CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

SUR LES BRONCHITES CHRONIQUES

D'après leur étiologie, on divise habituellement les bronchites chroniques en:

Bronchites chroniques primitives ou essentielles ;

Bronchites chroniques secondaires et diathésiques ;

Bronchites chroniques spécifiques.

Laïissant de côté les bronchites chroniques dites spécifiques, de cause connue, tuberculeuse, syphilitique ou mycosique et les bronchites chroniques secondaires d’origine cardiaque, rénale ou gastrointestinale, nous ne nous occuperons dans cette étude que des bronchites chroniques primitives dites essentielles.

Qu'est-ce qu’une bronchite chronique essentielle ?

Si nous faisons une revue succincte des traités de pathologie, nous constatons que sous ce terme on désigne un syndrome clinique dont les éléments fondamentaux sont à peu près toujours les mêmes: toux, dyspnée, expectoration, mais dont les causes sont aussi multiples que variées. On dit qu’une bronchite chronique est essentielle quand on ne trouve pas une cause suffisante pour expliquer la prolongation de l’état bronchitique.

Elle peut être la suite naturelle d'une série de poussées de bronchites aiguës, véritables « bronchites à répétition » (1). Ce qui la caractérise c’est l'absence, au moins pendant les premières phases de son évolution, de toute autre lésion organique et la localisation exclusive des troubles fonctionnels sur l’arbre aérien.

Elle peut être liée à une altération des premières voies respiratoires. « Toute bronchite qui ne commence pas par le nez, disait Lasègue, n'est pas une bronchite simple. » Dans son article du 5 avril 1917 dans le Paris-médical, Sergent parlait des « bron-

1, Afin de ne pas nous répéter au cours de ces considérations, voici d'ores et déjà les différentes sources où nous avons puisé : Traité de Pathologie médicale et de thérapeutique appliquée,

Collection Sergent. Fascicule I et II appareil respiratoire: Sergent, Les grands syndromes respiratoires. Fascicule I; arti-

cle du 7 avril 1917, Paris-médical; article mai-juin 1922. Bul-

letin médical.

Florand, Flurin et Max François, Les Bronchites chroniques, leur

traitement. É Flurin, Bulletin médical, 18 mai 1920; Journal médical Français,

octobre r92r.

Précis de Pathologie médicale, appareil respiratoire II.

chites des nez bouchés ». Les rhino-pharyngites créent les rhino-bronchites descendantes. Toutes les causes d’obstruction nasale peuvent être l’origine d'inflammations bronchiques répétées ou permanentes. Les bronchites chroniques sont pour ainsi dire l'aboutissement constant des coryzas et des adénoïdites chroniques, tantôt par simplecontiguïté, tantôt par voie lymphatique. Certains auteurs insistent sur l’affaiblissement du rôle de défense naturellement dévolu au nez et au pharynx et sur l’importance des réflexes d'origine naso-pharyngée qui viennent troubler la circulation broncho-pulmonaire.

Florand et Flurin attribuent une grande part des bronchites chroniques à un syndrome de débhilité bronchique, quise caractérise par une hyperesthésie de la muqueuse bronchique, de l'instabilité cireulatoire et un hypersensibilité aux sécrétions provoquées. Cette débilité bronchique héréditaire ou acquise rend les malades sensibles à des facteurs pathogéniques souvent minimes, souvent même insaisissables. Chez certains sujets la bronchite apparaît, dès que la tête, les pieds ou les bras ont été exposés au froid. Cette prédisposition à la bronchite ne dépend nullement dela vigueur de la constitution mais d’une débilité bronchique qui n’est nullement liée à l'état de la résistance organique générale. Débilité bronchique se traduisant par celte susceptibilité spéciale chez certains individus qui ne peuvent faire route sur u chemin dent le vent sou-

Ep

lève les poussières sans présenter une poussée d'inflammation bronchique.

En r880, Joffroy écrivait « toutes les bronchites chroniques sont diathésiques ». Sans aller jusque-là, il n’en est pas moins vrai que beaucoup de bronchites chroniques sont liées à des troubles de la nutrition générale, à une viciation des humeurs de l'organisme ou à un déséquilibre de l’état physique de leurs constituants colloïdaux : « phénomènes de choc » de Widal et de là à l’asthme il n’y a qu'un pas. Nous verrons plus loin par quel mécanisme l'asthme peut conduire à la bronchite chronique par une évolution progressive et régulière : asthme bronchitique, « asthme catharral chronique ». Mais de même que l’asthme peut créer la bronchite chronique avec lésions emphysémateuses, de même la bronchite chronique en créant une épine irritative au foyer pulmonaire pourra déclencher de véritables poussées asthmatiformes (asthme intriqué de Bezançon et de Jong). Ce sera un véritable cercle vicieux.

