dimensions de largeur et de profondeur identiques, ne le croit pas exactement cylindrique^ mais légèrement aplati sur les côtés.

1° On sait que le sac lacrymal se rétrécit insensiblement pour former le canal nasal : or, la mesure de ce rétrécissement, d'après les chiffres donnés plus haut, est comprise entre 1/2 et 2 millimètres.

2° Il y a entre la profondeur et la largeur du sac des différences manifestes : il n'en est pas toujours de même pour les dimensions correspondantes du canal, et, lorsque ces différences existent aussi pour celles-ci, elles ne dépassent jamais le chiffre de 1 millimètre. Gela prouve clairement que le canal se rapproche beaucoup de la forme cylindrique, fait qui se confirme par la forme que prennent les sondes de laminaria dont se servent certains praticiens.

Nous pouvons ajouter à cela que les variations physiologiques qui s'observent dans la capacité des voies d'élimination des larmes, dans la longueur, enfin dans la direction de ces voies, sont très-nombreuses, et intimement liées à la conformation des os de la face. Il en résulte naturellement qu'elles doivent être fort remarquables lorsque, comme nous avons eu occasion de le faire, on les étudie d'une race à l'autre.

Symptômes anatomiques. — Les symptômes caractéristiques du catarrhe (bleunorrhée) du sac lacrymal et du canal nasal sont :

1° L'augmentation morbide de la sécrétion de la muqueuse; 2° L'accroissement en épaisseur de cette membrane, auquel peut succéder un amincissement atrophique ; 3° La dilatation des parois du sac.

1° La muqueuse des parties qui nous occupent sécrète à l'état normal une très-petite quantité d'un liquide transparent et filant sous le doigt. Celte sécrétion s'accumule principalement dans les parties déclives des voies éliminatrices des larmes, c'est-à dire dans le canal nasal, dont la muqueuse, assez exactement appliquée à la paroi osseuse, ne peut, à l'état de vacuité, mettre ses faces en contact. Examinée au microscope, cette sécrétion contient toujours une certaine quantité de cellules épithéliales provenant de l'épithélium cylindrique de la muqueuse du sac et de celui qui tapisse les glandes en grappe, autrement dit les diverticules folliculaires formés par cette membrane.

Lorsque, sous l'influence d'une irritation quelconque, la sécrétion des voies lacrymales augmente, son produit se trouble et l'examen microscopique apprend que ce défaut de transparence doit être rapporté à l'augmentation de nombre des cellules épithéliales que ce liquide contient normalement. Bientôt ce trouble s'accroît et il apparaît dans le produit de sécrétion des filaments blanchâtres : alors le microscope révèledans les cellules épithéliales ci-dessus mentionnées des altérations marquées, en vertu desquelles elles s'arrondissent, prennent peu à peu les caractères des cellules de mucus et montrent une grande tendance à s'agglutiner les unes aux autres. Ou elle que soit l'intensité de l'irritation portée sur la muqueuse des voies

lacrymales, si elle n'a pas eu pour effet la destruction, dans une étendue variable, de l'épithéliuin cylindrique et l'altération du tissu cellulaire de la muqueuse, le produit sécrété par cette membrane malade ne renfermera jamais d'éléments de pus.

Le nom de catarrhe (1) qu'on donne à ces états inflammatoires plus ou moins aigus, est donc très-propre à les distinguer des maladies ulcératives et phlegmoneuses dont la même muqueuse peut être le siège. On s'est mépris certainement sur la composition de la sécrétion fournie par le sac lacrymal et le canal nasal en la croyant, à cause de l'aspect qu'elle présente, de nature purulente, tandis qu'elle est de nature muqueuse et ne renferme pas de cellules de pus. D'un autre côté, on est évidemment tombé dans l'erreur opposée en confondant avec les produits d'un catarrhe ceux que fournit l'inflammation ulcéreuse ou phlegmoneuse des voies lacrymales.

Une muqueuse n'est capable de produire du pus, sans que son tissu cellulaire propre en fournisse lui-même les éléments (par voie d'ulcération), qu'à la condition qu'elle soit recouverte d'une couche épithéliale pavimenteuse assez épaisse. En conséquence, si les voies éliminatrices des larmes donnent naissance à un écoulement purulent, c'est une preuve certaine qu'elles sont le siège d'une maladie plus profonde qu'un simple catarrhe, et plus sérieuse, attendu qu'elle implique presque toujours à sa suite un travail cicatriciel.

La quantité de la sécrétion catarrhale est proportionnée à l'irritation inflammatoire qui agit sur la muqueuse des voies lacrymales, et à l'étendue de la surface irritée. Tandis qu'au début on peut à peine, en comprimant le sac, en faire jaillir par les points lacrymaux, s'ils sont restés libres, une goutte d'un liquide légèrement trouble; on voit, à une époque plus avancée, cette sécrétion devenir plus abondante et occuper une cavité assez large, constituée par le sac lacrymal progressivement dilaté. Alors le liquide sécrété est de couleur jaunâtre, très-trouble, filant et semblable, pour l'aspect, à du pus mal lié. La présence dans ce liquide de filaments blanchâtres et la consistance, en quelque sorte albumineuse, qu'il conserve encore à des époques très-avancées de la maladie, établissent, même à la simple

(1) La difficulté de voir directement la muqueuse et de se procurer des pièces fraîches d'anatomie pathologique explique pourquoi, nous guidant presque exclusivement, surtout au début, sur la nature des produits sécrétés, nous sommes forcés d'accepter sous le nom de catarrhe, une inflammation unique de la muqueuse des voies lacrymales, tandis qu'il est à présumer que cette membrane, comme la conjonctive, est sujette à des affections assez différentes, mais donnant lieu à des troubles de sécrétion peu distincts les uns des autres. A l'appui de cette supposition, nous citerons un seul fait, aujourd'hui acquis à la science, c'est la présence de vraies granulations dans la muqueuse des voies lacrymales.

vue, quelques différences caractéristiques entre ces produits du catarrhe simple et le pus ou le muco-pus fournis par une muqueuse ulcérée.

2° L'impossiblité où l'on se trouve de soumettre la muqueuse des voies lacrymales à une investigation directe, au début du catarrhe, empêche qu'on ne se rende compte des progrès du gonflement qui s'y opère. Il faut en général attendre, pour faire cet examen, une époque avancée de la maladie, où, par l'ouverture du sac ou le sondage, on puisse s'éclairer sur les changements analomiques survenus dans la muqueuse.

Le gonflement catarrhal de cette membrane s'accompagne d'une forte hypérémie de ses vaisseaux; aussi saigne-t-elle avec la plus grande facilité, dès qu'on y porte une sonde exploratrice. Si, au milieu de la période d'état d'un catarrhe aigu très -intense, on vient à ouvrir le sac, sa muqueuse offre un aspect tomenteux et présente quelquefois des saillies papilliformes : en outre, si le gonflement dont elle est le siège s'est effectué avec assez de rapidité pour que les parois du sac n'aient pu se dilater graduellement, elle se montre couverte de plis très-nombreux qui réduisent de beaucoup l'espace destiné aux larmes et aux produits de sécrétion.

Dans ces conditions, on comprend sans peine que, l'évacuation du sac lacrymal et du canal nasal ayant peine à se faire, le liquide retenu dans les sinuosités de ces cavités puisse y acquérir des qualités irritantes, altérer la couche épithéliale et provoquer ainsi de la suppuration (ulcère catarrhal). Il est vrai que, dans un bon nombre de cas, les symptômes d'irritation diminuent et que la muqueuse s'affaisse, tout en fournissant une sécrétion plus abondante, qui a alors pour résultat la dilatation progressive des parois du sac.

3° La distension du sac lacrymal est une conséquence naturelle de la pression que les produits sécrétés et retenus dans cette cavité exercent sur ses parois. Cette dilatation atteint surtout un degré considérable lorsqu'elle peut se faire lentement, sans être interrompue dans ses progrès par des poussées inflammatoires réitérées: celles-ci, en fournissant tout à coup une sécrétion très-abondante, ont en effet pour résultat d'exercer sur la muqueuse une distension souvent assez violente pour déterminer dans le tissu cellulaire sous-muqueux une inflammation phlegmoneuse. Nous ne partageons pas, à ce sujet, la manière de voir de M. Arlt, pour lequel le ramollissement inflammatoire des tissus contigus à la muqueuse et des parties molles de la paroi antérieure du sac serait pour beaucoup dans le mode de production de cette dilatation : nous avons, au contraire, acquis dans l'étude clinique de ces faits, la conviction que la dilatation atteint: des proportions d'autant plus considérables, que les phénomènes inflammatoires localisés dans la muqueuse restent eux-mêmes à un degré d'intensité moins élevé et que l'inflammation est plus modérée dans les tissus voisins.

Ouel est le mécanisme de cette dilatation ? L'altération survenue dans la

qualité et la quantité du produit de sécrétion des voies lacrymales, et le gonflement de leur muqueuse suffisent amplement pour expliquer la rétention des liquides qui survient dans le catarrhe simple. L'évacuation du sac lacrymal se fait de moins en moins complètement et cesse enfin de s'effectuer spontanément. Les portions du muscle orbiculaire affectées au rapprochement des parois du sac (muscle lacrymal postérieur de Henke) se distendent progressivement, s'allongent et s'affaiblissent au point de perdre toute leur contractilité. On est donc en droit de dire que l'augmentation de volume du sac paralyse les forces qui s'opposent normalement à cette dilatation. Celle-ci se fait principalement vers les points où la distension du sac rencontre le moins de résistance, c'est-à-dire en avant, en bas et en dehors.

La dilatation du sac ne se manifeste d'abord que par une faible saillie du tégument au-dessous et au-dessus du ligament paîpébral interne. Elle est surtout appréciable au toucher et facile à démontrer lorsque, par une pression douce, il est possible de chasser le contenu du sac, et cette évacuation donne à la pulpe du doigt la sensation d'élasticité et d'une résistance vaincue. Peu à peu, la distension du sac devient plus facile à apprécier et les contours de cette cavité se dessinent en relief, lorsque toutefois le gonflement inflammatoire des parties voisines ne vient pas le masquer. Le sac dilaté forme alors une tumeur de plus en plus gênante pour le malade et d'un aspect choquant ; elle atteint, dans quelques cas, le volume d'un œuf de pigeon, se creuse, par une compression prolongée, une sorte de loge dans l'apophyse montante du maxillaire supérieur, et use, par une résorption lente, la crête lacrymale postérieure et les points osseux contigus de la paroi orbitaire, pour s'insinuer entre elle et le globe de l'oeil. M. Arlt a vu ainsi le sac se porter, dans l'étendue de 18 millimètres, vers la cavité orbitaire, avec les diverticulums qui y étaient annexés. Cette énorme dilatation fut autrefois désignée par Heister sous le nom de hernie du sac lacrymal.

Tandis que le sac atteint des proportions si considérables, il s'y opère trois changements capitaux qui se rapportent à l'état de la muqueuse, à la nature des produits qu'elle fournit, enfin au mode d'évacuation de ces produits. À mesure que la muqueuse augmente en surface, le gonflement y diminue : de rougeâtre et veloutée qu'elle était, elle devient ardoisée, lisse et parsemée, çà et là, de quelques élevures verruqueuses. Dans les cas où le sac a acquis des dimensions considérables, la muqueuse offre une coloration d'un gris pâle et se rapproche, pour l'aspect, des membranes séreuses. La teinte ardoisée qu'elle montre parfois est identique avec celle d'une muqueuse gastro-intestinale qui a été longtemps le siège d'un catarrhe chronique.

