CHAPITRE III

OPÉllATIONS DIVERSES

En lisniil la première observation de gastro-enlérostomie do Wôlfler, on voit que c'est devant l'impossibilité d'extirper la tumeur, que l'opérateur a conçu un nouveau plan opératoire- Dans toutes les observations rassemblées dans ce chapitre il en est à peu près de même. Le chirurgien, se heurtant à des difficultés qui n'avaient pas été prévues avant la laparotomie, s'est livré à son inspiration du moment et a pratiqué une opération plus ou moins rationnelle. Mais il faut bien le dire : l'opération de Wôlfler est entrée de plain-pied dans la pratique, tandis que celles dont il me reste à parler sont restées pour ainsi dire isolées et n'ont pas trouvé d'imitateurs.

Je signalerai d'abord un fait qui a été mis en lumière au Congrès de 1890 à Berlin et que je ne trouve mentionné nulle part ailleurs. L'observation en est duc à Czerny:il est probable que les faits qui ont été étudiés par cet auteur sont de la plus extrême rareté. L'autorité de ce cbirurgien doit cependant attirer l'attention.

k. — Ènucléadon de la tumeur sans ouverture de la cavité

gastrique.

Czerny a étudié des tumeurs des parois de l'estomac, qui sont analogues aux sarcomes et qu'il faut distinguer des cancers au point de vue chirurgical. Il a pu les extirper sans ouvrir lesto nac, car elles sont sous-muqueuses.

Dans deux cas il a observé ces tumeurs et il a refermé la plaie après l'extirpation sans que la cavité de l'estomac ait été ouverte.

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Il est bien entendu que le diagnostic ne saurait être porté même pendant la chlovoformisation. Ce n'est qu'après la laparotomie, que, la tumeur dans la main, on pourra — peut-être — penser à ces sarcomes sous-muqueux. Encore faudrait -il que la tumeur fût bien nettement limitée, sans la moindre trace d'infiltration diffuse et d'induration périphérique; que la mobilité soit parfaite en tous sens et même que la tumeur puisse presque rouler dans l'épaisseur de la paroi stomacale. Ce sont les conditions dans lesquelles Czerny a opéré. Mais je doute vraiment que pareille circonstance se retrouve aisément. Il n'en est pas moins vrai qu'on pourra songer à l'opération de Czerny quand, après la laparotomie, on arrivera sur une tumeur présentant quelques-uns des caractères ci-dessus énoncés.

B. — Emploi du tube siphon.

Je ne trouve qu'une observation dans laquelle ce moyen ait été employé systématiquement. Le résultat obtenu est pourtant assez encourageant. Mais l'application doit être difficile et dangereuse. C'est James Russell [Brit. Med. Journ., p. 375, févr. 1884) qui, dans un cas de cancer du pylore, a employé le tube siphon. Ce moyen lui a servi pendant cinq ans. Cette survie est vraiment considérable et méritait d'être signalée ici. Je rapprocherai de cette observation le fait dont parle Hahn dans le Berlinei' Klinik Wochenschrift du 14 décembre 83.

Dans un cas, dit cet auteur, ne pouvant détacher un cancer du pylore de ses adhérences, je me décidai à établir une large fistule gastrique et à faire passer une sonde œsophagienne à travers le pylore rétréci. La malade, alimentée au moyen d'injections duodénales, put vivre plusieurs semaines.

Ce résultat, il faut bien le dire, n'est guère encourageant.

C. — Dilatation digitale du pylore cancéreux sans ouvrir l'estomac (Opération de Hahn).

Tout est préparé pour une pylorectomie, le malade est chlo-

roformé, le péritoine incisé. On introduit la main au niveau do l'estomac, et on s'aperçoit qu'il est impossible de faire une résection, soit que la tumeur présente des connexions intimes avec les organes voisins, soit que le péritoine ait été envahi par la carcinose, etc. On cherche alors une anse d'intestin pour faire une gaslro-entérostomie. Mais, si d'autres conditions s'opposent à la possibilité de cette intervention, on pourra, dans quelques cas, avant de refermer la cavité abdominale, imiter la conduite do Ilahn en pareille circonstance. Il est vrai que lorsque llahn imagina ce procédé, il ne connaissait pas encore les travaux de Loreta sur la divulsion digitale des rétrécissements cicatriciels du pylore; pas plus, d'ailleurs, que la gastro-entérostomie, car la première opération de Wôlfler est postérieure à l'observation publiée par Hahn.

