CHAPITRE SN

Étude clinique

Dans cette étude qui résulte de l’analyse de nos observations, nous allons passer en revue d’abord les résultats immédiats fournis par les injections, ensuite nous discuterons l’action qu'ont eue ces mêmes injections au point de vue thérapeutique local ou général.

$S Ier. — Résultats immédiats des injections intra-pulmonaires.

Appréhension du malade. — La crainte des malades pour les injections était telle que dans bon nombre de cas nous n'avons pu pratiquer qu’une seule injection : après la première, les malades demandaient en grâce qu’on ne leur entit pas une seconde ou bien ils quittaient l’hôpital. Et parmi ceux qui supportaient relativement bien l'opération aucun neréclamait quand on cessait le traitement. Cette appréhension semblait résulter non pas tant dela douleur que dela terreur instinctive que causent en général toutes les plaies de poitrine, aussi insignifiantes soient-elles. Lorsque les sujets étaient bien malades, obligés de garder le lit et dépourvus d'asile, ils ac-

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ceptaient alors à la dernière extrémité les injections comme mode de traitement: encore fallait-il avoir recours à la persuasion. Quelques-uns même espérant que l’on cesserait le traitement, déclaraient aller beaucoup mieux après la première injection, après la suivante ils se plaignaient de se trouver beaucoup plus mal.

Tous enfin s’imaginaient que l’on faisait des expériences pouvant leur coûter la vie d’un moment à l’autre ; aussi, estce avec beaucoup de difficultés que nous sommes parvenu en l’espace de trois mois à réunir la modique somme de 80 injections environ, qui suffisent largement à notre avis, pour apprécier la valeur de cetraitement.

Douleur. — La douleur résultant de l’acupuncture était en général faible, excepté chez les névropathes ou les alcooliques, aussi l’anesthésie locale préalable est-elle peut-être superflue.

La douleur pulmonaire au moment où l’on poussait le contenu de la seringue était très variable, parfois nulle ou faible, dans certains cas très vive.

Elle s’irradiait du poiñt piqué vers l’épine de l’omoplate, à tout le scapulum et se propageait dans le bras jusqu’à l’extrémité des doigts, s’accompagnant parfois de parésie du membre supérieur ; ajoutons à cela une sensation de tiraillement à l’épigastre et d'angoisse précordiale.

La durée de cet état variait de quelques minutes à vingtquatre heures et plus.

Ces douieurs etaient exaspérées par les quintes de toux et w’étaient prévenues que dans une faible mesure par les injections hypodermiques de morphine.

Toux.— Chez untiers de nos malades au moins il survenait au moment de l'injection ou quelque temps après, vingt minutes au plus, unetoux très pénible accompagnée d’efforts de vomissements avec congestion violente du visage : les accès

étaient parfois suivis de sueurs. Cette toux durait le plus souvent un quart d'heure, mais dans plusieurs cas ellese prolongeait le jour et la nuit. Elle était rarement constante chez le même malade : excepté dans un seul cas (Obs. X), chez d’autres elle n’est survenue que rarement (Obs. XII et XIII). Lorsqu’elle est constante, elle nous semble être une contreindication au traitement ; d’ailleurs, dans ces cas les malades refusaient bientôt les injections.

La toux semble se produire après l'injection quand le liquide injecté pénètre immédiatement dans les ramifications bronchiques ; car si l’on fait l'injection assez loin du pédicule pulmonaire qui est constitué essentiellement par un bouquet de bronches, on a moins de chances de provoquer des quintes de toux. Quand le liquide injecté pénètre dans une bronche, il arrive bientôt en partie au larynx où il détermine le réflexe de la toux : ce qui semble le prouver, c’est que les malades perçoivent alors une sensation de brûlure et d’irritation à la gorge. Toutefois, il ne faut pas oublier qu’on peut également provoquer la toux rien que par la piqûre du poumon. l’injection est-elle lancée dans le tissu interstitiel, le malade ne tousse pas à moins qu’il y ait irruption ultérieure du liquide dans les bronches, ce qui explique alors la toux tardive. Rien ne nous permet d'affirmer que la toux existe plutôt dans le cas d’excavation; il est certain toutefois que dans ces cas l'injection pénètre plus souvent dans les bronches que dans le tissu interstitiel. La morphine n’empêchait pas la toux, mais elle la diminuait : aussi les malades réclamaient-ils une injection de morphine avant l'opération.

