CHAPITRE PREMIER

VARIÉTÉS ET SYMPTOMES DES FRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE CHEZ LES ENFANTS

Il nous paraît nécessaire, avant d’aborder le traitement des fractures de la diaphyse fémorale chez les enfants d’indiquer, sommairement et brièvement, les différentes variétés et les symptômes de ces fractures.

Le développement du fémur se fait aux dépens d’une ébauche cartilagineuse formée d’un cartilage central entouré de périchondre. Il présente cinq points d’ossification : un pour la tête, un pour le grand trochanter, un pour le petit trochanter, un pour la diaphyse, et un pour l’épiphyse inférieure ou intercondylien. L’ossification commence vers le deuxième mois et se termine, pour la dia-

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physe et l’épiphyse inférieure vers la fin de la quatrième année, pour l’épiphyse supérieure un peu plus tard, vers la sixième année. L’épiphyse inférieure est l’épiphyse fertile, c’est elle qui détermine l'accroissement de l’os en longueur par la présence du cartilage de conjugaison qui la réunit à la diaphyse. Celui-c1 disparaît de 16 à 25 ans.

FRÉQUENCE : Les fractures du fémur constituent 1/23 du nombre total des fractures des enfants. Ce chiffre élevé les place dans les premiers rangs et s'explique par les chutes fréquentes dans le jeune âge, le système musculaire peu développé et par la présence de causes prédisposantes : rachitisme, ostéomyélite, syphilis, etc.

C’est dans la première enfance que ces fractures ont leur maximum de fréquence en raison des chutes sans nombre que font les enfants. Plus tard, dans la seconde enfance, les exercices auxquels ils se livrent sont plus violents et les exposent aux traumatismes de toutes sortes, ce qui augmente la proportion des fractures du membres supérieur et diminue sensiblement celle des fractures du fémur. De ces dernières, les plus communes sont celles de la partie moyenne, celles du tiers supérieur et du tiers inférieur sont plus rares.

Variétés : Les fractures de la diaphyse fémorale

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peuvent être, chez les enfants incomplètes ou complètes. — Les premières, sont de beaucoup les plus fréquentes, elles se présentent sans déplacement appréciable des fragments, qui sont maintenus en contact soit par le périoste, soit par les fibres osseuses non rompues. Ce fait s'explique par ce que le périoste, chez l’enfant, est très résistant et constitue une gaine fibreuse très vasculaire, facilement décollable de l'os, sauf au niveau de la ligne âpre oùilest très adhérent. Les fractures incomplètes de la diaphyse fémorale sont encore appelées fractures en bois vert, elles sont produites par l’exagération ou le redressement de la courbure de l’os, le côté convexe ou le côté concave cède : l’os se brise d’abord, le périoste ensuite ; l’os s’incurve et ne reprend pas spontanément sa forme ; ceci résulte de la souplesse du tissu osseux du jeune âge.

Les fractures complètes sont moins souvent observées que les précédentes. Elles sont ordinairement sous-périostées ; la fracture est bien complète, mais le périoste résiste dans la plus grande partie de son étendue et maintient en contact les deux fragments au point que tout déplacement et toute crépitation font parfois défaut complètement. Dans d’autres cas, les fragments sont dépouillés de leur périoste, comme dit Ozter, le bois d’une branche d’arbre brisée

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au moment de la sève, et sortent par la déchirure périostique ; il reste un lien fibreux de périoste unissant les fragments, c’est le pont ou sautoir d'OLLiEr.

Je ne citerai, que pour mémoire, le décollement épiphysaire supérieur très rare, la plus rare des fractures du fémur d’après Wiramanx (Revue Orthopédie 1905).

Le décollement de l’épiphyse inférieure n’est pas très fréquent non plus, il est produit moins souvent sous l'effort d’une traction exagérée que par l'effort d’une force vulnérante agissant perpendiculairement ou obliquement par rapport à l’axe de l’os ; 1l a son maximum de fréquence vers l’âge de dix ans.

