I. — Les abcès spontanément curables

C’est à propos de ces formes que nous montrerons l’évolution générale d’un abcès pulmonaire.

Le début est très variable suivant la cause de l’abcès. Nous ne pouvons les passer toutes en revue. Voici les principaux modes de début :

— Parfois l’abcès est dû à la suppuration d’un infarctus ou à une embolie microbienne au cours d’une septicémie ou à une métastase issue d’un foyer plus éloigné ; il n'est pas aisé, alors, de noter le début réel de la suppuration puisque le malade présentait depuis longtemps déjà de la température.

— Dans d’autres cas, il succède à une affection pulmonaire bien caractérisée, pneumonie franche par

exemple : quelques jours après la défervescence normale, la température remonte et la symptomatologie habituelle de l’abcès se manifeste. Ces cas sont rares.

— Dans la grande majorité des cas l’abcès survient spontanément ; mais son début, là encore, n’est pas univoque

Tantôt il est insidieux, et se présente comme une pneumopathie bâtarde dont il est difficile de retrouver la description des phases initiales dans les réponses du malade, non hospitalisé à cette époque. «Dans ces cas, la suppuration se greffant sur un terrain broncho-pulmonaire chronique peut avoir un début et une évolution chroniques ; la température restant autour de 38° et les signes stéthacoustiques pratiquement inchangés. Aussi est-elle facilement méconnue. Il faut attendre la phase d'évacuation pour que le diagnostic se confirme. » (COQUELET).

Tantôt il est brusque avec un point de côté violent, des frissons et une température élevée. Ce sont ces formes à début pseudo-pneumonique qui ont fait croire à la fréquence des abcès post-pneumoniques. En réalité le véritable abcès post-pneumonique est rare. Mais l’abcès prend souvent à son début le masque d’une pneumonie.

La phase de maturation. — Cette phase, qui dure habituellement dix à quinze jours, est celle pendant laquelle se constitue l’abcès. En réalité, comme nous l’a montré l’anatomie pathologique, l’abcès est souvent formé très précocement ; mais pendant cette période il n'est pas encore ouvert dans les bronches et tout se passe comme s’il était en formation.

Les symptômes généraux sont importants. Ce sont

po

eux qui attirent tout d’abord l'attention. Le malade se présente avant tout comme un infecté avec une température élevée, légèrement oscillante aux environs de 390, 3905, ou au contraire à grandes oscillations. Cette température s'accompagne de sueurs souvent très abondantes. Le malade est abattu, son teint pâle, grippé ; le pouls rapide ainsi que la respiration. L'’amaigrissement est précoce. Un examen sanguin complèterait ce tableau en montrant une leucocytose élevée à polynucléaires.

Les troubles fonctionnels sont constitués surtout par une petite toux fréquente, sèche, très fatigante pour le malade d'autant plus qu’elle est souvent accompagnée d’un point douloureux plus ou moins intense. L’expectoration est presque nulle.

Les signes physiques, très minimes, contrastent avec l'importance des symptômes généraux : une zone de matité et d’obscurité respiratoire, quelques ràles humides, la diminution ou l'abolition des vibrations sur laquelle insiste CURTILLET. Dans tout cela rien de bien significatif. Ces signes sont très fugaces, très limités, très variables et comme le dit COQUELET : «un des bons symptômes est l’absence de symptômes ».

La vomique. — Klle forme la transition entre la phase de maturation et celle d'évacuation. Comment se présente-t-elle ?

Pariois annoncée par une hémoptysie, une saveur désagréable de l’haleine, elle se caractérise d’après KiNDBERG par «le subit déchirement intra-thoracique, la quinte de toux douloureuse et la soudaine et quasi suffocante irruption de pus; une expectoration puru-

lente, abondante, intermittente lui succède ». La vomique ainsi décrite n’est pas constante dans l’abcès. CoQUELET déclare que la vomique franche par irruption de pus est plutôt le fait des suppurations pleurales. Il est certain que très souvent la limite n’est pas aussi nette entre la phase de maturation et celle d'évacuation : on observe une période transitoire caractérisée par l’apparition irrégulière et lentement progressive d’une expectoration souvent striée de quelques filets de sang, avec haleine plus ou moins fétide.