Expectoration. — L'expectoration en général suivait la toux et était mêlée à des mucosités expulsées de lestomac sous l'influence des efforts de vomissements qui accompa-

gnaient la toux. Elle avait Podeur des substances injectées :

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nous l’avons surtout constatée pour l’iodoforme qui se retrouvait parfois dans les crachats. La fétidité de cette expectoration était ainsi bien souvent diminuée de même que cela s’observe d’ailleurs à la suite des injections hypodermiques d’eucalyptol dans les cas de gangrène pulmonaire. Nos malades ont rendu dans quelques cas des crachats hémoptoïques ; une seule fois, nous avons observé une hémoptysie.

Nausées, Anorexie. — Outre les efforts de vomissements survenant avec la toux, les injections produisaient aussi des nausées. Chez une malade (Obs. XI) les envies de vomir étaient continuelles et duraient toute la journée. Ces nausées sont-elles le fait d’une irritation du pneumogastrique déterminée par les injections intra-pulmonaires ou bien le fait des injections de morphine ? nous les avons surtout observées chez les malades qui recevaient des injections de morphine.

Le jour de linjection, les malades avaient en général de l’anorexie qu’on peut attribuer à plusieurs facteurs : action de la morphine, nausées, saveur et odeur désagréables du liquide injecté, toux, douleur, prostration.

Fièvre. — Tous les auteurs qui avant nous ont fait des injections intra-pulmonaires, à l'exception de Stachiewicz, ont surtout noté un abaissement de la température à la suite de l'opération. Quant à nous, quoique ‘opérant dans des cas de phtisie apyrétique, nous avons presque constamment observé une forte élévation de température (39° et 40°) le soir même et souvent aussi le lendemain de l’injection. L'observation XIV en est un exemple remarquable : dans ce cas la fièvre n’était pas due à des foyers de pneumonie traumatique, car les rémissions matinales étaient trop accentuées, le tracé ressemblait plutôt à celui d’une fièvre septique.

Chez le malade qui fait l’objet de cette observation, il s’est même produit deux heures après la dernière injection un

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violent frisson avec une température de 41° et des sueurs qui ont duré toute la journée.

Y a-t-il un rapport entre les recrudéscences thermiques et l'injection ? D’après nos observations le fait nous semble incontestable, Cependant, chez un chien auquel nous avons pratiqué une série d’injections intra-pulmonaires avec notre solution de créosote, nous n'avons jamais observé d’élévation de température après l'opération.

Mais comme il est bien établi d’après les observations recueillies par nous que l'injection est cause de fièvre, cherchons à en élucider le mécanisme.

La fièvre est-elle due à un processus inflammatoire provoqué par l’injection ? nous n’avons pas trouvé traces d’inflammation bien nette aux autopsies (Obs. IX, X, XI, XII); toutefois, chez un lapin auquel nous avons fait des injections de thymol, nous avons constaté une pleurite et une pneumonie de tout le poumon.

La fièvre est-elle le résultat d’une poussée tuberculeuse due à la mise en liberté de bacilles dans le poumon et à une inflammation tuberculeuse au voisinage du point d’injection ? La chose est possible, mais il faut avouer que la poussée tuberculeuse se ferait bien rapidement après l’injection.

La fièvre post-opératoire est-elle due à la réaction de l’orgaganisme vis-à-vis des bacilles qui sont mis en liberté par le traumatisme de l'injection et qui arrivent ainsi dans le sang comme semble le prouver le cas de méningite survenue chez une malade après la quatrième injection (Obs. XI)? Cette forme de fièvre paraît être heureusement l’exception.

Enfin , la fièvre est-elle due à des produits septiques fabriqués habituellement dans le poumon malade et résorbés avec le liquide d'injection par le fait des modifications vaso-mo-

mA trices que doit à coup sûr apporter localement l'injection ? Cette hypothèse nous paraît la plus plausible.

Toutes ces hypothèses, à notre avis, doivent être prises en considération bien plus par exemple que celle qui prétendrait expliquer la fièvre par l’action du liquide d'injection sur les centres thermiques.

Les essais de thermométrie locale pratiqués dans le but d'observer au niveau de l’injection une réaction inflamma: toire ne nous ont pas beaucoup renseigné, car si dans certains cas (Obs. XIII) nous avons trouvé du côté injecté une élévation d’un degré, n’est-il pas possible que cette élévation soit due à ce que c'était précisément le côté malade ?

