RÉSULTATS OPÉRATOIRES DES ABCÈS COMPLIQUÉS DE PLEURÉSIE

23 malades présentaient un abcès compliqué, 13 ont guéri complètement.

Dans 9 cas, la pleurotomie simple fut suffisante.

Dans 4 cas, il fallut faire une pneumotomie secondaire.

Un malade (voir obs., p. 77) est en cours de traitement ; on peut escompter une guérison complète.

9 malades sont morts.

2 d’entre eux correspondaient à une rupture dans la plèvre et sont morts malgré la pleurotomie, très rapidement.

Dans un cas il s'agissait d’une véritable gangrène pulmonaire (voir obs. p. 54); dans un autre, d’abcès

multiples au cours d’une septicémie (voir obs., p. 53); dans ces 2 cas la pleurotomie fut naturellement inefficace.

Les 4 autres malades sont morts de leur abcès parce qu'on n’est pas réintervenu suffisamment tôt après la pleurotomie pour mettre à plat la cavité pulmonaire.

Le dernier cas correspond à cet abcès fistulisé dans l’interlobe (voir obs., p. 80). La malade est morte d'infection pleurale à la suite d’une lobectomie double, seule intervention logique en pareil cas.

Comme on le voit, ces abcès compliqués de pleurésie purulente ne sont pas d’un trop mauvais pronostic. En tout cas, les observations que nous avons pu recueillir démentent l'impression extrêmement pessimiste que dégagent certaines statistiques. Nous croyons que ces meilleurs résultats sont dus uniquement au fait que ces malades sont opérés plus tôt à cause de leurs complications : le délai moyen du temps écoulé avant l'intervention est chez ces malades de 57 jours.

En terminant l'étude de ces résultats, nous signalons la possibilité, malheureusement trop fréquente (2 cas), d'évolution d’une tuberculose pulmonaire chez des malades opérés pour abcès. Cette éventualité doit faire surveiller avec grand soin les suites opératoires même éloignées de tels malades.

B. — DÉDUCTIONS PATHOGÉNIQUES

L'étude de toutes les observations que nous avons rapportées, l'analyse des résultats obtenus par le traitement chirurgical ont suggéré à notre maître, M. le Professeur SanTy, quelques réflexions sur le mécanisme de la formation et la guérison des abcès pulmonaires.

Comment expliquer la rapidité de formation de certaines cavités ? NEuHOrFFr déclare qu’au dixième jour la cavité existe toujours. Nous avons observé un malade chez qui il existait deux cavités assez volumineuses avec ligne de niveau trois jours après le point de côté qui marqua d’une manière indiscutable le début de la maladie chez un homme jusqu'alors en parfaite santé. Comment expliquer la guérison médicale spontanée de certains abcès avec comblement en quelques semaines de cavités qui paraissaient au premier abord ne jamais devoir guérir ? Pourquoi le temps écoulé entre le début clinique et l’acte chirurgical joue-t-il un tel rôle dans le pronostic de l’opération ? Tous ces problèmes sont complexes, à tel point que, plutôt que de les expliquer, certains préfèrent les nier. On a prétendu par exemple qu'il était impossible que des cavités pulmonaires se constituent aussi rapidement que le déclare NEUHOFF.

M. Sanry a été frappé par la malade dont nous avons donné plus haut l’observation (voir p. 106) et qui pré-

sentait une pression positive à l’intérieur de sa cavité. Ce phénomène est sans doute plus fréquent qu'on ne pense, il apporte aux différents problèmes que nous venons d’énumérer une réponse facile. En effet, on peut admettre que le point de départ de l’abcès est une lésion suppurative, mais de très minime importance. Si, pour un motif ou pour un autre (coudure, obstruction partielle), la bronche de cette cavité se trouve placée dans des conditions telles que l’air auquel elle donne passage ne puisse circuler qu’en sens unique, le clapet ainsi formé détermine alors une surpression au niveau de la lésion et cette dernière se «souffle » véritablement, créant ainsi une cavité pulmonaire plus ou moins importante. Cette cavité existe réellement, mais elle n’est pas le résultat d’une destruction du parenchyme. On peut ainsi s'expliquer la rapidité possible de formation de telles cavités : on a décrit, en invoquant ce mécanisme, des variations considérables dans le volume des cavernes tuberculeuses. De même, il suffira d’une modification minime dans la bronche pour que la soupape disparaisse et pour que la pression dans la cavité arrive à être de nouveau en équilibre. Le poumon, jusque-là refoulé par l’hyperpression reviendra de lui-même du fait de son élasticité. Ainsi s’expliquerait la brutalité de certaines guérisons après novocaïnisation bronchique par exemple, au cours d'une bronchoscopie (voir p. 133). Si au contraire, la soupape bronchique demeure, il n’y aura aucun motif pour que les parois de la cavité reviennent sur elle-même, ces parois vont subir des modifications anatomiques (sclérose) qui les empêcheront de jamais s’accoler. Le drainage simple, une fois ces lésions irréversibles établies,

ne peut plus rien, il faut recourir à l’exérèse. On se trouverait donc en présence d’un cycle évolutif analogue à celui de certaines lésions vasculaires, les œdèmes post-phlébitiques par exemple. Tant que la lésion est de cause physiopathologique, elle est réversible et on peut lutter contre elle par des opérations sympathiques. À partir du moment où cette même lésion s'organise anatomiquement, elle devient irréversible, on aura beau s'adresser à la cause physiopathologique, on ne la guérira pas.

Ces idées ne constituent évidemment qu’une hypothèse : nous voulons simplement les exprimer sans affirmer leur vérité. Nous pouvons cependant signaler le fait suivant : dans l’observation citée plus haut (voir p. 106) on remarque après le drainage une légère diminution de la cavité. Au lieu d’être comme auparavant au contact de la paroi thoracique antérieure, elle en ést maintenant séparée par une lame pulmonaire d'au moins 1 em. très visible sur les films. En suivant l'hypothèse émise par M. SANTY on peut donc admettre que le drain, en diminuant la pression intérieure de la cavité, a permis au parenchyme pulmonaire comprimé par l’hyperpression de se regonfler et de diminuer d'autant le volume de la poche.

Ces variations de pression n’expliquent pas tout. Il est bien évident que dans certains cas (abcès gangréneux vrais) la constitution de l’abcès est due uniquement à un processus destructeur. Ce facteur peut néanmoins éclairer le mécanisme de la persistance ou de la subite guérison de quelques abcès dans lesquels les lésions anatomiques sont manifestement minimes.