Dans le cas cité par Eug. Rsàm {Berl. Klin. Woch. du 14 déc. 4885), il y avait impossibilité de faire l'extirpation du cancer. Ce chirui^gien fit alors la dilatation digitale du pylore sans ouvrir l'estomac, en introduisant simplement dans le rétrécissement so7i doigt coiffé de la 'paroi gastrique antérieure. Le malade a été soulagé pendant quelques semaines.

Hahn se hâte d'ajouter qu'il fera dorénavant la gastro-entérostomie. Cependant, je le répète, au cas où cette dernière opération serait jugée impraticable, on pourra songer à dilater le pylore sans ouvrir l'estomac, avec le doigt coiffé de la paroi gastrique. Cette manœuvi^e est d'ailleurs facilitée par la dilatation de l'estomac en amont du point coarcté et par l'amincissement consécutif des parois distendues. Cette intervention est assurément moins grave que l'établissement de la fistule gastrique avec sonde diapylorique à demeure. Or, dans les deux cas connus, elle adonné des résul tats aussi satisfaisants que la précédente en tant qu'opération palliative. C'est donc à elle qu'on devra donner la préférence, lorsque, par exception, on ne pourra pas faire la gastro-entérostomie. Puisqu'il s'agit d'opérations palliatives, on ne saurait hésiter entre deux opérations à mérite égal dont l'une laisse après elle une fistule gastrique, tandis que l'autre permet de ne pas même ouvrir l'estomac. Cette opération de Ilahn serait même de

OPÉRATIONS DIVERSES

beaucoup préférable à colle dont je vais parler maintenant si elle donne des résultats sensiblement analogues.

D. - Divulsion digitale du i^ylore cancéreux après

gastroslomie.

La vulgarisation de l'opération de Loreta dans les rétrécissements cicatriciels, devait conduire à une tentative analogue dans le cas d'obstruction cancéreuse du pylore. C'est à Lyon que cet essai a été fait, et je dois dire que le résultat a été aussi peu favorable que possible. D'ailleurs, comme on va le voir, il y a eu là plusieurs séances de dilatation digitale, avec introduction d'une sonde œsophagienne par la fistule gasti-ique, dans l'intervalle des séances.

Nous trouvons la relation de ce fait dans le Lyon médical du

16 mai 1886.

L'observation est due à P. Bertoye.

Il s'agissait d'une femme de quarante-sept ans, atteinte du cancer du pylore avec tumeur et cachexie profonde. Daniel Mollière fit la gastrostomie, puis dilata l'orifice pylorique avec le doigt. Sonde à demeure dans l'orifice. Neuf jours après, seconde séance de dilatation digitale. Le onzième jour^, troisième séance. Alimentation par le retum et par la sonde pylorique.

Mort le dix-huitième jour, sans vomissements.

A l'autopsie pas de péritonite.

Il est inutile d'ajouter des commentaires. Je pense que Daniel Mollière trouvera peu d'imitateurs et que l'opération de Lreota sera définitivement jugée inapplicable au cancer du pylore.

E. — Grattage et curettage de l'estomac cancéreux.

Augustin Bernays (de Saint-Louis, Missouri) a publié deux intéressantes observations sur ce sujet dans les Annales of Surgerg, p. 489, déc. 1887). yl priori, on a quelque répugnance à admettre la possibilité d'une pareille intervention, on se demande comment on pourra tarir l'hémorrhagie, comment on évitera de

perforer les parois malades de l'estomac et enfin comment le néoplasme se comportera à la suite de ce traitement. Cependant les faits sont là et leur exposé est plus éloquent que toutes les considérations possibles.

Dans lu première observation, il s'agit d'un homme de quarante-huit ans» malade depuis six mois. Tumeur mobile, grosse comme le poing, dans la région pylorique. Diagnostic évident. Laparotomie le 5 juin 1887. Adhérences intimes au pancréas et à de nombreux ganglions dégénérés. Devant l'impossibilité de l'aire la résection, Bernays suture la paroi de l'estomac à la plaie abdominale, l'incise et avec le doigt enlève dans la cavité stomacale des bourgeons cancéreux. Blalgré une abondante hémorrhagie, il achève l'opération avec une curette jusqu'à ce qu'il arrive sur un tissu induré. Le carcinome ainsi morcelé pesait près de 500 grammes. Suites bénignes. Le sixième jour tous les points de suture sont enlevés et le dixième le malade se lève. Quitte l'hôpital le vingt et unième jour. Deux mois après pas de récidive, on ferme la fistule.