La vomique franche peut, dans certains cas, être curatrice. Nous avons observé, dans le service de notre maître M. SANTY, un gastrectomisé qui, après un point de côté et quarante-huit heures de fièvre, a expectoré brusquement 250 à 300 cc. de pus. Cette vomique à fait tomber la température et le malade est redevenu apyrétique ; il n’a plus craché depuis : la vomique à terminé sa brève maladie. Quant à la date d'ouverture de l’abcès dans les bronches elle est très variable, en moyenne entre quatre à dix Jours, mais on a décrit des vomiques retardées : plusieurs semaines (E. BERNARD).

La phase d'évacuation. — La symptomatologie devient beaucoup plus riche.

Les symptômes généraux persistent. Température élevée avec oscillations en rapport avec l’abondance de l’expectoration. Pouls rapide, sueurs, facies plombé, les pommettes ne sont jamais rouges comme dans la pneumonie, les mouvements respiratoires sont accélérés sans dyspnée véritable. Ce qui frappe dans cet état infectieux c’est son allure toxique sur laquelle insistent à juste titre les auteurs américains.

Les troubles fonctionnels sont à leur acmé : toux fréquente, souvent par quintes ; l’haleine est parfois fétide (on le remarque dans les expirations qui suivent une secousse de toux alors que les crachats sont encore inodores). Mais cette fétidité de l’haleine est loin d'être constante et, lorsqu'elle existe, elle est fréquemment intermittente. L’expectoration constitue le signe capital : on trouve tous les degrés entre l’expectoration franchement inodore, celle qui est légèrement fade et la putridité franche. Pour décrire ces stades intermédiaires «toutes les comparaisons ont été épuisées » (CORDIER). Son aspect est variable, mais dans la grande majorité des cas elle est mucopurulente, jaune-verdâtre, nummulaire ou diffluente, souvent striée de sang; disposée en un bloc dans le verre à pied, plus rarement en plusieurs couches comme le décrivent les traités classiques, souvent en deux parties : l’une plus épaisse, de couleur brique, qui paraît provenir de la cavité même de l’abcès (cet aspect est fréquent après les séances de bascule); l’autre verdâtre, plus diffluente, manifestement d’origine bronchique, alors que l’origine pulmonaire de la première est confirmée par les débris de parenchyme qu’on y peut trouver. Sa quantité mérite d’être mesurée : elle va de quelques centimètres cubes à plusieurs centaines, en moyenne 2 à 300 cc. par vingt-quatre heures. Elle varie d’un jour à l’autre, certains malades présentent de véritables petites vomiques : vomiques fractionnées ; chez d’autres, le phénomène est discret : la mensuration quotidienne de l’expectoration et l'établissement d’un graphique permettent seuls de le surprendre : « c’est la vomique nummulaire qui se fait crachat par cra-

En HO

chat » (COQUELET) et qui peut expliquer la signification de certaines poussées thermiques : véritables fièvres de rétention — comme dans toute suppuration mal drainée — qu'on pourra ainsi différencier des fièvres d’invasion traduisant une poussée évolutive.

Les signes physiques restent variables et fugaces ; ils peuvent à ce stade devenir bruyants : signes caverneux véritables avec souffles amphoriques, beaucoup plus souvent gros râles humides à timbre gargouillant. Ils peuvent aussi être masqués par une matité importante. A ces signes physiques d’auscultation, purement cliniques, 1l nous faut joindre les signes radiologiques. La radiologie est évidemment avant tout un moyen de diagnostic des suppurations pulmonaires, maïs les renseignements qu'elle fournit sont d’une importance telle qu’ils font partie intégrante de la symptomatologie. Leur précision renseigne parfaitement sur les lésions ; et comme elle s’oppose au flou et à l’imprécision des renseignements cliniques, on ne saurait suivre un abcès pulmonaire sans des examens radiologiques répétés à intervalles réguliers, rapprochés : radioscopies mais surtout radiographies. Dans la première période de maturation, les clichés montrent des images variables, triangulaires, à allure pneumonique, ou à type bronchopneumonique. Dans quelques cas (grands abcès, clichés pris peu de temps avant la vomique) on notera une ombre arrondie, pleine, traduction sur le cliché de l’abcès plein, non encore fistulisé dans les bronches. Lorsque la vomique s’est produite, l’image typique de l’abcès est l'image hydroaérique de SALOMON et PAISSEAU avec niveau liquide. Les limites de la caverne sont quelquefois