Au fur et à mesure que la membrane qui tapasse le sac dilaté s'altère

davantage par l'effet de cet amincissement atrophique, la sécrétion épaisse et trouble qu'elle fournissait d'abord devient plus fluide, s'éclaircit, montre dans sa niasse quelques rares filements et prend insensiblement les caractères d'un blanc d'oeuf peu consistant. Cette transformation a valu à ces tumeurs le nom d'hydropisies du sac lacrymal (Ane!), par suite de la comparaison qu'on a faite entre cet état et celui qu'on observe parfois dans la vésicule biliaire, les trompes de Fallope, etc.

Il s'opère, pendant la dilatation du sac lacrymal, un autre phénomène digne de remarque : c'est le rétablissement de la perméabilité du canal nasal. Au début du catarrhe, le gonflement inflammatoire de la muqueuse arrive généralement à obturer le canal, de telle sorte que la pression qu'on exerce alors sur le sac a pour effet ordinaire d'en faire jaillir le contenu par les conduits lacrymaux ; mais, au fur et à mesure que la muqueuse se dilate en s'amincissant, le canal éliminateur des larmes se rétablit. Si l'on comprime avec le doigt une tumeur lacrymale volumineuse, l'évacuation se fait par le nez, rarement par les conduits ; non que ceux-ci aient perdu leur perméabilité, comme on s'en assure facilement au moyen du sondage, mais bien à cause de l'obliquité de leur embouchure dans le sac, effet nécessaire de la dilatation qu'il a subie.

Tandis qu'on voulait autrefois que le sac ne se dilatât considérablement qu'à la condition que l'évacuation de son contenu ne pût se faire par le canal nasal, nous croyons, au contraire, que la perméabilité se rétablit assez souvent, alors que le sac n'est pas encore aussi énormément distendu. Il est vrai de dire que les malades réussissent parfois mieux que le médecin à vider leur tumeur, ayant appris, par des tentatives répétées, à comprimer le sac dans une direction convenable, ce qui est nécessaire, puisque celte cavité, progressivement dilatée et munie, dans quelques cas, de plusieurs anfractuosités, a peu à peu perdu ses rapports normaux avec le canal nasal. Ce déplacement s'opère généralement de telle sorte que le canal occupe une partie excentrique de la base de la tumeur. Les malades, en penchant la tête en avant et en refoulant le sac en bas et en arrière, font jaillir ainsi delà narine correspondante un jet de liquide visqueux et transparent.

Le sac lacrymal n'acquiert jamais les dimensions d'une forte tumeur, si le dégonflement de la muqueuse ne favorise pas ces évacuations fréquentes ; car, comme nous aurons occasion de le répéter, la rétention absolue des produits sécrétés est bientôt la cause d'une complication phlegmoneuse.

Symptômes subjectifs. — Le premier svmptôme que les malades accusent, dans la plupart des cas, est un larmoiement qui les incommode un certain temps avant l'époque à laquelle ils trouvent, quelquefois, une petite quantité de mucosités mêlée aux larmes accumulées dans le grand angle

de l'œil. Peu à peu, la région de l'angle interne se gonfle, et en comprimant le ligament palpébral interne, on fait jaillir dans le cul-de-sac conjonctival un mucus plus ou moins abondant. Tel est du moins le mode d'apparition d'un catarrhe peu intense, à marche chronique : car s'il survenait des phénomènes inflammatoires plus aigus, l'évacuation spontanée ou artificielle des produits sécrétés serait rendue impossible par la tuméfaction de la muqueuse.

Au début d'une affection catarrhale des voies lacrymales, la gêne que les malades accusent est généralement peu marquée : elle ne le devient que quand des clignemenis répétés augmentent l'afflux des larmes et, partant, la distension du sac. Lorsque les paupières sont restées closes, après le sommeil, par conséquent, les malades se trouvent relativement bien ; au contraire, leurs plaintes redoublent par les temps froids, humides et quand une irritation quelconque des yeux y fait un appel exagéré de larmes. A mesure que la tumeur augmente, qu'il devient plus difficile de la vider par les conduits déviés et que, même par la pression, on n'arrive qu'avec peine à l'évacuer au travers d'un canal dont la muqueuse est gonflée, les malades éprouvent souvent dans la région orbilaire une sensation pénible de pression et des tiraillements douloureux causés par la distension des parois du sac. Lorsqu'une fois celui-ci s'est fortement dilaté, que sa muqueuse s'est affaissée de manière à en permettre l'évacuation, les symptômes sont trèsvariables suivant les sujets.

Ici nous attribuons au mode d'après lequel le sac est vidé, une grande influence sur la marche des phénomènes morbides. Chez quelques malades, le sac, parvenu à un certain degré de distension, donne, sous l'action du muscle orbiculaire, spontanément issue dans le sac conjonctival à une petite quantité de mucosités. Celles-ci irritent la muqueuse, augmentent la sécrétion des larmes, excorient le bord ciliaire, déterminent des blépharites ciliaires rebelles, et deviennent pour ceux qui en sont affligés une cause incessante de tourments( 1 ). Chez d'autres, le contenu du sac ne se met jamais spontanément en contact avec la conjonctive, et il est même très-difficile, par la pression, d'en faciliter l'issue au travers des conduits. Dans ces circonstances, les malades ressentent dans le grand angle de l'œil la sensation gravative ci-dessus mentionnée, ce qui les porte à comprimer leur tumeur lacrymale pour la vider dans le nez, et, tandis que des personnes chez les-

(1) Il ne faut pas oublier ici que le simple fait de la stagnation des larmes près du lac lacrymal, favorisée par une application défectueuse des angles internes des paupières, provoque une irritation bien suffisante pour expliquer l'hypersécrétion des larmes. Si, par conséquent, à la suite d'une oblitération artificielle du sac, et si par une rétraction consécutive, les angles internes des paupières restent fortement appliqués contre le globe de l'œil, on comprend que, indirectement, l'oblitération du sac aura pu diminuer sensiblement la sécrétion des larmes.

quelles la maladie s'est compliquée d'hypérémie conjonctivaleel de blépha- 1 ite, viennent bientôt rechercher du soulagement chez le médecin, celles-là n'y songent que dans les cas où, par suite d'une application défectueuse des angles internes des paupières, il y a stagnation des larmes et hypersécrétion consécutive par une irritation de la conjonctive ; chez d'autres, c'est lorsque, faute d'une évacuation régulière et intelligente, le sac forme une tumeur qui les défigure, on qu'il survient une complication phlegmoneuse.

La marche de la maladie et les désagréments qui y sont attachés dépendent donc essentiellement de l'intensité du larmoiement, lié lui-même au mode d'application des paupières, du degré de la rétention des produits sécrétés dans le sac et de la façon d'après laquelle se fait l'évacuation.

Le catarrhe des voies lacrymales peut se terminer de plusieurs manières différentes. La guérison spontanée de cette maladie est un fait acquis pour certains cas; on l'a vue survenir alors que, le contact des larmes et de la sécrétion des voies lacrymales avec la conjonctive étant bien supporté, le larmoiement diminuait assez pour que la dilatation du sac restât très-modérée. Cette heureuse terminaison est, au contraire, presque impossible toutes les fois que la distension du sac a été considérable. En effet, si dans ces circonstances l'action réflexe que la conjonctive, irritée d'une manière constante par ces produits, exerce, de son côté, sur la muqueuse du sac, persiste un certain temps, les malades se trouvent toujours sous le coup d'une complication phlegmoneuse. Il est cependant juste d'ajouter que celle-ci peut elle-même déterminer la guérison.

Enfin^ si la conjonctive n'est le siège d'aucune irritation et que tout se passe dans les voies lacrymales, la maladie peut durer indéfiniment, sans s'accompagner d'accidents inflammatoires, à moins que ces derniers ne reconnaissent pour cause un arrêt survenu dans l'écoulement des produits de sécrétion au travers du canal nasal, une dilatation très-brusque du sac, etc.

Étiologie. — Le catarrhe des voies lacrymales existe à l'état idiopathique; il résulte aussi de l'extension d'une phlogose siégeant primitivement dans la conjonctive ou dans la membrane de Schneider; enfin dans des cas rares, i! peut être symptomatique d'une maladie du périoste ou des os de la face. Plus rarement, il reconnaît pour cause une contusion directe du sac lacrymal, ou la présence d'un corps étranger dans cette cavité.

Un fait certain, c'est que si la rétention des larmes est, à elle seule, capable, comme l'observation Je prouve, de déterminer l'inflammation calarrhale de la conjonctive, elle doit suffire à produire un effet identique sur la muqueuse si délicate qui tapisse les voies lacrymales. Si donc, l'embouchure inférieure du canal nasal est obstruée, comme il arrive fréquemment dans le catarrhe intense de la membrane de Schneider, les larmes cessent

de s'écouler librement par le nez, et la muqueuse des voies lacrymales se prend elle-même d'un catarrhe sous l'influence de ce contact irritant. Cette succession de phénomènes morbides s'observe principalement chez les personnes dont la sécrétion lacrymale est naturellement abondante.

Le plus souvent, ces symptômes inflammatoires sont peu prononcés et disparaissent dès que le cours des larmes se rétablit ; mais il n'en est pas de même quand l'irritation s'est assez prolongée pour déterminer une légère dilatation du sac, et troubler ainsi le mécanisme complexe qui préside à l'évacuation de cette cavité. Le catarrhe du sac lacrymal persiste encore, lorsque, par suite d'antécédents inflammatoires réitérés, la muqueuse du canal nasal, longtemps irritée par le séjour des larmes, a éprouvé, dans plusieurs parties de sa couche épithéliale, des pertes de substance devenues le point de départ d'ulcérations superficielles qui ont rétréci concentriquement le calibre du canal. Le moindre gonflement inflammatoire suffit, dans ces conditions, pour amener l'obstruction de ce conduit.

On sait que les inflammations catarrhales de la conjonctive et, au premier rang, celles qui accompagnent les fièvres à exanthème, ont une tendance marquée à se propager vers les voies lacrymales. M. Critchett (1) prétend avoir observé cette extension des phénomènes inflammatoires dans un bon nombre de cas d'ophthalmie catarrhale ou purulente des nouveaunés. Cette assertion nous a d'autant plus étonné qu'on reconnaît généralement que les affections des voies lacrymales sont peu communes avant la septième année (2).

il est une autre maladie de la conjonctive qui gagne fréquemment la muqueuse des voies lacrymales, c'est l'ophthalmie granulaire ; elle est alors d'autant plus à redouter qu'elle devienl l'une des causes les plus actives de ces rétrécissements invincibles contre lesquels la thérapeutique échoue le plus souvent.

Nous n'insisterons pas davantage sur les différentes inflammations dont le voisinage met en péril la muqueuse du sac lacrymal et du canal nasal ; il nous paraît plus important de mettre en relief l'influence que l'étroitesse naturelle de ces voies exerce sur la persistance des phénomènes inflammatoires qui s'y sont spontanément développés ou qui les ont gagnées de proche en proche.

(1) Voyez Leçons sur les maladies de l'appareil lacrymal, professées à Moorfield's Hospital [Annales d'oculistiquc, t. LI, p. 91).