Le 2U septembre, on rouvre la fistule et on enlève à la curette 60 grammes de la tumeur ; guérison rapide ; on laisse la fistule subsister pour les opérations ultérieures.

La seconde observation est aussi démonstrative.

Femme de cinquante et un ans. Tumeur cancéreuse évidente entre l'ombilic et le sternum. Le 20 juillet on se décide à faire la résection, tant la tumeur paraissait mobile. Maison trouve des noyaux cancéreux dans le péritoine et des adhérences au pancréas. Bernays fait alors comme précédemment la gastrostomie, et comme \e doigt ne peut franchir le pylore circonscrit par un anneau squirrheux, il creuse un canal à travers la masse avec la curette tranchante. Pas d'hémorrhagie. Guérison rapide avec une fistule rétractée. L'embonpoint revient.

J'ajouterai que trois ans après la publication de ces observations, Bernays, au Congrès de Berlin de 1 890, à insisté de nouveau sur les bienfaits qu'on peut attendre du cureltage de l'estomac par une fistule gastrique. Kœnig s'est élevé avec vigueur contre cette intervention, mais sans opposer des faits où des tentatives de ce genre auraient été suivies d'accidents graves. Il a préconisé la gastrectomie et la gastro-entérostomie, qu'il trouve bien moins dangereuses que l'opération en question. Bernays a appuyé encore sur ses observations personnelles de curettagc de l'estomac et s'est même prononcé nettement contre la résection de

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l'estomac aussi bien que contre la gastro-entérostomie. Il se borne en présence d'un cancer de l'estomac à faire la laparotomie et à pratiquer le grattage du cancer avec une curette de Yolkmann. L'hémorrhagie est insignifiante, dit-il, elle s'arrête par l'application d'un peu de glace. Il a usé de ce procédé^ dans « plusieurs » cas très graves et l'intervention a été suivie d'améliorations considérables.

Tous les arguments à priori de Kœnig n'ont aucune valeur en présence des faits. Bernays est le seul qui ait de l'expérience à ce sujet et les résultats qu'il annonce sont des plus encourageants. C'est donc là une opération à retenir : elle n'a pas d'autre prétention que d'être palliative, mais il faut bien savoir qu'en fait de cancer de l'estomac il n'existe pas de « cure radicale ». Je reviendrai d'ailleurs bientôt sur ce point important. Pour ma part, je tiens le grattage et le cureltage de l'estomac pour une opération appelée à rendre des services dans un certain nombre de cas et j'insiste sur ce fait.

C'est une intervention qui, théoriquement, semble dangereuse et presque inutile, mais qui, dans la pratique, a donné des résultats aussi bons et même meilleurs que bien des résections pyloriques et des gastro-entérostomies. Il était donc utile de s'arrêter un instant sur ce sujet.

Il me reste maintenant à parler d'une opération qui a été imaginée par Billroth et qui est loin de présenter la simplicité de la précédente.

F. — Pylorectomie combinée avec la gastro-entérostomie (Opération de Billroth).

L'énoncé de l'opération indique suffisamment en quoi elle consiste. On commence par faire l'opération de Wôlfler, c'est-à- •dire par appliquer avec soin une anse du jéjunum sur la paroi de l'estomac en amont du siège de la tumeur. Cela fait, on pratique l'extirpation de la tumeur en ayant soin qu'un aide ou une bonne ligature assure l'occlusion de la cavité gastro-duodénale. Lorsque la tumeur est enlevée, on invagine l'extrémité libre du

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duodénum dans la lumière du conduit en renversant ses bords et on ferme l'intestin avec soin par une suture de Lembert. On traite de même l'estomac au niveau de la section nécessitée par l'excision do la tumeur, on a, de la sorte, un cul-do-sac stomacal situé en aval de la communication gastro-jéjunale établie précédemment. On a de même une impasse duodéno-jéjunale située on amont de l'abouchement de l'estomac dans l'intestin. En d'autres termes, on a supprimé une partie du canal intestinal, et on ne laisse que les deux amorces saines dont les sécrétions glandulaires trouvent une voie d'écoulement facile du côté du nouveau canal de dérivation.