he

très nettes; dans d’autres cas, au contraire, elles sont floues, noyées dans une infiltration pneumonique périphérique. Il est fréquent de voir deux lignes de niveau ; il s’agit comme nous l’avons vu au point de vue anatomique d’un abcès avec double cavité en forme d’haltère ou de deux abcès voisins. Semblable image n’est pas d'un pronostic aussi mauvais que celle fournie par deux abcès éloignés l’un de l’autre ou se succédant dans le temps. Malheureusement, l’image est bien souvent moins nette, on ne voit pas de ligne de niveau ; la cavité peut seulement être suspectée, elle est masquée par une opacité plus ou moins uniforme. Cette opacité est variable, tantôt arrondie, tantôt triangulaire ; en radioscopant le malade avec soin, en faisant des clichés sous des incidences variables on arrive à surprendre de petites cavernules. Dans ces cas la tomographie acquiert toute sa valeur, comme nous le verrons à propos du diagnostic.

L'évolution. — Ces abcès qui guérissent spontanément, ou par un traitement médical dont il est difficile de dire s’il est responsable de la guérison, évoluent assez rapidement une fois que l’abcès est ouvert dans l’arbre bronchique. Les différents symptômes s’amendent peu à peu. La température, après quelques hésitations, redevient normale. L’expectoration diminue d’abondance, elle s’éclaircit, la proportion de mucus ou de salive est plus importante puis disparaît presque complètement, le malade ne crachant plus que quelques centimètres cubes par jour. Le pouls, s’il était rapide, redevient normal, souvent plus vite même que la température. Tout ceci se traduit par un mieux être général du malade

qui reprend appétit, l’état général se remonte et le poids qui avait diminué d’une manière souvent inquiétante au moment de la phase aiguë, se met à augmenter régulièrement. Mais tous ces éléments favorables ne suffisent pas pour affirmer la guérison d’un abcès pulmonaire, il faut y joindre les signes radiologiques. La cavité diminue de volume, l’opacité qui l'entoure, indice de la condensation pneumonique de voisinage, s’estompe, puis la cavité elle-même n’est bientôt plus visible ; elle est remplacée par une petite opacité cicatricielle limitée qui va, elle-même, complètement disparaître.

On observe ainsi une véritable restitutio ad integrum, tant au point de vue clinique que radiologique. Une guérison spontanée aussi parfaite étonne toujours un peu l'observateur non averti. Il faut insister sur deux faits ; d’une part, comme nous venons de le voir, sur la disparition complète de {ous les symptômes; c’est à cette condition, et à elle seule qu'on pourra parler de guérison. Tant que persiste un symptôme, en particulier, tant que persiste une image radiologique, même si tous les symptômes cliniques ont disparu, la guérison ne peut être affirmée. D'autre part, il faut aussi insister sur la rapidité de ces guérisons spontanées. La plupart des auteurs notent dans la majorité des cas la guérison, ainsi entendue, à la fin du deuxième mois ; il est bien évident qu’à la fin du premier mois elle était pour une bonne part prévisible. Nous reviendrons plus loin sur les tests de la guérison, et sur les facteurs qui permettent de prévoir dans une certaine mesure le passage à la chronicité; mais dès maintenant, nous voulons mettre l’accent sur ces faits : la guérison spontanée est rapide, elle est totale et complète.