Le trait de fracture peut siéger au tiers supérieur, ce sont les fractures sous-trochantériennes ; il est, le plus souvent, oblique en bas, en dehors et d’arrière en avant. Le fragment supérieur se porte en avant et en dehors, formant un angle à sommet externe, Il y est sollicité par le musele Psoas, s’insérant au petit trochanter, et par les muscles pelvitrochantériens en même temps que par les muscles fessiers qui déterminent la rotation en dehors. Plus le fragment supérieur est court, plus le déplacement est considérable et difficile à maintenir réduit. Le fragment inférieur a tendance à remonter par l’action des muscles

biceps, demi-tendineux, demi-membraneux ; les muscles adducteurs et pectinés l’attirent en dedans et déterminent sa rotation en dehors. La contracture de ces muscles est une cause importante de chevauchement.

La fracture au tiers moyen est, le plus souvent, transversale chez les enfants, c’est, d’ailleurs, la variété la plus fréquente. Elle présente le même déplacement que la variété précédente. Cependant DerBer (Bulletin de la Société de Chirurgie) a décrit la forme suivante où le fragment supérieur est attiré en dedans et en adduction. Ce qui arrive quand le fragment supérieur comprend la plus grande partie de la ligne âpre qui est le lieu d'insertion des muscles adducteurs. Le trait de fracture est quelquefois oblique en bas et en dedans.

Dans les fractures du tiers inférieur ou suscondyliennes, le fragment supérieur se porte en dedans et en avant, l’inférieur en arrière dans le creux poplité, dans le jarret.

Les SymPrômes diffèrent suivant la variété de fracture à laquelle on a affaire. Les fractures incomplètes, en bois vert, se traduisent par une déformation variable qui n’est que l’incurvation de l’os, forme vicieuse qu'il a prise sous l'influence du traumatisme, associée à la tuméfaction produite

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par un épanchement sanguin plus ou moins abondant et à la douleur en un point fixe. Elles ne présentent Jamais de déplacement. La crépitation peut être perçue quand on la recherche avec insistance, souvent alors, les manœuvres qu’elles nécessitent amènent la rupture d’un certain nombre d’autres fibres osseuses, sinon de toutes. L’impotence fonctionnelle peut n'être que peu accusée. Elle est totale, au contraire, dans les fractures complètes. Celles-e1 se reconnaissent aux ecchymoses, à la douleur, à une déformation très accentuée du membre par le déplacement des fragments, et l’augmentation de volume des parties molles, produite par la contusion et l’épanchement sanguin. La déformation le plus souvent à sommet externe est appelée « en crosse » ou en « dos d’âne »; elle est proportionnelle au raccourcissement et à la quantité de sang épanché. Le raccourcissement est d’autant plus fort que la fracture siège plus haut; il dépend de la déviation angulaire et du chevauchement.

La mensuration permet de l’apprécier par différents procédés : 19 Procédé d'Hamirron : consiste à mesurer la distance qui sépare l’épine iliaque antérieure et supérieure de la malléolle externe. Ce procédé présente plusieurs causes d'erreur : d’abord l’adduction ou labduction plus ou moins prononcée du membre, la flexion

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de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin, qui peuvent exister, imperceptibles au chirurgien, à un faible degré, il est vrai, mais, . cependant suflisantes pour fausser le résultat d’une mensuration que l’on désire exacte ; 29 Le reproche d’inclinaison de la cuisse sur le bassin peut également s'adresser au procédé d’'Hexnes- QUIN, qui mesure la distance séparant l’épine laque antérieure et supérieure de larticulation du genou ; 39 Le procédé certainement le plus exact est celui appelé du Trochanter parce qu'il prend comme repères : le sommet du grand trochanter et l'articulation du genou ; il apprécie l'étendue qui les sépare et qui mesure, rigoureusement, la longueur du fémur.

La mobilité anormale et la crépitation sont facilement constatées par la palpation. L’axe du membre qui, normalement, va de la tête fémorale au milieu de l'articulation du cou-depied, passant un peu en dehors de la rotule, est, généralement, dévié. On observe très fréquemment un épanchement dans l'articulation du genou.

La Radiographie est employée pour le diagnostic.; c’est elle qui le déterminera bien souvent, Son usage très précieux pour le traitement permet tantôt de vérifier l’état de réduction ou de contention de la fracture, tantôt de constater le bon ou mauvais résultat obtenu. Pour en retirer tout