Depuis 1885, époque à laquelle Billrolh, auXIV" Congrès delà Société allemande de chirurgie a fait connaître cette opération, j'ai noté trois nouvelles observations semblables, dont deux ont été pratiquées en Amérique par Tuholske (de Saint-Louis), et par AV. Bull (de New- York). La troisième appartient à Biliroth.

OBSERVATION I

Pylorectomie combinée avec la gastro-eiitérostomie (XIV° Congrès de la Société allemande de chirurgie, 188S). — Cancer du pylore trop étendu pour permettre l'abouchement duodéno-gastrique. Biliroth lit d'abord la gasti'oentérostomie (méthode de Woltler), puis isola la tumeur pylorique du côté du duodénum pendant qu'un assistant comprimait ce dernier. Il imagina ensuite le duodénum dans la lumière du conduit et le ferma par une suture de Lembert à deux étages. Il traita .de môme l'estomac après avoir réséqué la tumeur.

Eiselsberg, dans son important mémoire, cite une seconde opération de ce genre, faite par Biliroth en 1888. On voit que les indications doivejit être rare, puisque Biliroth lui-même, le protagoniste de cette opération, n'a trouvé l'occasion de la répéter que plus de trois ans après avoir publié la première. 11 faut ensuite arriver à 1890 pour en trouver de nouvelles relations.

Tuholske (de Saint-Louis) News, 10 mai 1890) en rap-

porte une observation tirée de sa pratique avec des détails identiques à ceux décrits par Biliroth et, dans le numéro du 10 mai 1890

OPÉRATIONS DlVEUSliS. 4a

du British médical Journal, (p. 1090). W.-T. Bull en public une nouvelle observation.

Le reproche qu'on peut faire à cette conception opératoire est de prolonger considérablement la durée de l'intervention. On sait combien il est important dans la chirurgie gastro-intestinale, d'aller vite. On pourrait presque dire que d'après la durée de l'opération, l'issue peut ûtre prévue. Il est vrai que si l'opération est longue, cela tient souvent aux difficultés qu'elle a présentées, ce qui aggrave déjà beaucoup le pronostic opératoire. Mais il est de vérité courante, dans la chirurgie abdominale, que la durée de l'opération est un facteur des plus importants au point de vue de la gravité de l'intervention, toutes choses égales d'ailleurs.

En résumé, toutes ces opérations ont été faites par nécessité : ce ne sont pas des opérations de choix. Il faut pourtant les avoir présentes à l'esprit lorsqu'on se trouve en présence de difficultés imprévues. Et, comme nous le dirons bientôt, il faut bien se persuader qu'il est à peu près impossible de faire un diagnostic précis avant d'avoir fait la laparotomie. Pour parer à toute surprise, on se rappellera ce qui a été fait par les différent? chirurgiens qui ont pu se trouver aux prises avec de semblables difficultés. C'est à ce titre que les observations précédentes ont trouvé place ici.

On sera peut-être surpris de ne trouver dans la littérature allemande que relativement peu d'observations dans lesquelles, après une laparotomie exploratrice, on s'est borné à refermer la cavité abdominale sans intervenir autrement.

Voilà pourtant un fait qui date de 1881. Depuis cette époque les opérations de pylorectomie et de gastro-entérostomie se sont tellement vulgarisées à l'étranger, que les laparotomies exploratrices, non suivies d'opération, n'existent pour ainsi dire plus. Une fois l'abdomen ouvert, le chirurgien étranger fait toujours quelque chose, depuis la pylorectomie jusqu'à l'opération de Bernays.

Il est vrai que les cas de laparotomie exploratrice non suivis d'opération sont peut-être plus fréquents qu'on ne suppose, car

CANCEU DE L'ESTOMAC.

on ne les publie pas, en générai. Scliœnborn, au Congrès des naturalistes allemands de 1889, en a cité plusieurs cas de sa pratique. Czerny en a fait douze et Kronlein quinze. Mais je fais remarquer seulement que la proportion est inverse à l'étranger de ce qu'elle est en France, comme nous le A^errons au chapitre suivant.