CHAPITRE IV

Les éléments du pronostic des méningites : à pneumocoques en fonction de la Pénicillothérapie

Les observations que nous venons de rapporter nous permettent de souligner la valeur de certaines notions dans le pronostic des méningites à pneumocoques. Nous ne nous arrêterons pas iei à un simple point de vue’statistique qui dans une telle série d’observations, serait assez défavorable ,et sans doute faussement défavorable, aux méthodes thérapeutiques actuelles. En fait, malgré le progrès thérapeutique réel que représente la pénicillothérapie, il est certain que de nombreux facteurs interviennent pour faire des méningites preumococeiques des affections toujours redoutables.

1° CERTAINES NOTIONS ÉTIOLOGIQUES : Ont avec la pénicilothérapie une certaine valeur pronostique.

a) Le type de pneumocoque: semble aujourd’hui assez négligeable devant la polyvalence des moyens thérapeutiques. Toutefois, si la sensibilité des pneumocoques à la pénicilline est indépendante du type microbien, elle peut varier suivant les souches. Certaines souches pourraient même être pénicillo-résistantes, ainsi qu'il résulte de certaines études expérimentales. En fait, les con-

ditions de la pénicillo-résistance sont encore assez mal

connues à l’heure actuelle.

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b) Les méningites secondaires: à un foyer septique de voisinage, accessible au draînage chirurgical, de-

urent, semble-t-il d’une moindre gravité que les for-

mes secondaires à un pneumopathie et surtout que les formes d’allure primitive. Il est cependant possible de voir certaines méningites otitiques prendre une évolution suraiguë, insensible à un traitement précoce, comme dans le cas de l’observation N° 1.

c) Enfin l’âge desæmalades est un faeteur intéressant à considérer, et l’on doit remarquer que la plupart des cas favorables concernent des formes du nourrisson et de l’enfant, alors que les cas de guérison chez l’adulte demeurent exceptionnels (sauf dans de rapport de Carrxs, Durare, LÆvine et Smirx, concernant 12 guérisons sur 16 cas de méningite à pneumocoques de l’adulte).

2° La PRÉCOCITÉ DU TRAITEMENT est un des conditions essentielles du succès. Elle exige un diagnostic précoce et rapide de l'affection. Or ce diagnostic est une éventualité encore assez rare. En effet, si ce diagnostic est

assez facile chez l’adulte, devant l’évidence des signes méningés (céphalées, vomissements, contracture rachidienne) qui imposent l’exploration rachidienne, il est loin d’en être de même chez le nourrisson, chez qui le

mode de début est souvent très atypique ou oligosymptomatique. Dans les trois premières observations rapportées, nous voyons que les signes méningés sont extrèmement discrets (contracture rachidienne légère cu absente, pas de vomissements) que le début de l’affection est marqué soit par des symtômes d’ordre encéphalitique (paralysie flasque dans l’observation N° 1) eu égard desquels l’existence d’une méningite purulente est une découverte de ponction, soit par des.manifestation convulsives qu’il est habituel de mettre au comp-

te de l’hyperthermie et qui ne deviennent alarmantes que par leur persistance (observation IIT), où par leur survenue en pleine apyrexie (observation IT). De toute facon, ce sont des heures et des journées entières perdues avant la mise en œuvre du traitement, alors qu’une rachicentèse précoce, au premier jour d’apparition des troubles nerveux, eût permis d'établir certainement le diagnostic. Le pronostic est un fait d’autant plus défa-

vorable que le traitement est plus tardivement entre- , pris et cette règle vaut aussi bien pour les méningites : à pneumocoques du nourrisson que pour celles de:

l'adulte (voir observation IV). :

3° [A VALEUR PRONOSTIQUE DES SIGNES LIQUIDIENS et -urtout de leur évolution au cours du traitement, présente un réel intérêt.

La stérilisation du L. C. R : n’a pas en elle-même ure

valeur absolue rapi lement obtenue en général par la

pénicillothérapie intra-rachidienne (4 jours en moyenne d’après Warine et Smrrx), elle ne saurait constituer en effet un critère de guérison décisive. Il faut tenir compte de la possibilité des rechutes, du fait que la négativation bactériologique peut n’être qu’apparente et du fait que certaines formes suivent parfois une évolütion fatalement progressive malgré l’absence de germes dans le L. ©. R.

L'hypécytose: a également une valeur toute relative. LEMIERRE avait déjà insisté sur l’absence de toute rela-

tion entre la gravité de la maladie et l'importance de la

réaction cellulaire. Or avec la pénicillothérapie, la formule cytologique se trouve encore influencée par la répétition des injections I. R. et perd de ce fait toute signification pronostique.

Les variations de la glycorachie conservent par contre une grande signification dans l’évolution des mé-

LA Shore

ningites à pneumocoques et doivent être suivies avec attention. Il en est de même de l’albuminorachie dont les fortes élévations paraissent avoir uné signification défavorable. :

4° ENFIN L’ÉVOLUTION CLINIQUE des méningites à pneumocoques montre souvent de telles discordances entre les signes liquidiiens et l’état réel des malades, que le problème thérapeutique posé par ces méningites est loin d’êfre entièrement résolu par le simple fait de mettre en œuvre des substances douées d’une très grande activité bactériostatique. Les causes d’insuccès demeurent nombreuses, même avec un traitement précoce et suffisant. Les conditions anatomiques et biologiques réalisées par la localisation méningée de l'infection pneumococcique expliquant dans une certaine mesure la fréquence de ces insuccès: le rôle joué par les exsudations fibrineuses dans la formation des blocages, rend compte des grandes difficultés que l’on y rencontre pour mettre la substance active en contact avec tous les tissus infectés, et de la fréquence des rechutes. Enfin il est possible que des phénomènes d’encéphalite pneumococcique associés à l’infection méningée et en partie camouflée par elle, puissent parfois expliquer certains insuccès difficiles à rattacher aux causes ordinaires.

En conclusion, 11 nous apparaît donc que la pénicillothérapie n’a pas aussi radicalement transformé le pronostic des méningites à pneumocoques, qu’on pouvait penser après la publication des premiers succès. De nombreuses formes, chez le nourrisson comme chez l’adulte demeurent encore au-dessus de toute thérapeutique, même si l’évolution des signes liquidiens semble orésenter une amélioration rapide. Il est sans doute

encore trop tôt pour se prononcer définitivement sur la

valeur de la méthode thérapeutique; nous devons en retenir pour l'instant la nécessité d’un traitement aussi

précoce que possible, intense et prolongé administrant la pénicilline par la voie locale et par la voie générale, en association avec la sulfamidothérapie à base de sulfadiazine ou de méthyldiazine.

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