(2) M. Hasner, dans son mémoire sur les voies lacrymales (p. 66), dit que les affections de ces parties sont aux autres maladies des yeux dans le rapport numérique de 2 à 100. Pour nous, nous croyons qu'il faut, pour être dans la vérité, multiplier ce chiffre au moins par 3, surtout si l'on prend en considération les maladies des paupières dont la cause réside dans un trouble fonctionnel de l'élimination des larmes.

L'étroitesse exagérée, mais physiologique, des voies lacrymales, coïncide ordinairement avec une conformation particulière des os de la face, c'està-dire avec un écartement exagéré des yeux et un aplatissement prononcé du dos du nez (1). D'autre part, nous trouvons, quant à nous (M. Arlt (2) semble être du même avis), dans une disposition diamétralement opposée, caractérisée par une forte saillie des os propres du nez, jointe à la profondeur du creux sou s-orbitaire, une seconde cause prédisposante de la maladie qui nous occupe. Cette disposition semble, en effet, impliquer un aplatissement latéral excessif du canal nasal. Nous avons été, de tout temps, frappé du nombre des Israélites qui sont affectés de maladies des voies lacrymales, et nous n'avons pu trouver l'interprétation de ce fâcheux privilège que dans les considérations qui précèdent.

Les statistiques sont unanimes sur un autre point de l'éliologie du catarrhe des voies lacrymales, à savoir, sur la préférence marquée de cette maladie pour le sexe féminin, fait qui doit évidemment tenir à la conformation des os de la face. Il semble aussi que le côté gauche soit plus souvent atteint que le droit.

A peine est-il nécessaire d'ajouter que le catarrhe des voies lacrymales résulte quelquefois d'une obstruction du canal nasal déterminée par une cause extérieure à ce conduit, soit par une tumeur développée dans les fosses nasales, le pharynx, le sinus maxillaire, soit encore par une fracture, une déviation, une exostose, une carie ou une nécrose des os voisins. Disons, en terminaut, que nous croyons contraire à une observation exacte, l'opinion émise dans les traités les plus récents, et qui veut qu'une simple déviation des points ou des conduits lacrymaux prédispose au catarrhe des voies lacrymales. Il est, en effet, bien plus naturel de penser qu'une pareille déviation est très-propre à favoriser la guérison d'un catarrhe préexistant, en s'opposant à l'irritation permanente que la stagnation du fluide lacrymal exercerait fatalement sur la muqueuse ; d'ailleurs l'expérience et les indications qu'elle fournit pour la thérapeutique le prouvent suffisamment.

Le traitement du catarrhe lacrymal est sujet à des indications très-différentes, et qui varient avec l'âge de la maladie, avec les altérations anatomiques qu'elle a déterminées dans la muqueuse et les parois du sac, enfin avec les complications intercurrentes. Quoi qu'il en soit, ce traitement doit remplir, dans tous les cas, trois conditions essentielles :

A. Rétablir la perméabilité des voies lacrymales et prévenir la stagnation des liquides.

B. Combattre la sécrétion morbide de la muqueuse.

(1) On sait combien les blépharites, très-probablement consécutives à des affections des voies lacrymales, sont fréquentes dans la race mongole.

(2) Loccit., I. III, p. 399.

C. Restituer, autant qu'on le peut, à ces voies, particulièrement au sac, leur configuration primitive.

A. Pour qu'il soit permis d'espérer le rétablissement de la perméabilité, il est bien évidemment nécessaire que l'obstacle existant ne soit pas insurmontable, et, par conséquent, ne consiste point dans une destruction étendue de la muqueuse, dans une exostose ou une carie des parois, etc. Quand donc l'obstruction n'est produite, comme dans la plupart des cas, que par le gonflement de la muqueuse, ou même par l'existence concomitante, dans cette membrane, de traînées cicatricielles consécutives à des ulcérations de cause catarrhale, il est indiqué de recourir à la dilatation du canal au moyen de sondes.

Autrefois on ouvrait le sac lacrymal au-dessous du ligament palpébral interne et l'on cherchait, pendant un temps souvent fort long, à vaincre au moyen de cordes à boyau, de fils ou de clou de plomb, le rétrécissement du canal qu'on regardait alors comme l'unique cause du catarrhe.

Depuis quelques années, on a abandonné ce traitement, pauvre en résultats, et, d'après les conseils de Bowman (1), on pratique le sondage autravers des conduits préalablement fendus. Tandis qu'en Angleterre on incise de préférence le conduit inférieur, en Allemagne et en France on aime mieux, suivant les conseils de M. Weber, introduire les sondes par le conduit supérieur. Cette pratique s'autorise de ce que, pour pénétrer dans le sac par le conduit lacrymal supérieur (qu'il n'est pas nécessaire de fendre jusqu'à la caroncule, puisque le seul obstacle qu'il oppose aux sondes siège au niveau de son point lacrymal), on n'a pas besoin d'exercer sur ce conduit, pour lui donner la direction de la sonde introduite dans le canal nasal, autant de tiraillements que s'il s'agissait du conduit inférieur. On a, en effet, observé que ces tiraillements sont la cause des obstructions du conduit inférieur qui surviennent à son embouchure dans le sac, lorsqu'on a mis en usage ce mode de traitement pendant un temps assez long et déterminé la destruction de l'épithélium de cette partie. En outre, si le sac se trouve rétréci, une sonde introduite par le conduit supérieur s'en échappe bien moins facilement, en glissant au dehors, au moment où l'on veut la pousser dans le canal, que cela n'arrive pour le conduit inférieur.

On se sert pour pratiquer la dilatation des voies lacrymales des sondes de Bowman. Ces sondes, faites d'argent malléable, sont au nombre de six et leur calibre est mesuré de telle sorte que le n° 1 présente les dimensions d'un crin très-fort, tandis que le n° 6 a un vingtième de pouce de diamètre (un peu plus d'un millimètre). L'opérateur^peut imprimera ces sondes une légère courbure, de manière à ne rencontrer d'obstacle ni du côté de la

(1) Ophthalmic hospital Reports, ocl. 1857, et Annales d'oculistique, t. XXXIX, p. 78.

saillie frontale, ni du côté du sac lacrymal et du canal nasal; il doit toujours, en les introduisant, tenir compte de la déviation physiologique que présentent ces voies, par rapport au plan médian.

Voici comment on procède à ce sondage qui ne laisse pas que d'être, dans quelques cas, une manœuvre assez délicate. Après avoir fendu lu conduit supérieur suivant les indications données page 871, on attire la paupière supérieure en haut et en dehors, afin de mettre à découvert le conduit fendu, puis on pousse le long de sa paroi postérieure la sonden0 2 ou n°3 de Bovvman, jusqu'à ce qu'on ait atteint la paroi postérieure du sac. En attirant la paupière en haut, il est possible de placer le conduit supérieur presque en ligne droite avec le canal dans lequel doit pénétrer la sonde. Lorsqu'une fois on a mis cette dernière en contact avec la paroi postérieure du sac, le long de laquelle elle doit glisser dans le canal, il faut la maintenir dans cette position (1). Dans ce but, il faut, en relevant la sonde, l'adosser contre l'os frontal, dans la direction d'une ligne qui, passant par le milieu du ligament palpébral interne et par l'intervalle compris entre la deuxième incisive supérieure et la dent canine correspondante., irait rejoindre l'arcade sourcilière vers la tête du sourcil. Cette ligne se confond avec le sillon naso- labial sur lequel M. Arlt veut qu'on se guide ; les mouvement auxquels ce pli cutané est exposé pendant l'opération du sondage fait qu'il fournit parfois un point de repère moins sûr que l'intervalle dentaire ci-dessus indiqué (2).

Lorsqu'une fois on a donné à la sonde la direction qu'elle doit suivre, il ne reste plus qu'à la pousser doucement de haut en bas, en augmentant progressivement la pression, si l'on éprouve quelque résistance, mais en évitant d'imprimer à l'instrument la moindre secousse. Le plus souvent, on franchit sans difficulté l'obstacle, quand il réside uniquement dans un gonflement modéré de la muqueuse, ou même dans la présence de quelques tramées cicatricielles à la surface de cette membrane. Lorsque, au contraire., la sonde transmet à la main la sensation d'une certaine résistance, plutôt que de forcer le cathétérisme, nous le remettons au lendemain ou au surlendemain, en conseillant au malade de profiter de ce laps de temps pour comhattre l'engouement de la muqueuse au moyen des lotions froides répétées et de pressions douces mais fréquentes sur le sac.

(1) En n'observant pas cette règle de conduite, on risque de perforer un pli de la muqueuse, de la décoller et de faire une fausse route, ce qui peut singulièrement compromettre le traitement.

(2) M. Weber (loc. cit., p. 71) fait passer l'extrémité inférieure de sa ligne fictive par la couronne de la deuxième incisive, en insistant sur ce que le sillon naso-labial aboutit inférieurement en dehors de la djr^gtiori du canal nasal. Quant à nous, nous pouvons affirmer que, dans le plus grand nombre des cas, le milieu du ligament palpébral interne, le sillon naso-labial, l'interstice de la deuxième incisive et la tête du s ourcil sont en ligne droite avec la direction de la sonde introduite.

Quand on est parvenu à introduire dans le canal la sonde n° 2 ou n° 3 de Bowman, on la laisse en place pendant dix ou vingt minutes, et l'on n'a généralement pas de peine à répéter le sondage, les jours suivants, en augmentant un peu le calibre des tiges d'argent (1).

Il est nécessaire d'employer cette méthode quotidiennement, pendant quelques semaines, jusqu'à ce que la sécrétion morbide et le larmoiement aient complètement cessé : on en acquiert la certitude lorsque la compression exercée avec la pulpe du doigt indicateur ne donne plus du tout cette sensation particulière d'élasticité ou de résistance vaincue que l'on éprouve en chassant dans le canal nasal le liquide accumulé dans le sac lacrymal. Ce mode d'appréciation exige, il faut le dire, beaucoup de subtilité, si l'on songe que la rétention d'une très-faible quantité de ce mucus suffit pour entretenir le larmoiement et pour disposer par là aux rechutes. Il faut, d'un autre côté, se garder de trop prolonger !e cathélérisme qui peut lui-même devenir une cause d'irritation.

Dans les cas heureux où le catarrhe des voies lacrymales est simple et ne se complique pas d'une dilatation marquée du sac, ce mode de traitement en procure généralement la cure radicale. Mais il n'en est plus ainsi quand la sécrétion morbide, très-abondante, a fortement dilaté le sac. Alors (sans parler ici des complications ulcératives et de quelques autres altérations du canal sur lesquelles nous aurons à revenir), on voit parfois le simple sondage de Bowman échouer, tout en constatant qu'il a rétabli l'écoulement des produits morbides dans le nez.

M. Weber (2) a attiré l'attention sur l'insuffisance de ce traitement et sur les rechutes auxquelles il expose quelquefois les malades. Pour cet auteur, l'inefficacité du cathétérisme de Bowman réside principalement dans la forme cylindrique des sondes d'argent, dans leur trop petit diamètre et leur défaut d'élasticité, qu'il considère comme impropres à remplir exactement le canal dans lequel on les porte. M. "Weber a donc voulu substituer aux sondes métalliques les bougies élastiques faites pour le sondage de l'urèthre et dont la plus mince correspond au n° 5 de Bowman : il y ajoute, comme dernier moyen de dilatation, des bougies de cire qui, larges à l'une de leurs extrémités de 1 millimètre et demi à 2 millimètres, s'accroissent assez brusquement jusqu'au diamètre de k millimètres. Elles sont munies d'un mandrin qui doit les traverser jusqu'à leur extrémité dépourvue de renflement olivaire. M. Weber commence le sondage avec les bougies les plus faibles et arrive assez vite aux bougies d'une épaisseur de 3 millimètres et aux bougies de cire.

