I. — PREMIER TEMPS

Nous n'’insisterons que sur les temps opératoires propres à l’intervention en deux temps.

Incision médiane sous-ombilicale.

Remarquons cependant que la mise des deux bouts côliques à la peau, au niveau d’une incision médiane, favorise certainement la descente du grèle dans le

Lo pE

petit bassin par la gouttière latéro-sigmoïde gauche, et son étranglement par coudure aiguë sur la corde représentée par la branche supérieure du côlon fixé à la paroi (Obs. XI). Dans ces conditions, il y a lieu de se demander s’il ne serait pas préférable d'utiliser, au lieu de la voie médiane, l’incision à travers la fosse iliaque gauche.

1° Exploration de la fosse sigmoïde. — Refoulement

du grèle.

Quelle que soit la voie employée, médiane ou latérale gauche, il est important, au moment du temps d'exploration, de refouler les anses grèles qui peuvent occuper la fossette sigmoïde, précisément pour éviter ces risques d’étranglement du grèle entre la paroi et le bout côlique supérieur fixé à la peau.

2° Extériorisation de l’anse et protection.

3° Détermination des limites de la résection.

Il faut que les deux bouts afférent et efférent soient amenés juxtaposés à la partie inférieure de la brèche pariétale. Ceci afin de reséquer le maximum vers le bout inférieur et de pouvoir réaliser facilement, lors du deuxième temps, une anastomose aussi basse que possible.

Il faut, d'autre part, compter sur la rétraction des bouts. Cette remarque est surtout vraie en cas d’anse mégacôlique volumineuse : l’anse extériorisée exerce par son poids une traction importante sur les deux bouts. Ceux-ci, après la suppression de l’anse, ont naturellement tendance à se rétracter.

Tenant compte de ces deux considérations, l’opéra-

SR

teur extériorise franchement l’anse dilatée, mais sans exercer sur elle aucune traction. Il amène à la partie inférieure de la brèche pariétale les branches afférente et efférente de l’anse et choisit le lieu d’écrasement (et de section) sur les deux branches, à bonne distance de la paroi. Le lieu d’écrasement étant repéré, l’écrasement est aussitôt pratiqué.

4° Ecrasement aux deux extrémités de l'anse.

Ecrasement du bout supérieur : Le mors inférieur de la pince écrasante est passé à travers le méso. Ecrasement à l’endroit choisi. La pince est enlevée, laissant en place les deux éléments d’écraseur.

Ecrasement du bout inférieur : Il est réalisé de la même manière avec deux nouveaux éléments écraseurs.

5° Hémostase et section du méso.

L’anse mégacôlique est soulevée de façon à bien exposer le méso et entre les éléments écraseurs supérieur et inférieur marquant les deux extrémités de l’anse sacrifiée, l’hémostase et la section du méso sont exécutées par le procédé déjà décrit. L’hémostase doit être particulièrement soignée en cas de mégacôlon, en raison de la dilatation des vaisseaux du méso. 6° Résection de l’anse.

L’anse à réséquer libérée de son méso est sectionnée à chacune de ses extrémités après protection du champ opératoire. L’intestin, de chaque côté, est coupé au bistouri entre les deux éléments d’écraseur, au niveau de la mince surface intestinale écrasée. Les deux bouts intestinaux restent fermés par leurs élé-

LIMASSET

ATP RCE, SRE TS

EE

ments écraseurs. Ils sont recouverts d’une compresse. 7° Femeture de la brèche mésocôlique.

La brèche du méso est obturée par ligature de quelques-uns des chefs de catgut utilisés pour l’hémostase. La fermeture de la brèche amène au contact l’un de l’autre les deux bouts intestinaux.

8° Mise à la peau des deux bouts côliques. — Ferme-

ture de la paroi.

Les deux extrémités intestinales sont placées à la partie inférieure de l’incision pariétale, à quelques centimètres de l’angle inférieur de la plaie. Ils sont maintenus par l’aide dans cette position, au contact l’un de l’autre, les deux tranches de section dépassant de trois centimètres environ le plan de la paroi abdominale. L’opérateur ferme la paroï en trois plans, audessus et en-dessous des deux bouts accolés. Le plan péritonéal est assuré par deux demi-surjets, le dernier point de chaque surjet est fixé à la séreuse du bout côlique correspondant, assurant la fixation des extrémités intestinales au péritoine pariétal antérieur. Sur l’aponévrose, points séparés (soies ou catgut chromé), soie et agrafes sur la peau.

9° Mise en place du tube de Paul.

La paroi étant garnie par des compresses, les éléments écraseurs du bout supérieur sont enlevés. La tranche de section, repérée par des pinces de Chaput, est nettoyée, lavée à l’éther. Le bout afférent est lié à la soie sur un tube de Paul modifié, de gros calibre et muni d’un tube de caoutchouc qui assure l’écoulement des matières.