Ce sera tantôt de véritables crises d'asthme, tantôt des crises de dyspnée paroxystique et dans l’intervalle on observe des signes de bronchite chronique avec lésions emphysémateuses et sclérose pulmopaire. La moindre cause, le plus petit froid, une simple émotion parfois déclenchera la crise chez des scléreux pulmonaires avec bronchectasie. Car, ayant en vue uniquement l'appareil respiratoire, quelles seront les conséquences prochaines ou lointaines de

UT

ces bronchites chroniques ? La dilatation bronchique, la sclérose péri-bronchique et l’'emphysème.

La dilatation bronchique, sorte d'emphysème des tuyaux bronchiques, est, en effet presque de règle ; ce n'est qu'un épiphénomène. Cliniquement il n'y a pas de démarcation bien nette entre le début de la bronchectasie et la bronchite qui lui donne naissance, mais dès que les cavités prennent une certaine dimension, l’expectoration donne lieu à des signes pathognomoniques. Quant à la pathogénie de ces dilatations bronchiques plusieurs théories sont en présence : |

Théorie pulmonaire par sclérose de Corrigan et Rokittanski ;

Théorie pleurale de Barth et Roger ;

Théorie bronchique de Stokes ;

Théorie infectieuse de Thiroloix et Debré, que l'infection vienne de la cavité même de la bronche ou qu’elle soit d’origine sanguine.

D’après Florand et Flurin, l'infection exo et endogène de la bronche, la disparition de sa gaine musculo-élastique, la distension secondaire par l'air expiré, résument les trois étapes pathogéniques de la dilatation bronchique. En somme, que la dilatation revête le type cylindrique, moniliforme ou ampullaire, les lésions consistent essentiellement en altérations destructives des parois bronchiques, avec éléments de néoformation, dissociation des fibres musculaires et élastiques et résorption des placards

cartilagineux.

Tout autour de la bronchectasie il se produit une réaction péribronchique qui aboutit à une sclérose broncho-pulmonaire, sclérose qui d’après certains provoque la dilatation d’après d’autres en est seulement la conséquence. Quoiqu'ilen soit, les lésions de sclérose pulmonaire discrète sont le substralum anatomique des inflammations chroniques, qu’on appelle les bronchites chroniques. Ce sont des scléroses qui en créant une épine irritative au niveau du parenchyme pulmonaire pourront être le point de départ de dyspnée paroxystique à caractère asthmatiforme,

Si le syndrome bronchite chronique et asthme est fréquent bien plus fréquent est encore le syndrome bronchite chronique avec emphysème, tellement qu’il est presque impossible de séparer ces deux affections. Laënnec disait : « Pas d'emphysème sans bronchite chronique » nous pourrionsajouter :Pas de bronchite chronique sans emphysème. Essentiellement caractérisé par la dilatation permanente des alvéoles avec perte de l’élasticité pulmonaire, l’emphysème peut exister à l’état pur, mais c’est presque un mythe en clinique, car il ne s’y révèle que par une symptomatologie d'emprunt, qui est la symptomatologie de la bronchite chronique. Ici encore plusieurs pathogénies ont été invoquées :

Théorie mécanique de Freund ;

Théories respiratoire et expiratoire.

Théories inflammatoire, nerveuse, vasculaire, toxique. |

A ‘élat de lésion primitive l’emphysème peut

s'observer chez des sujets qui ont fait des crises d'asthme, mais peu à peu ils sont devenus des catarrheux, des bronchiteux ; l'élément catarrbal s’accentuant, ils se sont acheminés vers cet état de bronchite chronique avec emphysème, ou bronchite chronique avec emphysème et asthme, véritables états bâtards où l’on ne peut distinguer la part de chaque affection et laquelle a été la conséquence de l’autre : ce sont des catarrhes bronchiques, qui à notre avis sont le résultat d'infections, de fluxions, aussi bien extra-pulmonaires que pulmonaires, mais qui évoluent chez des sujets dont les défenses sont mauvaises, à résistance leucocytaire déficiente. En effet, d’après nous et d’acccrd avec Feuillié, tout particulièrement, il nous semble que l’idée de catarrhe bronchique ne doit pas nécessairement éveiller l'idée de bronchite chronique à point de départ soit bronchique, soit pulmonaire, soit rhino-pharyngé.

Il peut exister des flux, des congestions, des fluxions, comme une ruée cellulaire et humorale, se faisant à travers la paroi bronchique sous l'influence d'une cause nerveuse, humorale ou extra-pulmonaire, une injection toxique iniraveineuse par exemple.

Dès 19079 dans un article paru le 7 décembre dans la Tribune médicale (1) Feuillié écrivait :

«Sans aucune cause locale, uniquement par acte leucocytaire, il peut se produire des flux leucocy-