PANNE

dure-mère se détache au contraire très facilement, sur toute la surface du pariétal et du frontal.

Il ne faut donc pas chercher chez le nouveau-né la zone décollable de Gérard Marchant qu'on trouve chez l'adulte. On a seulement, sur la face interne de chaque os, un territoire décollable s'étendant d’une suture à l'autre. Il est, dès lors, facile de conclure que, puisque le frontal est très peu vascularisé, son territoire décollable présentera peu de risques d’hémorragie. Ces risques seront plus grands pour le pariétal dont l'irrigation est plus importante. Il est vrai que les hémorragies extra-dure-mériennes ne sont pas fréquentes. Ce n’est pas une raison pour les négliger : un caillot, même petit, peut facilement provoquer des phénomènes convulsifs dus à la compression, et nécessiter le drainage.

Ces préliminaires étant posés, nous allons examiner successivement les trois procédés de relèvement sanglant.

M. le professeur Boissard a décrit, en 1892, la méthode qu’il employa dans un cas d’enfoncement du frontal et qu'il expérimenta sur le cadavre pour des enfoncements artificiellement produits. Voici ce qu'il décrivait.

Incision du cuir chevelu sur la suture fronto-pariétale, à 3 centimètres de la fontanelle antérieure, de façon à éviter le sinus longitudinal supérieur ; l’incision

es 00 était à cheval sur le frontal et le pariétal. Cela fait, les deux bords du pariétal et du frontal étant mis à nu, en se tenant le plus près possible du pariétal, pour être sûr de passer en avant de la zone adhérente de la duremère, et par conséquent, en avant de la ménimgée moyenne, on incise, perpendiculairement à la première incision, sur une longueur d’1 centimètre, la lame fibreuse qui unit les deux os (en grattant pour ainsi dire le rebord de los). L'incision faite, on introduit par l’ouverture une sonde cannelée légèrement courbe, en dirigeant la pointe vers l’enfoncement, et en ne perdant jamais le contact de la table interne du frontal. Puis, prenant point d’appui sur le bord antérieur du pariétal correspondant, on agit en faisant levier pour relever la portion enfoncée (sans avoir un gros effort à déployer).

Et le professeur Boissard ajoute : Nous avons toujours pu relever la portion du frontal enfoncée, sans déterminer de lésion cérébrale; dans aucune de nos expériences, l'écorce grise du cerveau n’a été intéressée par le bec de notre instrument, et cela, pour la bonne raison que nous nous tenions toujours au-dessus d’elle ; en effet, le bec de la sonde cannelée chemine lentement entre la face interne de l’os et la dure-mère, qui se décolle en formant une gaine protectrice.

Il semble bien, en effet, que ce procédé soit inoffensif pour le cerveau. En est-il de même au point de vue lésion de l'artère méningée ? Oui, sans doute, dans la plupart des cas. Mais en sera-t-il ainsi lorsque, dans les cas que signale M. le D' Latarjet, la branche anté-

rieure de la méningée moyenne passe en avant de la suture fronto-pariétale? Ne vaudrait-il pas mieux faire l'incision d’accès au niveau du rebord de la dépression, en arrière ou en avant, et faire une brèche osseuse à ce niveau avec la gouge et le maillet? Le Dr Potocki (Société Obstétricale de France, 1908) craint que l’exécution du procédé ne soit pas toujours facile, car on ne trouve pas toujours le bord de l'os et on risque de perforer la dure-mère. Nous ne croyons pas, en raison des expériences si concluantes du D’ Boissard, que ces craintes soient justifiées, car 1l n’a jamais éprouvé pareille difficulté. Autre objection : dans le cas où il y aurait une hémorragie entre la dure-mère et le frontal, ne sera-t-elle pas plus facilement drainée si l’on aborde l’enfoncement par son bord? Enfin, dans certains cas, comme celui rapporté en r902 par M. le professeur agrégé Villard, où l’enfoncement s'étend jusque près de l’arcade sourcilière, l’effort déployé en arrière, vers la suture fronto-pariétale, ne sera pas suffisant pour effectuer le redressement de toute la zone déprimée. Il faudra pratiquer en avant la même incision et essayer de redresser par celle-ci la partie de l'os qui ne se redresse pas. Ne sera-t-il pas dès lors préférable, dans ce cas d’enfoncement antérieur, d’inciser tout de suite sur le rebord antérieur de l’enfoncement? Cette façon d’agir conduirait d'autant plus sûrement à un redressement complet, que le point d'appui dont on se servirait, à savoir l’arcade sourcilière, étant plus rigide que le bord antérieur du pariétal permettrait de développer sans danger un effort plus considérable et par conséquent plus utile. Nous croyons donc, qu’excellent dans la

