CHAPITRE IV

Indications, avantages, critiques du traitement des fractures de la diaphyse fémorale à l'aide de l'appareil de Lorenz

Les divers procédés que nous venons d'étudier brièvement au chapitre précédent, s'ils donnent d’excellents résultats, que nous ne mettons nullement en doute, ne s'appliquent pas indistinctement à toutes les fractures de la diaphyse (et sous le nom de fractures de la diaphyse fémorale, nous désignons toutes celles qui intéressent la continuité du fémur, dans l’espace compris entre un plan horizontal passant immédiatement audessous du petit trochanter et un autre plan horizontal passant immédiatement au-dessus des condyles fémoraux). Ils ont leurs indications et leurs contre-indica- L'appareil d’Hennequin convient dans les fractures

dont le fragment supérieur est en abduction, celui de

Tillaux, dans celles où le fragment supérieur est en adduction, Les appareils ambulatoires sont indiqués principalement dans les fractures de la moitié inférieure du fémur, dans les fractures sans déplacement ou dans les fractures avec déplacement déjà traitées pendant 30 ou 40 jours par l'extension continue. Dans les fractures doubles ou avec grand déplacement, la broche de Steinmann ou l'intervention sanglante sont particulièrement indiquées, car ici lappareil d'Hennequin ou de Tillaux est notoirement insuffisant : ce nest 2, 3, 4, 6 kg. mais 20. 30. 45 kilog. qu’il faudrait.

L'appareil à extension de Lorenz, au contraire, s'applique à toutes les fractures de la diaphyse fémorale. Que la fracture soit avec ou sans déplacement, avec ou sans chevauchement, qu’elle soit simple ou double ou à plusieurs fragments, quel que soit son siège sur la diaphyse, le traitement à l’aide de l'appareil de Lorenz est toujours indiqué.

Il est particulièrement indiqué dans les fractures à grand chevauchement et à raccourcissement considérable. Dans les fractures de la diaphyse chez les enfants de 3 à 15 ans, il ne présente aucune contre-indication, puisque dans ces cas, de l’avis de l'immense majorité des chirurgiens, l'appareil plâtré est le traitement de choix des Îractures de cuisse et ne présente aucun inconvénient,

La traction méthodique rapide de Ia vis de Lorenz, qui ne s'effectue que pendant le sommeil anesthésique et l’immobilisation plâtrée consécutive enlève au ch1rurgien, à l'entourage et au malade [ui-même la préoccupalion d’un mouvement trop brusque, d'un déran-

gement d'appareil, etc.

Rés.

L'appareil de Lorenz permet d'obtenir une force ïllimitée qui se développe lentement, progressivement, avec une facilité très grande de réglage, qui peut aller jusqu'à quelques millimètres. Cette force peut être interrompue à chaque instant, avantage précieux pour permettre aux muscles, aux vaisseaux de se reprendre au cours de la tension énorme qu'ils doivent subir. C’est là, en effet, une des supériorités incontestables de la traction extensive de Lorenz. C’est moins par sa puissance énorme (bien nécessaire pourtant au cours de la réduction d’une fracture avec un déplacement considérable, où l’on cherche à diminuer le raccourcissement du membre inférieur à son maximum et à le supprimer complètement, par la traction sur les fragments osseux, malgré la puissance des masses musculaires de la cuisse) que par la gradation continue avec laquelle cette puissance se déploie. Cest véritablement en cela, d’ailleurs, que réside le secret de vaincre la résistance des parties molles, sans avoir à redouter les lésions. | Cette gradation d'une force puissante donne beaucoup d'aise au chirurgien pour réduire, coapter ses fragments osseux, toute la rigueur et la précision désirables. Il a tout son temps, toute facilité, les fragments osseux étant tenus immobilisés par le maintien de l'extension mécanique de Lorenz. !

Combien cette méthode est plus élégante, plus aisée, plus logique que celle qui consiste à réduire par la traction manuelle les fragments osseux ! Celle lraction entraîne un déploiement très grand de force physique et un peu aveuglément, Les aides tirent forcément,

LA

quelles que soient leur habitude et leur bonne volonté, un peu inégalement et avec des à-coups brusques, manœuvre essentiellement dangereuse pour les parties molles.

Enfin, quand la réduction des fragments est obtenue par un déploiement considérable de forces ; pour permettre au chirurgien de faire son plâtre, il faut maintenir cette traction avec quelle fatigue et quelle impuis- ‘sance ! Par l'application de la vis de Lorenz, la traction se fait méthodique, mathématique, sans aucune fatigue physique. L'extension et la contre - extension s'effectuent avec une facilité extrême.

La correction du chevauchement est effectuée par la main du chirurgien et cette correction pourrait être parfaite, s’il pouvait contrôler par la radioscopie le résultat de ses manœuvres,

La rotation externe du membre est corrigée par la fixation du pied à l’étrier.