(1) Généralement, nous ne dépassons pas le n° 4, avec la conviction que, si cette sonde passe avec facilité., le sondage laborieux avec des sondes plus fortes est une raison d'irritation immédiate et de rétrécissement consécutif.

(2) Archiv fur Ophthalmologie, 1861, t, VIII, A. 1, p. 94.

Fis

Il est bien entendu que, pour introduire ces bougies, il est indispensable d'ouvrir un peu plus largement le conduit lacrymal supérieur, et même de débrider en partie le ligament palpébral interne, de la manière que nous indiquerons en traitant des injections (p. 890). Lorsque M. Weber ne réussit pas du premier coup à introduire la plus iine de ses bougies (celle qui correspond au n° 5 de Bowman), il se sert préalablement, pour forcer le rétrécissement, d'une sonde métallique biconique dont nous donnons le dessin (fig. 74) (1). L'une des moitiés de cet instrument correspond, par sa petite extrémité, au n° 1 de Bowman et atteint à une longueur de 30 ou 35 millimètres, 1 millimètre et demi ou 2 millimètres dediamètre ; l'autre moitié de la sonde offre, aux mêmes distances de son extrémité libre, une épaisseur de 2 à 3 millimètres et demi. Cette sonde est graduée et doit répondre au double but de déterminer le siège du rétrécissement et de le forcer, pour permettre l'introduction des bougies qui correspondent aux nos 5 et 6 de Bowman. Lorsque M. Weber ne réussit pas tout d'abord à pousser ces bougies jusque dans le canal, il cesse ses tentatives pendant quelques jours et s'efforce, durant cet intervalle, de diminuer, par des injections d'eau tiède, l'engouement de la muqueuse : si, malgré cette préparation, le canal se refuse encore à admettre les sondes, c'est alors que M. Weber a recours à sa dilatation forcée.

Quant à nous, nous croyons très-faux le principe sur lequel on s'appuie pour espérer guérir les phlegimisies de la muqueuse des voies lacrymales par une dilatation aussi forcée et par la compression qn'exercent sur cette membrane les sondes exactement moulées sur le canal ; il suffit de jeter un coup d'œd sur les dispositions anatomiques de la région qui nous occupe, pour voir avec quelle force les grosses sondes de M. Weber doivent comprimer la muqueuse du canal contre la paroi osseuse qui la double. \^ En résumé, cette question nous paraît jugée, contre l'opinion de M. Weber, auprès des médecins qui ont l'occasion de traiter un grand nombre de ces catarrhes: et non-seulement l'introduction de ces fortes sondes devient souvent une source directe d'irritation, mais encore après avoir, en apparence, forcé le rétrécissement, elle détermine, dans beaucoup de cas, la formation d'un obstacle invincible, c'est-àdire l'atrophie de la muqueuse sur une large étendue (2).

(1) On peut à volonté, comme l'indique la figure, munir l'extrémité de la partie faible de l'instrument d'un petit renflement olivaire.

(2) Nous avons vu avec une grande satisfaction que plusieurs de nos confrères,

Celte atrophie et la sécheresse qu'elle détermine dans le sac et le canal fortement rétréci simulent assez bien une guérison complète avec rétablissement de la perméabilité des voies, ce qui suffit parfois aux malades qui sécrètent peu de larmes : elles deviennent, au contraire, une source constante de tourments pour ceux chez lesquels la sécrétion lacrymale est ordinairement abondante (1).

Nous nous prononçons de même contre la dilatation qu'on pratique avec des sondes douées de la propriété de se gonfler par l'humidité ; M. Critchett (loc. cit., p. 212) a prôné l'usage de sondes fabriquées avec la tige desséchée d'une plante marine, la Laminaria digitata, substance recommandée pour la première fois comme moyen de dilatation par M. Sloan (d'Ayr.) Ces sondes, de la même dimension que celles de Bowman, s'introduisent avec une grande facilité, vu que, polies et privées de leurs substances salines, elles offrent beaucoup de résistance; mais leur propriété hygrométrique, surtout lorsqu'on les a introduites très-sèches^ est tellement prononcée, qu'au bout de peu de temps elles acquièrent un volume notable et fournissent un moule très-exact du canal et des rétrécissements qu'il peut présenter. Dix minutes après qu'on les a poussées dans le canal, il est déjà très-difficile de les retirer, si ce n'est en y mettant beaucoup de force, et cette manœuvre a, chez plusieurs de nos malades, causé un écoulement de sang tel, que nous sommes, à présent, suffisamment édifiés sur l'innocuité de ce moyen. Nous avons eu beau prendre le soin de faire varier la durée du séjour des sondes de laminaria, qu'on peut vernir en partie, en ne laissant à nu que le point exact qui doit correspondre au rétrécissement ; dans tous les cas, nous devons le dire, le résultat de ce mode de traitement a été une irritation assez violente du canal, du sac et quelquefois même de la conjonctive (2). Le calhétérisme au moyen des sondes de laminaria doit donc être exclusivement réservé aux cas dans lesquels on veut se renseigner sur le siège exact du rétrécissement qu'on se propose de forcer.

En résumé, nous donnons hautement aux sondes métalliques de Bowman la préférence sur tous les autres moyens de dilatation ; et cela d'autant plus volontiers que l'introduction de ces sondes devient bientôt, dans un grand nombre de cas, assez facile pour qu'on paisse l 'abandonne)' à des malades intelligents.

entre autres Arlt, Critchett, etc., n'ont pas accepté l'emploi des sondes plus volumineuses, et refusent même, le plus souvent, de se servir des derniers numéros de Bowman.

(1) Yoy. Archiv., loc. cit. , p.lOG.

(2) Quand M, Critchett, tout en reconnaissant les inconvénients de cet effet excessif, ajoute « que tout bon mécanicien doit savoir que s'il possède une force exubérante, il n'a qu'à la diriger et en régulariser l'emploi pour eu obtenir, à volonté,

;.A1ARRHE DU SAC LACRYMAL ET Dl CANAL NASAL. SS'J

B. La seconde indication capitale qui se présente dans le traitement du catarrhe est de combattre la sécrétion morbide de la muqueuse. Lorsqu'on est appelé à traiter beaucoup de ces affections, on arrive bientôt à reconnaître que, si la dilatation du sac a été poussée au point de Formel' une tumeur, le rétablissement de la perméabilité du canal par le sondage n'est pas, comme nous l'avons dit, toujours suivi d'une guérison du catarrhe. La sécrétion persiste et, avec elle, la disposition aux rechutes. Certains malades suppléent, il est vrai, à cette insuffisance du traitement, en ayant soin d'évacuer soigneusement et souvent le contenu morbide de leur sac lacrymal ; mais il n'en est pas toujours ainsi, et plusieurs chirurgiens, désespérés de cette persistance obstinée de la sécrétion catarrhale, recourent alors à l'oblitération du sac.

Une observation attendue nous a prouvé que la dilatation unie à l'emploi des astringents est, dans ces cas rebelles, d'un effet souverain.

De tout temps on s'est servi, contre les diverses phlegmasies du sac lacrymal et du canal nasal, des topiques astringents; mais leur mode d'application laissait beaucoup à désirer. Ainsi, on instillait le médicament dans !e sac conjonctival, après avoir, au préalable, vidé soigneusement le sac lacrymal, et l'on espérait du liquide absorbé par cette cavité une action trèssalutaire sur la muqueuse malade. Il était sans doute préférable d'injecter directement par les conduits la solution astringente dans le sac lacrymal, au moyen de la seringue d'Anel, ou de pousser le liquide par l'orifice inférieur du canal nasal au travers d'une sonde creuse de Gensoul: d'ailleurs, il est clair que l'existence ou la formation d'une fistule externe devait notablement simplifier l'introduction des topiques. Mais toutes ces méthodes ont un grave inconvénient, car aucune d'elles ne fournit un jet de liquide assez fort. Le topique se décompose donc au contact des produits de sécrétion avec lesquels il se mélange peu à peu dans les replis de la muqueuse gonflée, et souvent même l'injection ne réussit pas à nettoyer complètement le sac.

Le procédé que M. Weber indique est encore le meilleur de ceux qu'on a employés jusqu'à nos jours. Il consiste à introduire, au travers du conduit supérieur fendu, la canule conique et forte de la seringue d'Anel 'canule destinée à l'injection dans les fistules), à porter l'extrémité de l'instrument assez profondément dans le sac pour boucher le conduit infé-

d'excellents effets, nous ne nous pouvons, quant à nous, refuser de croire qu'il existe bien des forces inapplicables à une muqueuse tapissée d'un épithélium aussi délicat que celle des voies lacrymales. Malgré les recommandations d'un homme aussi haut placé que Critchett, malgré les chaleureux éloges prodigués à la laminaria par M. Weber {fLlmische Monatsblàtter, t. III, p. 99), nos pressentiments se sont vérifiés, car l'usage des sondes de laminaria est actuellement très-peu répandu en opbthalmologie. Weckeu. — 2e édit. i. — 57

Pig. 76.

rieur, ei à pousser l'injection avec une certaine énergie. Celte méthode a néanmoins l'inconvénient d'exposer l'opérateur à blesser la paroi postérieure du sac et à faire porter sur cette cavité, au détriment du canal nasal, la plus grande partie de l'effet du topique.

Nous avons pensé que la meilleure manière de remédier à tous ces dé-

fauis était de creuser les sondes de M. Bowmari et de les adapier exactement, une fois introduites, à la seringue, soit, comme l'indiquent les figures 75 et 76, au moyen d'un simple ajutage, soit mieux encore au moyen de quelques tours de vis. Il suffit des sondes creuses n° 3 et n° k de Bowman, et l'on peul les faire simultanément*servir et à la dilatation et aux injections. On fait passer, au travers de ces canules, qu'on peut à volonté pousser jusque dans le nez, un courant d'eau tiède qui nettoie le canal, après quoi l'on injecte une faible solution de sulfate de zinc ou de nitrate d'argent (1 à 2 gr. pour 300). En poussant le liquide astringent, on retire progressivement la sonde afin d'agir d'une manière uniforme sur tous les points de la muqueuse. Ces injections, trèsbien supportées des malades, nous ont servi à enrayer des catarrhes des voies lacrymales pour lesquels nous commencions à désespérer des moyens pacifiques.

Autant nous nous sommes élevé contre le cathétérisme forcé des voies lacrymales, autant nous sommes opposé à l'usage d'injections trop caustiques, telles que la teinture d'iode mêlée, à parties égales, d'eau distillée (M. Fa no) (2) : ces moyens sont destructifs et amènent facilement, comme cela ressort manifestement des observations publiées par les chirurgiens qui les préconisent, l'obstruction desvoies où l'on voulait combattre une inflammation superficielle et dont on cherchait à rétablir les fonctions normales.

(1) Cette seringue, munie d'un ajutage convenable, peut aussi servir aux injections sous-cutanées (voy. p. 739). Comme le dit M. Warlomont [lome supplémentaire de Muckenzie, p. 117) et comme nous le faisons actuellement, on peut raccourcir ces sondes et la seringue, ce qui les rend plus faciles à manier.

(2) Mémoire sur le catarrhe du sac lacrymal. Paris, 18G3.