AE plupart des cas, le procédé de M. le professeur Boissard devra, dans les autres, subir quelques modifications : incision sur le trait de fracture, par où on glisse la sonde cannelée; ou bien dans les cas d’enfoncement antérieur, incision en avant de la dépression.

Les deux autres procédés, celui de M. Potocki et celui de notre maître, M. Commandeur, sont utilisables pour les enfoncements pariétaux.

Nous aurons recours, pour décrire le procédé de M. Potocki, à l'exposé qu’il en a fait à la Société d’Obstétrique de France (1908). Après quelques critiques adressées au procédé de M. Boissard, ilajoute : « Qu’il serait préférable de pénétrer au-dessous de l'os enfoncé, en passant par la crête saillante qui borde l’enfoncement. Au niveau de cette arête, l’os est souvent fracturé, et 1l sera facile d’agir en ce point. De plus, et c’est là un point important, au niveau de cette arête, la duremère n’est plus en contact avec l'os. Elle passe comme un pont, sur le rentrant formé par les deux os fracturés, et elle entraîne avec elle tous les vaisseaux méningés. En opérant à ce niveau, on aura donc toute chance de ne produire aucune lésion. »

Il nous suffira, pour établir le point faible de ce procédé, de rappeler simplement la disposition des branches de la méningée moyenne. Elles se trouvent nombreuses dans la partie inférieure du pariétal, tandis que la partie supérieure en est presque dépourvue,

SAVOEN ES

Donc, lorsqu'on enfoncera la sonde cannelée sous le rebord osseux, on sera dans une zone à gros vaisseaux et, malgré la disposition de la dure-mère que signale M. Potocki, nous croyons, avec M. Commandeur, que le danger de blessér un de ces vaisseaux persistera toujours.

Quoi qu'il en soit, il y a une voie beaucoup plus sûre d’accès pour ces enfoncements. C'est cette voie qu'emprunte lenouveau procédé, dû à M. Commandeur, et c'est ce qui fait sa supériorité. Se basant sur les conditions ci-dessus développées d'irrigation du pariétal, M. Commandeur propose d'aborder l’enfoncement par la partie supérieure. On comprend l'argument irréfutable sur lequel ilse base : il a affaire à un territoire presque sans vaisseaux. Il a donc le minimum de chances de provoquer une hémorragie et il élimine ainsi un gros risque opératoire,

Donc : on incisera parallèlement à la suture sagittale, sur le bord supérieur de l’enfoncement. L’os une fois dénudé, on glisse par le trait de fracture (s’il n’y en a pas, on fait une brèche osseuse au ciseau et au maillet), non pas une sonde cannelée, mais une branche de ciseaux courbes. Ce dernier instrument a l'avantage d’être plus rigide. Une fois en place, on appuie sur le levier : l'os se relève et l’on n'a plus qu’à suturer la plaie. Il va de soi que les indications de la trépanation sont les mêmes avec ce procédé qu'avec les autres, et elle sera le second temps de l'opération, si on a un redressement difficile ou qui ne

DMC; LR persiste pas, ou si les fragments osseux menacent l’in-

tégrité cérébrale.

Voici donc les trois procédés sanglants décrits. Rappelons-nous ce que nous demandons au procédé idéal : l'efficacité et l’innocuité. Si nous examinons successivement nos trois méthodes, nous voyons que le procédé de M. Boissard n’est pas toujours efficace et peut être quelquefois dangereux. On l’emploiera donc, mais en le modifiant dans quelques cas particuliers que nous avons indiqués. Le procédé de M. Potocki est efficace, mais 1l est aussi dangereux au point de vue lésion artérielle, et nous donnerons en définitive la préférence au procédé de M. Commandeur qui est efficace et qui est inoffensif, puisqu'il ne lèse ni le cerveau nt la dure-mère, et qu'il évite l’'hémorragie