CHAPITRE PREMIER

Quelques consiäérations sur l’évolution des ascites cirrhotiques.

Dans le numéro du 28 mai 1902, de la Semaine Médicale, le professeur Chauffard (1) est amené à accorder au traitement par lés purgations répétées une place que l’on n’avait pas faite jusque dans Île, le traitement de l’ascite des cirrhoses.

Il y est conduit par des considérations de physiologie pathologique et de clinique.

« Il est bien évident, dit-il, que la ponction abdominale n’est qu’un pis-aller, un traitement de nècessité et non une méthode de choix. Elle ne doit intervenir que quand l’ascite, malgré un traitement médical approprié, a pris un développement suffisant pour forcer la résistance de la sangle abdominale et devenir une cause de gène mécanique.

« Pour empêcher thérapeutiquement, ou tout au moins pour restreindre la reproduction de lascite, nous ne disposons (abstraction faite de l'opération

(1) Evolution et guérison des ascites cirrhotiques (p.177-180).

LANDE de Talma) que d'une méthode : soustraire de Feau à l'organisme, déshydrater assez les tissus pour modifier le courant o6smotique abdominal et faire reprendre dans la réserve ascitique de quoi compenser les pertes en liquide subies par l’organisme.

« Tel est le but physiologique auquel tendent nos efforts et pour l’atteindre nous pouvons utiliser plusieurs voies qu'il est intéressant de comparer Grece

« Un d'eux est peu employé thérapeutiquement chezles cirrhotiques:c’est ladiaphorèse.On ne pourrait obtenir de perte abondante de liquide qu’en risquant d’affaiblir trop le malade ou de le mettre même en état de collapsus.

« Au contraire l'élimination surabondante par le rein ou par l'intestin peut être suivie de guérison,soit que cette élimination semble se produire spontanément, et parfois d’une façon très inopinéé, «u cours de la maladie, soit qu'elle ait été provoquée thérapeutiquement ».

Mais ajoute le professeur Chauffard « tous les ascitiques curables n'arrivent pas à la guérison par le mécanisme de la polyurie critique. Certains d’entre eux ne sont accessibles qu'aux moyens agissant par la voie intestinale et ce que fait la diurèse chez les uns, la pluie séreuse par l'intestin le détermine chez les seconds, qu’elle soit spontanée ou provoquée.

« Pourquoi cette différence d'évolution physiologique suivant les sujets? C'est ce qu’il est assez diffi-

| — 13 — le de préciser. Perméabilité secrétoire dans les deux cas, mais orientée diversement, vers le rein ou vers les glandes intestinales, suivant les aptitudes fonctionnelles de chaque organisme, nous ne pouvons aller au-delà de cette formule très générale ». Ainsi il existe des ascites cirrhotiques curables par la diurèse, il en est que l’on ne peut faire disparaître qu’en provoquant une « pluie séreuse intestinale ».

Cette proposition est vigoureusement mise en lumière par l'observation que rapporte Pauteur dans le même article et que voici :

« C’est un homme de quarante-cinq ans, non syphilitique, mais ayant fait pendant longtemps des excès éthyliques de tout genre. Depuis quelques années, il ne buvait plus que peu de vin, mais consommait encore de nombreux petits verres.

« Malgré cet alcoolisme chronique, la santé générale était restée bonne, quand le 22 juin 1901, cet homme recoit au-dessus de la fosse iliaque gauche un-coup de fleuret démoucheté, qui fait une plaie pénétrante de l'abdomen pour laquelle une laparatomie est pratiquée par M. Schwartz.

« Les suites opératoires sont des plus simples, mais le 25 juin apparaît un subictère qui devient plus foncé les jours suivants et se complique de tuméfaction progressive du foie, de cholurie, de décoloration fæcale.Les membres inférieurs s’œdematient, de l’ascite se forme dans le ventre et le 47 juillet, vingt-cinq jours aprèsle traumatisme, une première ponction donne issue à » litres de liquide citrin.

LASER

« L'épanchement se reproduit plus abondant et trois paracentèses sont pratiquées en ville, elles permettent de retirer 15 litres et, le 25 octobre, passage dans nos salles.

« Nous trouvons le malade très amaigri, avec un ventre énorme, à grosse ascite libre, bien que le réseau veineux soit faiblement développé. Après évacuation de 16 litres de sérosité citrine, nous constatons que le foie dépasse un peu le rebord costal, qu’il est dur, non bosselé, que la rate ne paraît que légèrement hypertrophiée.

« L'infiltration œdémateuse des membres inférieurs est considérable.

« Du 3 au 5 décembre, 80 litres de liquide sont retirés en 6 fois. L’ascite se reproduit toujours avec une incroyable rapidité, si bien que du 17 juillet au 22 décembre 182 litres de liquides ont été évacués en 14 paracentèses.

« Malgré le régime lacté, l'administration successive de l’oxymel scillitique et de la potion diurétique de Millard, le taux des urines ne dépasse pas 1 litre à 1 litre 1/2. Le patient est profondément amaigri et commence à se cachectiser.

« Dès lors,une nouvelle médication est instituée et cet homme est soumis à des purgations répétés par l’eau-de-vie allemande (voir courbe). Malgré une légère bronchite diffuse versle 24janvier et une petite poussée pleurétique droite à la fin du même mois, l’'épanchement à partir du 26 janvier, se reproduit beaucoup plus lentement. Une dernière ponction de 13 litres 1/2 est pratiquée le 12 février. L'état géné

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ral du malade commence à s’améliorer; de profondément cachectique qu'il était il arrive peu à peu à reprendre ses forces, quitte l’hopital le 2 mars et revient 15 jours plus tard vraiment en pleine convalescence; l’ascite, presque nulle au moment de la sortie de nos salles, a complètement disparu, ainsi que l’æœdème des membres inférieurs; l'appétit est revenu, les forces se réparent de jour en jour. Depuis lors cet homme a repris son travail, est revenu nous voir plusieurs fois. Il est guéri ou parait l'être, mais le foie reste un peu gros et duret la rate notablement hypertrophiée, continue à déborder le rebord costal.

« En deux cent dix jours, 249 litres de liquide ascitique ont été retirés par 19 ponctions ».

Ce résultat est en tous points remarquable. Le professeur Courmont appliqua ce qu’il appela la « méthode de Chauffard » à toutes les cirrhoses ascitiques de son service.

Cette méthode de Chauffard consiste essentiellement en ponctions et purgations répétées, dans sa partie originale. |

Purgation pour empêcher le liquide de se former, ponction lorsque l’ascite devient une gêne mécanique.

Mais comment surveiller cette ascite? « A quel moment faut-il réitérer la ponction, dans quel sens évolue l’épanchement comme vitesse et abondance de reproduction, voilà tout autant de questions auxquelles la réponse clinique précise pourrait être difficile à faire, si l'examen de la courbe quotidienne