La déviation angulaire se corrige mathématiquement progressivement, en même temps que l’on tourne la manivelle de la vis de traction. Dans les fractures avec adduction du fragment supérieur, l'appareil de Lorenz permet de rétablir l'axe du fémur. Il suffit de placer la semelle en adduction légère pour que le fragment, inférieur vienne se placer dans le prolongement du fragment supérieur. C’est encore là un avantage sur l'appareil d'Hennequin, qui tire toujours en abduction sur le fragment inférieur.

Le raccourcissement, qui est la conséquence du chevauchement, de la rotation et de la déviation angulaire, est souvent considérable et sa non-correction entraîne

pour le chirurgien une grave responsabilité. Dans l'immense majorité des cas, avec l'appareil de Lorenz, le raccourcissement après ablation du plâtre est inexistant.

En plus de ces avantages de la réduction avec l’appareil de Lorenz, l’immobilisation plâtrée offre à son tour tous les avantages de cette méthode.

Elle peut permettre la déambulation du malade avec béquilles. Cette déambulation pour Krause, Korsch, Dollinger, en Allemagne, Delbet, Reclus, en France, aurait l’avantage de mieux conserver la nutrition du membre et d’abréger la durée du traitement. De plus, on conçoit que la déambulation puisse présenter pour le malade certains avantages spéciaux.

Une fois l'appareil placé, on n’a plus à s’en occuper,

tandis que les autres appareils nécessitent une surveillance étroite.

Lejars, au sujet de l’appareïl de Tillaux, dit: « On n'oubliera pas ‘de vérifier souvent l'appareil et la bonne tenue des fragments, si l’on tient à éviter les surprises désagréables, que les meilleurs appareils sont impuissants à prévenir, s'ils ne sont pas soumis à de îréquentes inspections.» Et au sujet de l'appareil d'Hennequin, il ajoute : « Cette surveillance est de rigueur absolue et j'ai vu de vilains cals de la cuisse sortir d’un appareil d'Hénnequin bien posé, mais qu’on avait négligé de vérifier régulièrement. » |

Surtout chez l'enfant cette surveillance est importante et elle doit être de tous les instants. Non seulement l’enfant peut exécuter des mouvements nuisibles, mais encore il peut défaire son appareil. Avec le plâ-

tre, rien de tel à craindre.

ETAONEE

De même, les adultes agités, indociles ou pusillanimes (Observation VIII) supportent mal l’extension continue ; on peut alors dans ces cas appliquer un appareil, plâtré, après réduction par le Lorenz.

En outre, avec la méthode de l’extension continue, il faut compter avec la difficulté qu'il y a à soulever le malade pour les soins de propreté, sans déplacer ou

heurter ses appareils.

On peut aussi étendre l’usage de l'appareil de Lorenz aux fractures compliquées et aux fractures de guerre,

Dans le premier cas, on opèrera la réduction comme pour une fracture fermée et pour les soins consécutifs de la plaie, une ouverture sera faite dans le plâtre, au niveau de celle-ci, pour en permettre le pansement.

Dans le deuxième cas, un appareil de Lorenz dans chaque ambulance permettrait bien souvent, dès l’arrivée du blessé, d'opérer la réduction et la contention de sa fracture nécessaire à l’acheminement vers Jes hôpitaux du. territoire.

Dans un autre ordre d'idées, l'application de l'appareil de Lorenz, au cours de l'ostéotomie ou de l'ostéoclasie, pratiquées pour fractures diaphysaircs du fémur vicieusement consolidées, avec chevauchement, accentué, est très utile (Observation IT). ù

x) Elle donne une très grande puissance au chirurgien ;

6) une süreté, une précision el une commodité beau-

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coup plus grandes qu'avec les tractions manuelles, pour permettre au chirurgien de faire son œuvre d’affinité et de sutures ;

7) des ;avantages antiseptiques certains, car la traction manuelle par des aides qui doivent pratiquer l’extension et la contre-extension avec une grande facilité, s'accompagne souvent de fautes d’aseptie faciles à commettre au milieu du tableau animé que présente toujours la réduction des fragments d’une fracture du fémur. L'application de l'appareil de Lorenz évite cet inconvénient d'une haute. gravité.

3) La rupture des parties molles n’est pas à craindre. Nous ne nous étendons pas plus longuement sur ce sujet, car il a fait l’objet d’un travail de A. Ponte en 1901. Nous ajouterons seulement qu'il s'agissait de la vis de Lorenz, dont l’appareil que nous avons décrit

n'est qu'un perfectionnement.

Nous croyons que les critiques que l'on peut adresser au mode de traitement des fractures diaphysaires par l’appareil de Lorenz s'adressent plutôt à l’immobilisation plâtrée qu'à la réduction méthodique et réglée que donne cet appareil.

On pourra lui reprocher aussi d’avoir la prétention de supprimer les autres modes de traitement, Telle n'est pas notre idée, Chez l'adulte, les divers procédés que nous avons étudiés ont toujours leurs indications et leurs avantages, mais’ l’appareil de Lorenz convient

plus particulièrement aux fractures des enfants et aux