Quant à l'emploi très- ingénieux des sondes imprégnées de topiques astringents, en particulier de nitrate d'argent (Rau, Dubois), nous nous contentons de dire que l'effet de cette méthode, très-difficile à mesurer, est souvent excessif.

C. La dilatation considérable du sac est une des complications les plus fâcheuses du catarrhe et une de celles qui apportent au traitement le plus d'entraves. Lorsqu'on a rétabli d'une manière assez satisfaisante la perméabilité du canal nasal, on se sert, pour combattre la dilatation du sac, de trois principaux moyens ; les injections, l'évacuation répétée du sac, enfin la compression prolongée de cette cavité au moyen du bandeau compressif.

Pour que l'introduction de la sonde creuse n° U, à laquelle on devra recourir un grand nombre de fois dans un temps limité, soit aussi facile que possible, il est nécessaire de pratiquer, sous la peau, la section partielle du ligament palpébral interne. Dans les cas où cette petite opération est requise, les troubles de l'élimination des larmes sont déjà tels, à cause de la dilatation du sac, qu'on n'a pas à craindre de les accroître par un débridement trop étendu.

La section sous-cutanée du ligament se pratique de la manière suivante : on fend le conduit supérieur jusque vers la caroncule, puis on fait glisser la pointe mousse du couteau de "Weber le long de la paroi postérieure du sac, en arrière du ligament et dans la direction du canal, tout à fait comme on s'y prend pour ouvrir le sac avec le couteau de Petit. Lorsque plus des deux tiers du petit couteau de Weber ont disparu en arrière du ligament, son tranchant étant tourné en avant, on tend vers la tempe la commissure externe et l'on fait basculer d'arrière en avant le manche de l'instrument. Le ligament se trouve ainsi sectionné dans une étendue variable ; ia sensation de craquement qui se transmet aux doigts de l'opérateur et l'écoulement d'une certaine quantité de sang prouvent d'une manière irrécusable que cette section a été bien faite (1). Quant aux injections, on doit, pendant quelques semaines, les employer chaque jour, en changeant de temps à autre la solution, et en élevant, au besoin, modérément la dose.

Le débridement large du ligament palpébral interne possède, outre l'avantage signalé plus haut, celui de permettre une évacuation très-com-

(1) Le débridement sous-cutané du ligament palpébral interne a été recommandé en premier lieu par M. Weber {Arehiv fur Ophthalmologie, t. VIII, A. i, p. 107). M. Jaescbe {Ibidem, t. X, A. II, p. 70;, pour donner un accès plus libre t.ux instruments dilatateurs, procède de la manière suivante : « On tend, dit cet auteur, le conduit inférieur autant qu'il paraît opportun avec le couteau de Weber (on ne choisit le conduit supérieur que lorsque des raisons particulières y engagent). Si le passage du conduit dans le sac est libre, on pénètre tout de suite avec le couteau dans ce dernier. Le

plète du sac. C'est au malade lui-même à y procéder aussi souvent que possible par une douce pression, dès que cette cavité tend à se remplir.

Le rapprochement des parois du sac au moyen d'une pression continue est très-efficace pour combattre la dilatation ; aussi conseillonsnous à ceux de nos malades qui lisent beaucoup d'appuyer alors la tête sur le bras accoudé et de comprimer le sac au moyen du pouce. On a construit, pour le même usage, différentes pelotes qu'un ressort d'acier fixe à la tête ; mais elles ont toutes l'inconvénient de se déplacer facilement, ou d'irriter le tégument par une pression immodérée. Le meilleur moyen d'atteindre le résultat auquel ces instruments ne peuvent arriver est, pour nous, l'emploi nocturne du bandeau compressif, chez les malades qu'on peut surveiller. Il faut alors combler soigneusement avec de la charpie ou plutôt avec de petites compresses graduées l'excavation comprise entre l'arcade sourcilière et le dos du nez, eu s'assurant que la rétention des produits morbides dans le sac conjonctival ne devient pas pour l'œil la source d'une irritation trop vive, ce qui forcerait à renoncer au bandeau. Cette compression, jointe aux injections, nous a jusqu'à présent,, même dans les cas de très -forte dilatation, dispensé d'avoir recours à une excision partielle du sac, comme le veulent de Ammon etBowman, ou à réversion temporaire du conduit lacrymal inférieur au moyen de la suture de Gaillard (Weber), procédés qui ne sont certainement pas sans désagréments sensibles pour les malades.

La faradisation réitérée du muscle orbiculaire est un moyen qui peut être avantageusement employé pour activer le retour du sac à ses anciennes dimensions.

On comprend sans peine que, tout en usant des nombreuses méthodes dont nous venons de discuter l'opportunité, on doive observer des faits où des obstacles provenant, soit d'un rétrécissement du canal nasal, soit d'une dilatation exagérée du sac, opposent à ces moyens thérapeutiques une barrjère infranchissable. C'est grâce seulement à une expérience profonde qu'il appartient de reconnaître assez tôt ces cas tout à fait exceptionnels pour épargner au malade les ennuis d'un traitement interminable, et pour recourir sans tarder à la destruction de la muqueuse par les procédés exposés dans l'article suivant ou à l'extirpation de la glande lacrymale.

petit couteau doit à cet effet exécuter le mouvement de bascule connu, mais être dirigé de telle façon, que mis en position verticale, son tranchant regarde directement en dehors. En retirant le couteau, on abaisse son manche un peu en dehors et l'on fend le sac lacrymal dans cette direction en bas dans une étendue de à à 5 millimètres conjointement avec ie tissu cellulaire adjacent, et avec quelques fibres musculaires ténues. Si l'entrée du conduit inférieur n'est pas libre dans le sac, il faut commencer par le rendre perméable, une fois le conduit fendu. »

Nous croyons être agréable à nos lecteurs en terminant ce chapitre par là description du mode de traitement en faveur auprès de deux praticiens des plus compétents en pareille matière. C'est en comparant les différentes opinions qu'on peut, dans les cas difficiles, se former un jugement définitif sur la conduite à suivre.

Le 4 décembre 18(i7, mon affectionné maître Arlt m'écrit : « Je cherche d'abord à tenir compte, autant que possible, des données étiologiques et de combattre, par exemple, l'inflammation de la muqueuse des fosses nasales, du pharynx, d'enlever les polypes du nez, etc.

» Je ne procède à l'oblitération du sac lacrymal que dans les cas où je me suis convaincu qu'il y existe une imperméabilité due à la soudure organique des deux muqueuses, ou dans les cas où il existe une hydropsie avec atonie du sac lacrymal, jointe à une distension telle qu'elle rend la propulsion des larmes, au moyen du muscle orbiculaire, complètement impossible.

» Là où le passage des larmes du sac dans le nez n'est entravé que parle gonflement de la muqueuse ou par des rétrécissements du canal nasal, ou au moins dans les cas où je me crois autorisé à admettre un pareil état, je m'efforce de rétablir la perméabilité par la méthode de Rowman, et je dois dire que, dans la majorité des cas, je suis très-satisfait des résultats obtenus. Les procédés de Petit, Richter, Scarpa, etc., ne soutiennent pas la comparaison. Je n'ai pas employé la méthode de Weber, Jœsche, etc., pour des raisons qu'on comprendra plus loin.

» 11 y a environ huit ans, j'ai commencé à me servir du procédé de Bowman, n'ayant pas la prétention que cette méthode rendrait à la muqueuse sa souplesse naturelle (en la repassant, en quelque sorte, au moyen des sondes « Ausbùgeln »), mais en la croyant apte à offrir les avantages de l'ancien procédé très-ralionnel d'Anel, tout en privant ce dernier d'une grande partie de ses dangers. Lorsque le cours des larmes est entravé parsuite du gonflement de la muqueuse ou par des rétrécissements, il s'agit bien moins d'agir en comprimant et en dilatant, que de rétablir une continuité dans la colonne de liquide placée entre le sac lacrymal et l'embouchure nasale du canal. De cette manière, je pense que même les fines sondes d'Anel, suivies d'injection, peuvent être actives. Mais dans des mains peu exercées ou en présence de certains changements pathologiques, la muqueuse des conduits et du sac a dû souvent être mal menée.

» En fendant le conduit inférieur jusqu'à moitié seulement (jusqu'à la caroncule), le danger de s'engager dans la paroi médiane du sac est bien moins grand, lorsqu'on renverse la sonde pour la mettre dans la position verticale, qu'en pénétrant dans un conduit intact, même le supérieur. Si pourtant je choisis toujours pour le sondage, sauf les cas où il est oblitéré, le conduit inférieur, c'est que, pendant l'introduction de la sonde jusqu'à la coupole du sac, ce conduit se prête bien mieux que son congénère à une tension convenable. Ceci me paraît très-important, car en introduisant la sonde il faut en quelque sorte tirer le conduit sur elle, comme cela a lieu pour le pénis dans le cathétérisme uréthral. En n'agissant pas ainsi, on s'expose à plisser le conduit et à faire fausse route. Si le conduit étant insuffisamment tendu, la sonde dans un mouvement de va-etvient déplace encore sensiblement le conduit, et si l'on n'a pas éprouvé la sensation de résistance de la paroi osseuse du sac, ou plus encore si, au moment du renversement et de la descente de la sonde, le voisinage du ligament palpébral s'enfonce, on peut être sûr que le bout de la sonde n'est pas encore arrivé dans le sac, et qu'en forçant on perfore le pli formé près de l'embouchure de? conduits,

» En descendant la sonde, je ne regarde pas, comme le veut Weber, la position des dents incisives, et même je crois que ce serait déjà un reproche à faire à mon procédé, si pendant l'introduction de la sonde on voyait le malade accuser sa douleur par une grimace qui déplacerait sensiblement l'aile du nez. D'un autre côté, je me reproche d'avoir commis une faute si le nez saigne, quand le sondage est terminé, soit que la muqueuse ait été blessée au moment d'introduire ou de retirer la sonde. Il peut alors être arrivé qu'une sonde d'un trop fort calibre ait fait éclater le conduit, ou l'ait perforé près de son embouchure (l'oblitération en est facilement la conséquence) ; ou bien que la muqueuse du canal nasal ait été détachée ou perforée. On peut facilement pénétrer par une fausse route dans le canal nasal, vu que la muqueuse du sac et du canal ne sont que 'aiblement attachées aux os.

» On ne saurait ici être assez prudent. Ne pouvant descendre dans le canal sans employer de la force, on ne doit pas conclure qu'il est oblitéré. Il arrive parfois que j'aie besoin de cinq à six séances chez un malade, c'est-à-dire de huit ou dix jours avant de pouvoir pénétrer dans le canal nasal. Parfois, on passe avec le numéro 3 ou 4 là où Ton n'a pu faire passer le 1 ou le 2. Du reste, j'emploie rarement le numéro i, parce qu'il s'accroche trop facilement.

