INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

Les indications du traitement chirurgical varient évidemment beaucoup selon le type de malades qui se présentent à l’examen. Et surtout 1l est certains malades chez lesquels l’abstention sera la seule possibilité logique et d’autres chez lesquels on devra choisir les indications opératoires qui demanderont souvent, bien que les méthodes de traitement soient peu nombreuses, à être discutées.

Certains malades posent d’emblée lindication opératoire ; d’autres viennent demander au chirurgien, après avoir vu déjà de nombreux médecins, un remède définitif à l’infirmité qu'ils connaissent et qui les gènent constamment.

Cependant, il est hors de discussion qu’il existe parfois une disproportion entre l’acte chirurgical et les conditions cliniques et vitales du malade. L'observation [ de notre thèse nous paraît à cet égard significative. Chez un sujet âgé présentant

SAITOL—

une suppuration d’un kyste pulmonaire resté latent jusque-là, il ne saurait être question d’envisager une exérèse pulmonaire ; les risques de la lobectomie augmentant considérablement à mesure que lindividu avance en âge. La seule indication logique était le drainage que nous avons effectué.

Aussi allons-nous étudier les grands tableaux sous lesquels se présentent ces malades au moment où l’on peut songer pour eux à un traitement chirurgical. La seule contre-indication absolue est l'extension et la bilatéralité des lésions exceptionnellement compatible d’ailleurs avec la vie.

Le

19 FAUT-IL OPÉRER UN MALADE PORTEUR D'UN KYSTE DÉCOUVERT FORTUITEMENT A L'EXAMEN PULMO- NAIRE ET SURTOUT LE PLUS SOUVENT RADIOGRA- PHIQUE ?

De prime abord la réponse paraît fort simple. Lorsque ce kyste n’entraîne aucun symptôme, 1l faudra savoir signaler au malade les complications qu'il pourra subir ultérieurement mais ne pas intervenir. Si les circonstances le permettent, on demandera au malade de venir périodiquement se faire examiner, de façon à le « repérer » et à avoir toutes les chances si une complication demande l'intervention, de ne pas la laisser évoluer et de l’opérer dans de bonnes conditions d’état général et sans infection de ses cavités kystiques.

Mais puisque le risque opératoire est extrêmement réduit, l'intervention bien réglée, les suites

opératoires d'autant plus simples et plus rapides que l'individu est plus jeune ; dans certains cas chez un malade qui accepterait l'intervention, le chirurgen n’aurait-il pas raison en enlevant l'approbation de l'intervention et en empêchant aux complications d’éclore ?

Il est évident qu’on peut se le demander de même que l’on a mis longtemps à se persuader de la gravité des bronchiectasies repérées chez l'enfant. Péau a montré la gravité de ces formes qui paraissent bénignes, qu'on laisse évoluer tardivement, qui un jour « tournent mal » lorsqu'il est trop tard pour opérer et que l’on opère dans de mauvaises conditions.

Or, nous avons vu que si l’on conseille l’abstention opératoire, 1l est impossible de prévoir si le kyste ne va pas avoir une évolution troublée. Dans quelle proportion le kyste reste-t-il asymptomatique ? Le manque d'observations de kystes suivis pendant un nombre suflisant d'années, le manque de documents sur la question, ne nous permet pas de répondre. Comment nous en étonner lorsqu'on sait que le diagnostic lui-même du kyste ne se fait le plus souvent qu'au moment d’une complication : hémoptysies, douleurs thoraciques, mais surtout infection et suppuration. Et le problème demanderait plutôt à être inversé en cherchant dans les suppurations pulmonaires fréquentes, d'observation courante, le rôle du kyste congénital du poumon. Rappelons l’observation V. Nous n’avons pu chez notre Jeune malade ne faire que le diagnostic de

suppuration pulmonaire et ce n’est que secondairement que ce diagnostic a été mis en échec devant la liberté de la plèvre mais sans que l’on puisse penser au diagnostic exact qui n’a été fait que par l'examen anatomo-pathologique.

Supposons maintenant que l’on se trouve en présence d’une ombre arrondie et dense du poumon, même si l’on songe à un kyste liquidien, il est logique d'intervenir pour ne pas laisser passer à sa place une tumeur maligne.

Enfin, si nous nous reportons à notre observation III et que nous supposions avoir examiné cet enfant un an avant le début de l'infection de son kyste et son entrée à l’hôpital, aurions-nous, à ce moment, eu raison de nous abstenir ? Certainement pas, car les conditions opératoires dans lesquelles s’est déroulée l’opération de cette fillette, lui ont fait courir des risques bien supérieurs à ceux qu’elle aurait couru un an auparavant.

Ces exemples prouvent la complexité du problème. Il est souvent fort diflicile de faire admettre à l'entourage la possibilité d’une intervention. Cependant chez l’enfant, si l’on peut admettre que la découverte fortuite au cours d’un examen systématique scolaire ou préventif d’un kyste congénital du poumon ne permet pas au chirurgien de décréter et d'imposer un traitement, 1l importe dès l’apparition d’un symptôme même peu alarmant, de le faire, car 1l prouve l’évolution du kyste. Il faudra donc intervenir car, si le kyste de l'enfant a plus de temps devant lui pour faire une complication, il