INTRODUCTION

Le début brusque, souvent dramatique, de l'hématocèle, puis son évolution lente, accidentée parfois de complications graves, et son origine si longtemps méconnue, ont depuis trop d'années attiré l'attention des gynécologues et soulevé trop de discussions pour que nous venions apporter dans ce débat notre opinion personnelle. Notre but est plus modeste, et ce sont seulement les controverses nombreuses qui ont suscité les divers modes de traitement de l'hématocèle que nous retiendrons ici. Elève de cette école de Lyon, qui s'occupa tant des questions gynécolopiques, nous avons eu l'avantage, pendant la plus grande partie de notre externat, d'assister nos maîtres dans leurs services hospitaliers, et c'est auprès d'eux, à la clinique de M. le professeur Poncet, à la clinique gynécologique de M. Île professeur Laroyenne, dans le service enfin de M. A. Pollosson, que nous avons pu directement recueillir les maté- riaux du travail que nous présentons aujourd'hui, et baser sur leurs idées, et surtout sur Îes résultats de

LEE leur expérience, les conclusions que nous allons développer ici.

Bien qu’on tende à considérer l'hématocèle intrapéritonéale comme une affection rare, nous avons eu maintes fois l'occasion de l'observer. La plupart du temps, la voie suivie dans le traitement chirurgical était cette voie vaginale si souvent défendue par l'école lyonnaise. Nous avons pu en apprécier la valeur et les avantages, et nous avons été heureuse, sur les conseils de M. le professeur Poncet, d’en faire le sujet de notre thèse inaugurale.

C’est à cette question de thérapeutique que nous limiterons cette étude, dont nous chercherons à appuyer les déductions par la série des observations que nous avons pu recueillir auprès de nos différents

maîtres.

CÉHAPITRENT

Avant d'aborder la question du traitement de l’'hématocèle par la voie vaginale, nous devons envisager rapidement, sans chercher à les approfondir, les différents cas que nous pourrons être appelée à examiner.

Dans un certain nombre de cas, la malade ne présente que des douleurs vagues dans les reins et le petit bassin, que des troubles gastriques ou de la céphalalgie, comme en donne si souvent n'importe quelle -affection de l'appareil génital de la femme. Les troubles de la menstruation sont également “rapportés à des lésions annexielles antérieures ; on sait, en effet, que l’hématocèle ne survient ordinairement que chez les femmes qui présentaient des lésions inflammatoires antérieures de l'appareil génital, dont les symptômes ont pu masquer ceux de l’'hématocèle qui s’est ainsi installée insidieusement.

Nous ne nous occuperons pas de savoir s’il s’agit de troubles de l'ovulation, de reflux du sang par les trompes, souvent favorisé par une ‘dlysménorrhée

DES membraneuse,comme le voulaient Alphonse Guérin, Bernutz, Ruysche. Peu nous importe qu'il s'agisse d'une pachypéritonite, dont les vaisseaux déchirés ont donné lieu à l’hémorrhagie, ainsi que le prétendent Ferbert, J. Besnier, Dolbeau. Virchow, Bernutz, ou bien encore d’une grossesse extra-utérine rompue. Huguier avait donné le nom de pseudohématocèle aux faits de ce genre, considérés alors comme rares. Veit, dès 1877, affirmait leur fréquence et, depuis lors, la majorité des auteurs admettent cette étiologie (Tuffier, Ricard, Routier, Schwartz, Second, Reynier, Poncet, Terrier, Laroyenne, etc.). L'étude de ces différents points nous entraînerait trop en dehors de notre sujet, nous n'insistons donc pas.

L'examen clinique de la malade nous montre, d'autre part, dansle cul-de-sac postérieur, l'existence d'une collection peu volumineuse, peu douloureuse et qui retentit faiblement sur l'état général de la malade. Ces cas légers ne nous arrêteront pas ; on peut espérer, en effet, ainsi que M. le professeur Poncet l’a montré dans sa thèse d’agrégation, Îles voir rétrocéder ; le traitement médical, le repos, les résolutifs et l’antisepsie vaginale suffiront ordinairement. Nous ne devons, cependant, pas oublier que, dans certaines conditions, des considérations sociales empêchent la malade de suivre un traitement parfois de longue durée et l’obligent à recourir alors à une intervention chirurgicale. Parfois aussi, l’apparition de douleurs, ou la suppuration de la poche, nécessiteront une médication plus active.