Complications. Pneumothorax. — Ransome seul rapporte un cas de pneumothorax provoqué par les injections intrapulmonaires ; la mort ne s’ensuivit pas. Au début de nos injections nous avons eu la mauvaise fortune d'observer un cas analogue qui fut suivi de mort. Ce fait regrettable et purement accidentel, qui jeta un discrédit si grand parmi les malades du service, se trouve rapporté à l’observation X. Chez notre malade, les injections déterminaient constamment des quintes de toux très violentes avec efforts de vomissements. Après une injection de 4 6. €. d'alcool créosoté pratiquée dans le poumon gauche qui était à peu près sain relativement au poumon droit où jusqu'alors l'opération avait été faite, le malade fut pris de quintes de toux effrayantes et quatre heures plus tard il succombait à un pneumothorax. L’injection avait causé la mort sans aucun doute parce qu’il n’y avait pas d'adhérences pleuro-pulmonaires suffisantes, mais c'était laun fait purement accidentel et impossible à prévoir. Jusqu’alors en effet, on avait pratiqué impunément chez l’homme des injections intra-pulmonaires de 20 ce. c.; chez des animaux à poumon sain ou chez des tuberculeux à la période tout à fait

initiale alors que les adhérences étaient problématiques, nous avions nous-même fait plusieurs fois des injections sans produire cet accident. Quelques auteurs recommandent même de ne faire des injections qu’au début de la granulose.

Aussi, pour ces motifs, croyons-nous rationnel d'admettre qu’il y à eu à la suite des quintes de toux un emphysème exagéré (qui a été constaté à l’autopsie) et rupture consécutive d’un alvéole sous-pleural, d’où pneumothorax. Si l’on admet que c’est la simple piqûre du poumon qui a donné naissance au pneumothorax, comment expliquer que dans la plupart des cas on ne produit pas ce dernier ?

L'air ne pouvait assurément passer au niveau de la piqûre même sous l'influence de la toux, car il y avait là une sorte d’infarctus produit par l'injection.

Comme résultats immédiats de l'injection intra-pulmonaire, nous citerons encore l’emphysème sous-cutané observé deux fois, l’hémorragie cutanée due à la piqûre d’une alvéole (Obs. XIID) et de nombreux symptômes subjectifs tels que vertiges (Obs. XII) bourdonnements d'oreilles, vision de points lumineux (Obs. XIV) sensation d'angoisse, etc. Ces phénomenes d'ordre réflexe s’observaient, il est vrai, dans l’infime minorité des cas.

Bien des fois aussi nous avons observé immédiatement après l'injection la disparition de tous les signes stéthoscopiques ou bien l’exagération des râles.

Ajoutons encore que nos malades en général dormaient moins bien la nuit qui suivait l’injection.

SIL. — De l’action des injections intra-pulmonaires au point de vue thérapeutique.

A.— Cas suivis de mort. — Nous ne comprenons pas ici la mort accidentelle par pneumo-thorax dont nous venons de

discuter le mécanisme.Nous sommes persuadé que dans les cas où la mort est survenue (Obs. VII, IX, XII) les injections n’ont pas prolongé la vie des malades, mais il est probable qu’elles ne l’ont pas abrégée de beaucoup. Le marasme en général était antérieur aux injections, l’expectoration a même dans quelques cas fortement diminué après l'institution du traitement, de sorte que si notre dessein était de faire l’apologie des injections intra-pulmonaires nous pourrions dire qu’elles ont déterminé une amélioration momentanée, comme bien des médications. Toutefois, par suite de l’état fébrile, de lanorexie, des vomissements, de la toux, de la prostration et de l’insomnie qu’elles ont provoqués, les injections ont plutôt eu une influence fàcheuse sur la marche de la maladie. Mais la mort à semblé survenir surtout par le fait de l’évolution du mal. En d’autres termes, entre les injections d’une part et l’aggravation ou la mort d'autre part, nous n'avons pas trouvé de relation bien évidente de cause à effet.

Lésions analtomo-pathologiques produites par les injections. — Ces lésions se réduisent à bien peu de chose. Ceux qui, avant nous, ont eu l’occasion de pratiquer des autopsies, n’ont le plus souvent pas retrouvé de traces de leurs injections. Leur influence sur les parties malades nous semble avoir été nulle, car nous n'avons pas trouvé de lésions inflammatoires ou de tissu cicatriciel, les tubercules étaient aussi abondants au niveau des injections qu’en tout autre point; seule, la plèvre était peut-être plus adhérente et plus épaissie. Nous avons été frappé de voir combien peu de traces laissaient dans le poumon malade des injections antiseptiques faites avec des substances irritantes.

Ghez un malade (Obs. XIT) qui avait reçu 42 injections et qui était mort le lendemain de la dernière, nous avons encore retrouvé quelques vestiges de nos injections. Outre l’ecchy-