» Comme la ligne droite qui réunit la coupole du sac avec l'embouchure du canal passe dans la plupart des cas, lorsqu'on la prolonge en haut, à travers le frontal, je donne aux sondes une courbe plus ou moins arquée et me tiens, pour ne pas avoir besoin d'exagérer cette courbure, tout près du bord orbitaire supérieur. Dans les cas où le malade fronce le sourcil, je l'attire en haut et j'engage le malade à regarder en haut au moment de la descente de la sonde. Ici les mouvements de clignement peuvent aisément éloigner la sonde de la paroi interne du sac qui doit lui servir de conducteur. La concavité de la sonde, c'est-à-dire la plaque qui porte les chiffres, regarde en avant pendant l'introduction de la sonde, et lorsqu'elle est placée elle se dévie plus ou moins en dehors, suivant que l'inclinaison latérale du canal est plus ou moins accusée. » Il y a quelques années, je passais en quelques semaines du numéro 2 au 5 et même au 6; mais ayant observé des malades que j'avais traités ou vu traiter par d'autres, atteints d'oblitération et repris de larmoiement, je ne vais plus que jusqu'au numéro 4 et rarement jusqu'au 5. Je crois que le 5 et le 6 sont trop forts pour le plus grand nombre des conduits, et dépareilles sondes enlèvent facilement l'épithélium et peuvent faire éclater la partie non sectionnée du canalicule, soit en introduisant, soit en retirant la sonde. Un tel danger n'existe pas si, dans ce moment, la dilatation n'est pas exagérée; ainsi, par exemple, en retirant le 4, j'éprouve, à la sortie, une certaine résistance, j'emploie un numéro moins fort dans la séance suivante.

» Parfois l'obstruction 'lu conduit n'est qu'apparente, on ne peut même passer le numéro i ; mais si l'on se sert alors prudemment d'une sonde conique, en la faisant tourner sur elle-même, et en s'en tenant très-exactement aux données anatomiques, on réussit à faire passer ensuite jusqu'au numéro 4, et l'on obtient la guérison.

» Je ne me suis servi ni d'injection, ni de cautérisrition, ni d'incision des strictures ; par contre, je m'appesantis plus sur le traitement général et sur l'hygiène.

» Un très-grand avantage, du procédé de Bowman, c'est que les malades venant au début de leur affection consistant en une simple blennorrhée avec larmoiement, peuvent être rapidement guéris, et les fistules non calleuses se ferment promptement. Un autre avantage important, c'est que si l'affection de la muqueuse récidive, il suffit de te-

prendre le sondage pendant quelque temps. Du reste, certains malados apprennent très- vite à se sonder eux-mêmes. »

Mon estimé confrère et ami Critchett m'écrit le 2 décembre 1867 : «En réponse à voire lettre relativement au traitement des maladies des voies lacrymales parla méthode de Bowman, je liens à vous dire que je n'y ai apporté aucune modification importante, depuis la publication de mes leçons sur ce sujet. Je pense qu'il est très-important d'éviter, autant que possible, de déchirer, de broyer ou de couper la muqueuse qui double le canal ; je n'aime pas me servir d'une forte sonde lorsqu'une, sonde de moyen calibre passe facilement, mais quand il faut se frayer un chemin, je me sers d'une, des plus grosses, que je maintiens en place pendant un certain temps, en réitérant son introduction de temps à autre jusqu'à ce que la tendance au rétrécissement ait cessé ou qu'il faille la considérer comme incurable. Dans de pareils cas, j'ai quelquefois laissé une sonde à demeure pendant quelques semaines, et j'ai fini de celle façon par vaincre l'obstacle. J'emploie maintenant plus rarement qu'autrefois les soudes de laminaria, car on tombe trop facilement dans la routine; mais je trouve encore des cas rebelles à d'autres moyens, où je m'en sers avec succès. »

ARTICLE XIV

PHLEGMON DU SAC LACRYMAL . — TUMEUR LACRYMALE ENFLAMMÉE . DACRÏOCYSTTTE PHLEGMONEUSE .

Symptômes anatomiques. — Nous venons de dire que le catarrhe des voies lacrymales a sou siège dans la muqueuse, et que, lorsqu'il n'est pas compliqué, il ne fournit que des éléments de mucus. Le phlegmon du sac lacrymal, au contraire, tout en prenant, dans la plupart des cas, son point de départ dans un catarrhe primitivement simple, a pour caractères essentiels d'intéresser à la fois la muqueuse et les tissus ambiants et de se terminer par suppuration.

C'est ainsi que, dans le cours d'un catarrhe des voies lacrymales, on voit, d'une manière plus ou moins soudaine, le tégument voisin du grand angle de l'œil rougir et se prendre d'une tuméfaction qui se localise, au début, à la région du sac lacrymal. Bientôt il se manifeste dans ces parties un gonflement œdémateux qui s'irradie aux paupières, ainsi que la rougeur érysipélateuse ci-dessus mentionnée. Le plus souvent, la conjonctive bulbaire participe à la phlegmasie, que dénotent un léger chémosis et une faible sécrétion conjonclivale. A cette époque, la maladie porte tous les caractères d'un abcès diffus, et la tension souvent extrême de la peau dissimule la fluctuation.

Il est alors difficile de savoir si le phlegmon part du sac lacrymal, ou si ce dernier lui est étranger (anchilops) ; en effet, il n'est possible ni de déterminer, par la palpation, les limites du sac lacrymal, ni de donner issue, par la pression, à mie partie de son contenu. Néanmoins le diagnostic

n'est pas si difficile qu'on pourrait le croire ; car un peu d'attention permet de distinguer sans peine d'avec le phlegmon du sac un furoncle du grand angle, et l'anchilops est extrêmement rare (Arlt). D'un autre côté, les renseignements fournis par le malade suffisent ordinairement à dissiper tous les doutes, en apprenant au médecin si la maladie a été précédée, ou non, desimpie larmoiement et de catarrhe du sac.

Quelques jours suffisent, le plus souvent, pour que la peau se soulève à une distance variable au-dessous du ligament palpébral interne, et forme une saillie acuminée qui donne bientôt issue à une quantité assez abondante de pus ou de muco-pus. Généralement, au début, les larmes ne passent pas par l'ouverture fistulaire qui s'est ainsi formée, et cela, d'une part, à cause du gonflement inflammatoire des parties, d'autre part, à cause de l'inaction des fibres musculaires qui rampent à la face antérieure du sac et qui participent à l'inflammation.

Telle est ordinairement la marche de la maladie ; mais elle est sujette à deux modifications principales. En premier lieu, il arrive que le pus fourni, en majeure partie, par le tissu cellulaire sous-muqueux et sous-cutané, fuse au delà de la paroi du sac et se fraye un chemin vers un point assez éloigné du foyer morbide. Il en résulte que, l'ouverture de l'abcès tardant à se produire, il se forme un trajet fistuleux et sinueux. D'un autre côté, il peut se faire que le pus, en perforant la muqueuse, longe la paroi osseuse du canal et s'ouvre une nouvelle voie vers les fosses nasales. Cette terminaison peut être méconnue et faire croire à la résolution du phlegmon. Du reste, il faut le dire, ce mode d'évacuation n'est pas commun, quoiqu'on l'observe moins rarement encore que l'ouverture de l'abcès dans le nez par l'os unguis en partie nécrosé, ou dans le sac conjonclival par un trajet fistuleux qui court dans les parties molles des paupières.

Lorsqu'une fois le contenu du sac lacrymal et du canal nasal s'est évacué, les douleurs et les symptômes inflammatoires s'apaisent rapidement ; l'orifice externe du foyer purulent se ferme ou se transforme en une ouverture fistuleuse, consécutivement à un écoulement prolongé des produits morbides et des larmes. Dans un assez grand nombre de cas, lorsque la fistule n'est déjà plus de date récente, la sécrétion morbide de la muqueuse s'améliore d'une manière sensible, et l'orifice tend manifestement vers l'oblitération : si elle survient, elle expose le malade à une rechute, puisque, le plus souvent, les produits de sécrétion ont cessé de pouvoir s'éliminer par le canal nasal rétréci.

Les conséquences nécessaires d'une dacryocystite phlegmoneuse qui a établi une communication directe du sac avec l'air extérieur, en perforant la peau, sont une destruction variable de la muqueuse et la formation de tissu cicatriciel. La destruction de la muqueuse n'est pas nécessairement limitée au voisinage de l'ouverture fistuleuse; elle peut, au contraire, occu-

per une étendue d'autant plus considérable que les symptômes inflammatoires ont été plus intenses et que la distension du sac par les produits muco-purulents a été plus rapide et plus forte.

La vérité de ce fait est incontestable pour tous ceux qui ont vu, sous l'influence d'une poussée inflammatoire unique, le sac s'oblitérer et le malade guérir. Abstraction faite de ces cas exceptionnels, on comprend sans peine que la formation de tissu modulaire devienne, dans la maladie qui nous occupe, la cause d'une prédisposition marquée aux rechutes, puisque, par les rétrécissements auxquels donne lieu la rétraction de ce tissu, elle entretient le catarrhe; mais on voit, sous l'influence de dacryocystites répétées, les parois du sac se souder en des points diamétralement opposés, dételle manière que la dilatation qui succède à la rétention de produits inflammatoires nouveaux détermine dans cette cavité la formation de trabécules et de diverticules qui entravent singulièrement le traitement et retardent la terminaison du mal.

Les malades éprouvent ordinairement des douleurs intenses au niveau du grand angle de l'œil. Il s'y ajoute parfois une fièvre vive et un abattement assez prononcé, si le sac s'est distendu très-brusquement et si le phlegmon prend ainsi beaucoup d'étendue ; mais tous ces symptômes cèdent bientôt après l'ouverture spontanée ou artificielle du sac.

Nous ne croyons pas nécessaire d'insister davantage sur la marche de la maladie et nous nous contenterons de répéter une fois de plus qu'elle peut présenter bien de variations. Dans nombre de cas, l'ouverture qu'on a pratiquée à l'abcès, ou qui s'est faite spontanément, se ferme après la résolution des phénomènes inflammatoires ; mais les malades n'étant pas guéris de leur catarrhe, et ce premier phlegmon du sac fournissant à cette maladie des éléments puissants d'entretien, ils se trouvent constamment sous le coup d'une rechute. En effet, il est des personnes qui sont, à tout instant, affligées d'un phlegmon du sac.

Si la carie ou la nécrose des os est signalée, dans presque tous les traités, comme une des conséquences des phlegmons du sac lacrymal, c'est qu'on a bien souvent pris pour effet du mal ce qui en est une cause puissante. De même, l'érysipèle des paupières et de la face, qu'on accuse à tort de pouvoir donner lieu aux maladies du sac lacrymal, n'en est alors que la conséquence.

Ces divers modes de terminaison rendent facilement compte des varia lions qui s'observent dans la durée de la maladie, et cela d'autant mieux que chaque poussée inflammatoire est très-propre à changer, par des complications nouvelles, la marche primitive du mal.

Étiologie. — Il est bien rare que le phlegmon des voies lacrymales succède à une contusion, à une lésion de ces parties, ou à la pénétration d'un corps étranger dans leur canal. Ordinairement, les malades eux-mrmes di-

senl avoir été tourmentés, quelque temps avant la production de la tumeur, par un larmoiement plus ou moins abondant et par les autres symptômes du catarrhe. Mais comment s'expliquer alors la soudaineté de l'apparition au phlegmon? Lorsqu'il se déclare, dans un sac lacrymal atteint de catarrhe, une des poussées inflammatoires légères qui sont si fréquentes dans le cours de cette affection, le canal nasal, dont la muqueuse est engouée, se bouche rapidement, et la distension brusque du sac par les produits morbides, ainsi que les tiraillements du tissu sous-muqueux, suffisent parfois pour déterminer le phlegmon de ces parties. Il se peut aussi que la muqueuse, brusquement distendue, cède en un point, que les produits contenus dans le sac passent, au travers de cette érosion, dans les mailles du tissu cellulaire ambiant ; et c'est probablement dans ces circonstances qu'on voit survenir ces tumeurs considérables qui atteignent, dans certains cas, le volume d'un œuf de pigeon. Ce mode d'évolution doit sans doute être invoqué pour l'interprétation des faits dans lesquels il existe dans la muqueuse affectée de catarrhe des ulcérations plus ou moins étendues ;car une pareille altération est très-propre à diminuer la résistance que la muqueuse pourrait opposer à la distension.