Abe

En opposition à ces formes, absolument bénignes, nous devons signaler les formes graves, à début subit,cataclysmiques, suivant l'expression de Barnes. C'est l'inondauion intra-péritonéale par rupture d'une grossèsse tubaire plus ou moins avancée. D'ailleurs laffection nous dicte en quelque sorte notre ligne de conduite. I] s’agit ordinairement d’une malade qui, sans avoir présenté autre chose que de vagues douleurs dans le petit bassin et un retard des règles de quelques semaines, est prise brusquement, pendant son travail, ou à la suite d’un effort, des symptômes d’une hémorrhagie interne, avec tendance à la lipothymie ou à la syncope. La malade est obligée de s’aliter ; le pouls est petit et dépressible, la face est pâle, Ics muqueuses décolorées; parfois les extrémités se refroidissent et, si l'hémorrhagie est considérable, la malade peut être en danger de mort; quelquefois même la mort survient. Mais, le plus souvent, la terminaison n’est pas mortelle, et le sang épanché amène au bout de quelques heures une réaction péritonéale qui va tendre à l'enkyster. La patiente étant présentée à cette période est généralement opérée d'urgence dans la crainte qu'une hémorrhagie nouvelle ne survienne et n'emporte la malade profondément affaiblie. Dans ces conditions, si l'on ne suit pas les conseils de M. le professeur agrégé Condamin, qui recommande de laisser la malade au repos absolu, afin de permettre à l'épanchement de s’enkyster plus facilement, et de laisser à l’état général de Ia malade le temps de s'améliorer, et si l’on veut intervenir, une seule voie

s'impose sur laquelle tous les gynécologues sont d'accord ; c'est la voie abdominale. En effet, ce n’est pas encore, à proprement parler, une hématocèle qu'on veut combattre ; c’est plutôt une hémorrhagie intra-péritonéale; donc, il faut supprimer la cause en même temps que l’on débarrasse le péritoine du sang qu’il contient et qui l’irrite. Seule, en effet, la laparotomie permet de bien voir ce qu'on fait, les lésions que l’on veut combattre et d'intervenir avec la rapidité que demandent les circonstances. Mais c’est là une forme de l'hématocèle relativement rare. Ce début dramatique ne se produit que si le péritoine est absolument sain. Il faut, d'autre part, une rupture d'une grossesse tubaire déjà avancée et surtout une déchirure du placenta non encore altéré.Or,souvent, l'hématocèle ne se produit que longtemps après la mort du fœtus, alors que la circulation dans le placenta se trouve supprimée. Le début de l'hémorrhagie sera donc lent et insidieux. C’est ce que nous trouvons quand, ces deux groupes étant mis à part, nous abordons l'étude du troisième : c'est l’hématocèle enkystée.

Collection sanguine plus ou moins volumineuse, formant en arrière de l’utérus une tumeur fluctuante, parfois aussi de consistance irrégulière, elle bombe le plus souvent dans le vagin, en effaçant le cul-desac postérieur. Elle repousse contre le pubis la vessie et l'utérus de telle sorte que le sol se trouve porté en haut et en avant et est appliqué derrière les pubis. En arrière la tumeur vient refouler le rectum et le refoule contre le sacrum. Latéralement le sang

sest étendu jusqu'aux parois du bassin et, par conséquent, il tend à aplatir les uretères contre les plans musculaires sous-jacents. En haut, enfin,la collection est fermée par une sorte de dôme qui se constitue très rapidement. Sous l'influence, en effet, de l’action irritante du sang, le péritoine s'est cloisonné, de fausses membranes se sont formées, soudant les unes aux autres les anses intestinales, et déterminant ainsi la formation d’une paroi continue, qui ferme et isole la grande cavité péritonéale. C’est ce point qui est la paroi faible; le sang qui distend la poche, ainsi que le montrent bien les accidents de compression du côté de la vessie (rétention d'urine et troubles de la miction), du côté des uretères, du rectum (constipation), du côté des nerfs enfin du petit bassin (névralgies ou douleurs sciatiques) pourra parfois Île rompre. "G'estice”que l'on rencontre par exemple, dans les hématocèles à poussées successives.