Certains malades racontent que la matière chassée de leur sac offrit, pendant quelque temps, une coloration brunâtre, due probablement à de légères hémorrhagies, et que durant les jours qui précédèrent l'invasion du phlegmon, l'évacuation des produits du catarrhe par le nez ou les conduits lacrymaux leur devint très-difficile, sinon tout à fait impossible. A peine est-il nécessaire d'ajouter qu'en dehors de ces causes de phlegmon, il en existe une autre, bien rare il est vrai, l'obstruction plus ou moins complète du canal nasal, déterminée, soit par une carie ou une nécrose des os, soit par la compression qu'exerce la présence d'une tumeur quelconque située dans le voisinage.

Les sujets évidemment scrofuleux ou atteints de syphilis constitutionnelle sont, on le comprend aisément, exposés à la maladie que nous étudions.

Le traitement du phlegmon du sac lacrymal est entièrement lié à la cause qui lui a donné naissance. Afin d'éviter des répétitions oiseuses, nous renvoyons à l'article suivant, pour ce qui regarde les cas compliqués de fistule. Nous nous contenterons d'exposer ici les moyens par lesquels on doit procéder à l'ouverture du phlegmon, pour empêcher le pus de fuser et apaiser la douleur du malade, puis nous ferons connaître les méthodes principalement usitées pour détruire le sac, lorsque, dans des cas exceptionnels, il est bien avéré qu'on ne doit plus espérer ie retour de la perméabilité des voies lacrymales et le rétablissement de leurs fonctions.

Nous avons le premier soutenu que même dans les cas où le phlegmon menace déjà de percer, il ne faut porter aucun instrument tranchant sur la partie externe du sac lacrymal, l'our éviter autant que possible toute

plaie à la figure, et pour arriver à une résolution bien plus rapide de l'inflammation phlegmoneuse, nous procédons au débridement du ligament palpébral interne tel qu'il a été décrit (page 891), tout en ayant soin d'ouvrir un peu plus largement le conduit lacrymal supérieur. Il est vrai que, lorsque la tumeur enflammée a pris des dimensions très-considérables, la recherche et la section du conduit lacrymal supérieur peuvent devenir assez laborieuses. Mais cet inconvénient est largement compensé par la détente rapide amenée par ce débridement sons-cutané.

Si l'on veut procéder suivant l'ancienne méthode, ou si, dans un cas exceptionnel, on est décidé à en venir à la destruction du sac, on procède de la façon suivante. Après avoir tendu le ligament palpébral interne, en attirant faiblement la commissure externe en dehors et en haut, on porte le bistouri droit de Petit au-dessous de ce ligament. Il est indispensable, pour introduire le couteau dans la direction du canal, c'est-à-dire en se conformant à la double obliquité qu'il présente de dedans en dehors et d'avant en arrière, de prendre sur la face quelques points de repère, dont il est facile de contrôler l'exactitude et l'utilité lorsqu'on s'exerce, sur le cadavre, à cette manœuvre chirurgicale. Ces points de repère sont, suivant M.* Arlt, le milieu du ligament palpébral interne tendu , ia pointe du nez et l'angle de la commissure externe. On obtient, en réunissant ces points, un triangle à peu près isocèle, et la ligne fictive qui en est la médiane représente la direction qu'il faut donner au tranchant du couteau. Celui-ci doit être enfoncé perpendiculairement au tégument, au-dessous du ligament palpébral interne, et lorsque la pointe y a pénétré à k millimètres de profondeur, on redresse tranquillement le manche de l'instrument jusqu'à la rencontre de l'arcade soùrcilière, vers l'extrémité supérieure de la ligne indiquée par nous pour le sondage et qui passe par l'interstice de la deuxième incisive et de la canine correspondante et le milieu du ligament palpébral interne. Abaissant alors la pointe du couteau de h ou 6 millimètres, on le pousse très-exactement dans le canal où il se maintient, au besoin, de lui-môme.

En pénétrant dans le sac, le couteau doit, autant que possible, être éloigné de sa paroi postérieure; on arrive facilement à préserver cette paroi en modérant l'effort de la ponction, puis en retirant un peu vers soi la pointe de l'instrument, pendant le mouvement de bascule qu'on imprime au manche, dans le but d'élargir la plaie extérieure. Si l'on se propose uniquement d'évacuer le contenu du sac et de procéder ultérieurement au sondage du canal nasal, on doit se contenter d'une ouverture de 6 millimètres; la plaie doit avoir, au contraire, une longueur au moins double (de 15 à 18 millimètres), dans les cas où l'on veut faire suivre l'ouverture du sac de l'oblitération de cette cavité. Alors, on retire le couteau, puis on en retourne le tranchant et l'on achève l'opération en sectionnant, de bas en haut, le ligament palpébral interne.

Dès que le sac a été vidé de son contenu au moyen de pressions douces et lavé à grande eau, on tient écartées les lèvres de la plaie en y introduisant une mèche que l'on fixe avec du taffetas d'Angleterre. Il est nécessaire de renouveler ce pansement tous les jours, avec la précaution de ne pas trop enfoncer la charpie, qui mise en contact avec la paroi postérieure du sac pourrait y entretenir de l'irritation (1). Quant aux injections, il est très-prudent de n'en faire dans le sac que quelques jours après qu'on l'a ouvert : plus tôt, on s'exposerait à pousser le liquide dans le tissu cellulaire sous-cutané età augmenter les accidents inflammatoires.

Quand on s'est convaincu que les obstacles qui s'opposent au rétablissement des fonctions des voies lacrymales sont, par la nature même des lésions anatomiques, tout à fait insurmontables, ou qu'ils ne peuvent être vaincus dans les délais que les malades accordent à leur médecin, on est autorisé à pratiquer l'oblitération du sac. Toutefois, avant de prendre cette résolution, il faut se renseigner exactement sur la quantité de larmes que le malade sécrète : de cette manière on pourra prévoir l'intensité du larmoiement qui succède presque constamment à l'oblitération et en prévenir le malade.

Ce pronostic est ordinairement assez facile chez les personnes atteintes d'une fistule par laquelle les larmes et les produits morbides s'écoulent avec régularité, et chez lesquelles la sécrétion lacrymale n'est activée par aucune irritation : il n'en est plus de même chez celles où l'application défectueuse des paupières permet une stagnation des larmes près du lac lacrymal, et où une partie des produits de sécrétion du sac passe dans le cul-de-sac conjonctival. Ici, en effet, même en s'appuyant sur l'examen de l'œil sain, on n'a aucun moyen d'apprécier avec exactitude le rôle que joue dans la production de l'épiphora l'irritation que la conjonctive reçoit du contact de ces sécrétions, et quel sera l'effet de la rétraction du sac et de la réapplication consécutive des paupières contre le globe de l'œil.

On peut dire, d'une manière générale, qu'il est permis d'oblitérer le sac huit ou quinze jours après l'avoir ouvert; car à cette époque, la suppuration et la sécrétion morbide ont déjà notablement diminué et ne gênent plus l'opérateur, comme lorsque celui-ci procède à l'oblitération, le jour même ou le lendemain de l'incision de la tumeur enflammée (Desmarres).

Il faut, pour tenter l'oblitération du sac lacrymal, avoir très-présents à la mémoire deux principes que nous enseigne l'étude clinique des maladies qui nous occupent et dont voici l'énoncé.

1° L'oblitération du sac lacrymal et du canal nasal se fait spontanément

(1) Ces pansements, toujours désagréables pour le malade, sont évités, lorsqu'on suit notre conseil d'évacuer le contenu du sac du côté de la conjonctive, en débridant le ligament palpébral interne.

lorsque ces voies ne sont plus traversées par les liquides qui y affluaient, ce qui arrive après la déviation ou l'oblitération des points ou des conduits lacrymaux.

2° Cette obstruction est encore la conséquence de toute inflammation suppurative qui a transformé la muqueuse en tissu cicatriciel, dans une certaine étendue: bien moins souvent, elle reconnaît pour cause une ophthalmie granulaire très-intense qui, de proche en proche, a gagné les voies lacrymales.

Ces considérations ont cette conséquence obligée, que, pour obtenir avec certitude l'oblitération artificielle du sac lacrymal et du canal nasal, il faut y empêcher d'une manière absolue l'afflux des larmes et des produits de la sécrétion conjonctivale, puis déterminer dans la muqueuse une inflammation suppurative étendue, quoique bornée, autant que possible, à cette membrane, et assez limitée pour ne pas déterminer des complications fâcheuses (nécrose des os, cicatrices vicieuses, etc.).

En se plaçant à ce point de vue pour comparer entre elles les différentes méthodes d'oblitération connues, on cesse d'être tourmenté par rembarras du choix. En effet, ceux des caustiques employés en chirurgie qui ont le privilège de limiter leur action au point sur lequel ils sont appliqués sont bien peu nombreux. Au premier rang se place sans contredit la chaleur, autrement dit le fer chauffé à blanc et le fil de platine des appareils de galvano-caustique.

On procède comme il suit à l'oblitération du sac par le premier de ces agents. Les lèvres de la plaie extérieure donnant entrée dans le sac par une ouverture de 10 à 18 millimètres sont éloignées au moyen d'écarteurs de fil d'argent ou de petits râteaux d'acier à pointes mousses : cela fait, on introduit par l'un des points lacrymaux, le plus souvent par l'inférieur, un stylet d'Anel, pour se renseigner exactement sur l'emplacement de l'embouchure des conduits dans le sac, et lorsqu'on se propose de cautériser, en même temps que le sac, l'un des conduits lacrymaux ou l'orifice commun de ces canalicules, on laisse en place ce stylet auquel on imprime une légère courbure afin qu'il ne blesse pas l'œil correspondant. Cet organe est ensuite protégé par une compresse imbibée d'eau fraîche et l'on porte rapidement au foud du sac, sur l'embouchure des conduits, un petit fer rougi à blanc dont la forme est celle d'un stylet coudé, qui porte, à une distance de 3 à k centimètres environ de son extrémité libre, un renflement sphérique destiné à conserver la chaleur. Après avoir laissé un moment le cautère en contact avec l'embouchure des conduits, occupée, dans le cas ci-dessus mentionné, par l'extrémité de la sonde d'Anel, on se hâte de relever le petit fer vers la coupole du sac, puis de l'abaisser vers l'entrée du canal nasal.

Pendant ces manœuvres qui exigent une certaine dextérité, il faut pren-

dre soin de ne pas toucher aux lèvres de la plaie et de ne pas trop prolonger l'apposition du cautère à la paroi postérieure du sac, où elle pourrait déterminer une lésion du périoste ou des os.

Pour nous, le point le plus important de cette opération est l'oblitération de l'embouchure des conduits, et des praticiens d'une grande expérience qui partagent notre opinion à cet égard, M. Pagenstecher (1) entre autres, prennent, pour y parvenir, la précaution de fendre ces canalicules jusqu'à leur orifice interne et de mettre ainsi leur muqueuse à découvert jusque dans le sac largement débridé, pour la cautériser directement dans toute son étendue. Nous croyons que cette pratique a le grand défaut d'exposer le malade à une déviation du grand angle, lorsqu'elle n'est pas exécutée avec une extrême habileté, et qu'elle peut être remplacée avec avantage par l'introduction dans les conduits d'une ou de deux sondes d'Anel qui, au contact du fer rouge, s'échauffent assez pour cautériser la muqueuse.

Cette méthode d'oblitération est certainement une des plus sûres que nous possédions; néanmoins il faut reconnaître qu'il s'y attache quelques inconvénients. Au premier chef, nous devons parler de la crainte qu'éprouvent tous les malades auxquels on propose d'appliquer le fer rouge aussi près de l'œil, tout prévenus qu'ils sont que les douleurs sont presque nulles. De plus, le contact du fer rouge, lorsqu'il se prolonge un peu au delà du temps nécessaire, donne constamment naissance à une cicatrice enfoncée qui imprime au grand angle de l'œil une déviation disgracieuse. Tel est au moins le résultat que nous avons pu, maintes fois, constater chez des personnes traitées par des confrères au moyen du cautère actuel. Si l'on tombe dans l'excès opposé, en retirant trop rapidement le fer rouge» et si l'on a eu la mauvaise chance de ne pas l'appliquer sur l'embouchure des conduits, on laisse son malade exposé à des rechutes et l'on peut rester assez loin du résultat qu'on recherchait pour obtenir, au bout d'un temps plus ou moins long, comme l'a fait M. Weber (2), le rétablissement de la perméabilité des voies lacrymales par le moyen des sondes.

Un des plus sérieux inconvénients de la méthode est l'inflammation du tissu cellulo-graisseux de l'orbite et le phlegmon de l'œil auxquels elle peut donner lieu, quand, par la faute d'un malade peu tranquille, la cautérisation a porté trop profondément, quoique, il est bon de le dire, ce vice soit commun à d'autres procédés de destruction du sac lacrymal. Le beurre d'antimoine, si chaleureusement recommandé (Magne), a, dans quelques cas, été d'une application tout aussi malheureuse et suivie d'une cécité complète.

L'emploi de la galva no-caustique est, sans contredit, préférable sous bien

(1) KUnische Beobachtungen, 1862, H. II, p. 39.

(2) Archiv, loc. cit., p. 97.

PHLEGMON l>l SAC LACRYMAL

Fig. 75.

Fig. 70.

des rapports, à celui du fer rouge; eu effet, le rhéophore peut être introduit à froid dans la plaie, et les apprêts de l'opération n'ont en eux-mêmes rien d'effrayant pour le malade. Pourquoi donc la galvano-caustique, maigre sa supériorité incontestable, n'est-elle pas encore en faveur auprès de la plupart des chirurgiens ? Nous croyons devoir l'attribuer à la difficulté que l'on éprouve encore aujourd'hui à se procurer des appareils sans défauts, c'est-à dire qui fournissent un courant d'une grande intensité, facile à interrompre brusquement et passant dans un circuit assez souple pour qu'il soit aisé de le mouvoir en tous sens et sans effort. Malheureusement, en dépit des perfectionnements qu'on a, de nos jours, apportés à l'électrodynamie, le chirurgien qui n'habite pas les grands centres se trouve souvent encore à la merci des moindres circonstances sous l'influence desquelles les appareils de galvano-caustique cessent inopinément de fonctionner. Quoi qu'il en soit, tous ceux qui ont mis à l'expérience les divers procédés usités pour la cautérisation du sac mettront certainement au premier rang celui dont nous allons donner la description (1).

Comme le fer rouge, la galvano-caustique a essentiellement pour objet l'oblitération des conduits lacrymaux, soit du côté du sac, soit du côté du bord libre des paupières. Dans !e premier cas, après avoir ouvert largemeut le sac, on maintient

cette ouverture béante et l'on recherche l'embouchure interne des conduits au moyen d'un stylet d'Anel introduit par l'un des points lacrymaux.

(l'est sur l'orifice ainsi découvert qu'il faut porter

le cautère chauffé à blanc, construit de la façon

suivante. Les deux rhéophores communiquent

(fig. 75, A) par un fil de platine recourbé sur luimême, enveloppé, au voisinage de son extrémité,

d'un manchon de bois que ses deux branches débordent parallèlement dans une longueur de 1 ou

2 centimètres, pour former, eu s'enroulaut sur

elle-mêmes, à leur point d'union une petite houle

qu'on porte dans le sac. Au moyen d'un ressort

métallique (fig. 75, B) établi au milieu du manche

et muni d'un bouton mobile, on interrompt et l'on

rétablit à volonté le courant.

Si l'on veut ne chauffer le cautère qu'après l'avoir

introduit dans le sac, il faut évidemment prendre

la précaution de le tenir éloigné des lè\res de la

plaie pour qu'il agisse exclusivement sur l'embouchure des conduits. Après (1) Voyez à ce sujet la thèse de M. Vélelay, Quelques considératû >rigine

et le traitement de la tumeur lacrymale. Thèses de Paris, 1863.

avoir pendant un inslant tenu le cautère sur cet orifice, on le promène légèrement sur le reste de la muqueuse et on le retire après avoir interrompu le courant. Dans les cas même où l'on n'est pas arrivé, de cette manière, à détruire la muqueuse du sac en totalité, on n'a pas de rechutes à craindre, à la seule condition d'avoir escharifié l'embouchure des conduits.

Cette cautérisation n'excite presque aucune douleur et n'a jamais donné lieu, quand nous l'avons employée, à une réaction excessive. Si l'on se croyait menacé d'un accident de cette nature, il serait toujours facile de le prévenir en appliquant sur les parties, pendant un jour ou deux, des compresses imbibées d'eau glacée.

On peut encore procéder à l'occlusion des conduits en oblitérant leur orifice palpébral. A cet effet, les deux rhéophores se réunissent (fig. 76, A') à angle très-aigu de manière à former une sorte de stylet qu'on introduit dans les conduits lacrymaux préalablement dilatés (1). Cela fait, on ouvre le courant et l'on cautérise les canalicules jusqu'à 2 ou 3 centimètres de leur orifice externe : on peut même, pour fendre les conduits dans la même étendue, se servir du cautère introduit à froid que l'on redresse, après avoir rétabli le courant. Après la destruction de l'orifice des conduits, on agit sur la muqueuse du sac au moyen du cautère à boule (2).

On accélère la suppuration en se servant, deux ou trois jours après, de cataplasmes appliqués seulement sur l'ouverture du sac et non sur l'œil, et on ne laisse la plaie se fermer que lorsque le sac s'est rempli complètement de bourgeons charnus.

Lorsqu'on veut se servir pour la destruction du sac de caustiques solides

(1) Dans la figure 76, l'écartement des fils est un peu exagéré.

(2) M. Tavignot, qui s'est beaucoup occupé du traitement des maladies lacrymales par la galvano-caustique, et qui a le mérite d'avoir l'un des premiers insisté sur la nécessité d'oblitérer les conduits, se contente de cette oblitération seule ; maisill'obtienl en procédant d'une autre manière. Il se sert de deux rhéophores dont les extrémités se continuent chacune avec un stylet de platine, l'un droit et l'autre courbe. Tenant l'un des rhéophores d'une main et l'autre entre les dents, il introduit te stylet courbe dans le point lacrymal inférieur ; dans le deuxième temps de l'opération, il abaisse la pédale de la pile de Grenet qui fournit le courant et réunit à angle droit le stylet du rhéophore resté libre avec celui qui est engagé dans le conduit. A ce contact, qui se fait presque au niveau du bord palpébral, les deux stylets deviennent incandescents et la cautérisation a lieu. « Sous l'influence de cette cautérisation, dit M. Tavignot, l'inflammation du sac et la fistule, si elle existe, disparaissent sans qu'on ait besoin de leur faire subir un traitement spécial. » Pour nous, qui ne faisons jamais usage de la galvano-caustique qu'en vue d'oblitérer, en totalité, des voies lacrymales définitivement incapables de fonctionner, condition que nous fait reconnaître une exploration minutieuse de ces voies par l'orifice d'une fistule, nous aimons mieux porter, en même temps, le fil de platine sur toutes les parties du sac largement ouvert (Gazette des hôpitaux, 1862, et Méthode galvano-caustique oculaire et uvéthrale. Paris, 1863).

telsquele caustique de Vienne, la pâtedeCanquoiu, le nitrate d'argent, etc., on peut se servir avec avantage du parte-caustique à valves mobiles (ûg 77) de M. Delgado (1). Au moyen de l'écartement que fournissent les branches EE de cet instrument, il est possible de porter directement Fig. 77. le caustique sur l'embou-

chure des conduits, point capital dans toute méthode E d'oblitération.

Les tentatives qu'on a faites pour guérir des fistules lacrymales par l'oblitération loque déjà reculée (Quesnel, Bûche, Serre). La plus originale appartient incontestablement à Velpeau (2), et consiste dans l'excision des points lacrymaux. Cet éminenl chirurgien y procédait en taillant un petit lambeau triangulaire dont la base correspondait au bord libre des paupières etqui contenait le point lacrymal et une partie du conduit : ce lambeau était détaché, au moyen de ciseaux droits, par deux petites incisions. Chose étrange, le même procédé a été, vers 1830, proposé par M. Jûnken et maintenu par M. Bowman dans un but tout à fait opposé, c'est-à-dire pour rétablir la perméabilité des conduits. Il est vrai qu'alors on faisait, pendan, assez longtemps, suivre l'opération d'un sondage du canalicule mais ce double emploi singulier d'une même méthode n'inspire qu'une médiocre confiance dans les résultats si différents qu'on lui a demandés. Un moyen très-sûr, mais assez délicat à exécuter, c'est de placer une suture autour du conduit qu'on veut oblitérer (3).

Les caustiques plus ou moins fluides ont l'inconvénient de se répandre au pourtour des tissus malades sur lesquels on veut borner leur action, et leur emploi cause des douleurs quelquefois très-violentes qui se prolongent, dans certains cas, pendant vingt-quatre heures. En outre, les symptômes de réaction sont souvent assez intenses, comme nous l'avons pu constater chez des malades qui, effrayés par le gonflement de leurs paupières

raccourci

;l) Pabellon medico, n° 13, 1866, et Annales d' Oculistiqne , t. LV, p. 236.

(2) Manuel pratique des maladies des yeux. Paris, 1840, p. 583.

(3) Il v a quelques années, M. de Graefe, pour arriver à l'oblitération des conduits, qu'il n'employait jamais que de pair avec la cautérisation du sac, quoique d'une manière successive, se servait de fines sondes d'Anel, auxquelles on avait fixé une petite quantité de nitrate d'argent, après les avoir hérissées de faibles aspérités, en les immergeant, pendant un temps assez court, dans l'acide nitrique. Ces stylets devaient rester quelques instants dans les conduits, et lorsqu'ils avaient déterminé, par leur action caustique, l'oblitération de ces canalicules, il suffisait pour obturer à son tour le sac

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et impatientés parles souffrances qu'ils éprouvaient, vinrent nous demander du soulagement, le lendemain même du jour où ils avaient subi l'application d'un caustique liquide. Si l'on ajoute à cela que l'emploi de ces caustiques n'exempte pas les sujets de graves complications, puisqu'on les a vus attaquer les parois osseuses des voies lacrymales et le globe de l'œil lui-même, on chercbe en vain la raison des éloges qu'on a prodigués à cette méthode. En résumé, tous les procédés que nous venons de passer en revue comptent des succès ; mais il faut savoir choisir, dans un cas donné, celui qui, en causant le moins de souffrances possible, garantit le mieux contre les rechutes et les complications.

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