Le sang épanché dans l’intérieur de la cavité reste assez longtemps liquide. En certains points, il se coagule, d'où la consistance irrégulière de la masse. La fibrine qu'il renferme se dépose sur toute la périphérie de la collection, formant ainsi une paroi assez épaisse, composée de lamelles superposées qui adhèrent au péritoine du petit bassin ou aux anses intestinales. C’est là ce que l'on considère ordinairement comme la paroi même de l'hématocèle. Poncet, Laroyenne, Condamin, Pollosson, Fontan ont montré ce qu'il en était; vouloir enlever ces membranes, c’est s'exposer à entraîner avec elles une partie des organes sur lesquels elles reposent,

NT d’où la possibilité de perforations intestinales. Il y a donc bien plutôt cavité que véritable poche, ainsi que l'ont montré tout récemment Thévenard dans sa thèse inaugurale, et Segond au Congrès de Marseille en 1898, et il est superflu, il peut même être dangereux de vouloir, à tout prix, enlever ces fausses membranes.

Nous n'avons pas, jusqu'ici, considéré les rapports de la poche avec la trompe ; sans vouloir les discuter longuement, nous admettons l'opinion commune, que l'hématocèle n’est qu’une grossesse tubaire rorpue, ét nous devons nous demander, à cause des particularités qui en résultent, au point de vue du traitement, comment se comportent la trompe, le placenta et le fœtus.

La trompe forme une poche plus ou moins grande; son point de rupture, placé au niveau de l'insertion placentaire, peut être oblitéré par des fausses membranes, de telle sorte que la trompe ou bien communique avec la cavité de la poche, ou bien constitue à nouveau une cavité close. Tandis que sa parot est généralement épaissie, on trouve toute la région qui répond à l'insertion placentaire amincie et comme transparente. Sur une malade que nous avons observée, et qui avait présenté une hématocèle antérieure, cette surface était restée très mince; elle présentait une ligne cicatriciellé longue d'un centimètre environ, bordée par de petits vaisseaux de nouvelle formation. L’explication de ces phénomènes est facile; on sait, eneftet, que, toujours, le placenta tend, en se développant, à envahir plus

A5 = profondément les parois sur lesquelles il s'insère et Les détruit en quelque sorte en les infiltrant comme le ferait un néoplasme. C’est par ce mécanisme qu'il perfore l'utérus lorsqu'il se développe sur une cicatrice d’une incision utérine antérieure, et M. le professeur agrégé Jaboulay observait, il y a quelques mois, un fait très démonstratif à cet égard.

C’est par le même mécanisme que la trompe se perfore, mangé: en quelque sorte par le placenta; ceci nous explique pourquoi la rupture de la trompe se fait au niveau de l'insertion placentaire et pourquoi si souvent le placenta tombe au milieu du sang collecté au lieu de persister dans la poche tubaire. Le placenta ainsi éliminé va se résorber peu à peu et il n’est pas rare, au moment de l'intervention, de ne plus le retrouver.

Quant au fœtus, il est tombé dans la collectionsanguine ou bien on peut le rencontrer enkysté dans de fausses membranes. Son sortest, d’ailleurs, toujours

le même: les éléments qui le constituent se dissocient

le fœtus se résorbe, et il n'est pas rare, au moment de lintervention,de ne pouvoir constater sa présence.

En résumé, dans la forme la plus fréquente de l'hématocèle, c'est-à-dire l'hématocèle enkystée, les lésions que nous avons à combattre sont les suivantes :

a) Collection sanguine enkystée sans paroi propre.

b) Trompe rompue sans placenta ou avec placenta en voie de résorption, plus rarement avec placenta intact.