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osseuse, vous suivriez encore la thérapeutique la plus sage et vous éviteriez à votre patient les conséquences désastreuses de rimniobilisation d'une articulation traumatisée.

On me fera dire, pour ce cas comme on me Ta fait dire pour d'autres, que je professe que le diagnostic est inutile. Loin de là. Mais j'estime qu'il est fort heureux qu'un groupe naturel de lésions aient une même thérapeutique désignée, car on met ainsi le sujet à l'abri des conséquences d'une erreur de diagnostic possible pour tout le monde. De plus j'avoue humblement que, dans le cas où la détermination de ce diagnostic me paraîtrait gravement préjudiciable au sujet, je ne me ferais pas un très grand scrupule de procéder au traitement sans avoir épuisé lesdits moyens dangereux de vérification du diagnostic. J'estime qu'on ne saurait jamais trop critiquer certaines formes barbares de recherche des fractures, que l'on exécute en quelque sorte sans tenir compte d'autre chose que de la curiosité du diagnostic et sans s'attacher suffisamment à sauvegarder l'intérêt du patient.

Or si l'examen d'un coude, siège de traumatisme grave, est très douloureux, et si d'autre part le traitement doit être le même quel qu'ait élé le résultat anatomiquedu traumatisme, on conçoit très bien qu'il y ait des circonstances où l'on pourra masser sans être tout à fait assuré de l'existence d'* la fracture.

Les manœuvres d'examen devront consister dans la palpation douce de la région combinée avec des mouvements peu élcndus de llexion du coude, de pronation et de supination. Je dis peu étendus, parce que l'amplitude de ces mouvements

n'est pas nécessaire. Si pendant qu'on les provoque on palpe bien la région, on y sent ou bien la mobilité anormale ou même la crépitation. En appuyant sur les saillies compromises par le traumatisme, on ajoute à ces notions celle des douleurs localisées qui complète bien le diagnostic autant qu'il est possible de le faire.

On remarquera qu'en ce qui concerne la nature des manœuvres, elles auraient beaucoup d'analogie lors des premières séances dans les cas de gros traumatismes avec fractures el dans celui de gros traumatismes sans fractures. 11 faut en effet viser d'abord la disparition de la douleur et la diminution du gonflement et les premiers efforts n'auront pas d'autre but. Ici, il n'y a pas en quelque sorte de foyer de fracture à immobiliser. Il faut seulement immobiliser l'articulation tant que ses mouvements sont douloureux, c'est-àdire au début des premières séances. Pour cela la main gauche peut tenir le foyer de fracture, c'est-à-dire le coude dans la main. Mais le coude est ordinairement très volumineux, et ce mode de fixation n'est pas très pratique. 11 est plus simple et plus commode de bien appuyer le coude par sa partie postérieure, sur des coussins, et, tout à fait au début, de faire fixer Tavant-bras et le bras par un aide. Ordinairement dès la deuxième séance cette fixation est inutile, et il suffit que le coude soit bien appuyé sur les coussins

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pour que les pressions soient bien efûcaces et ne provoquent aucune douleur.

Pour ces fractures plus encore que pour d'autres plus superficielles, la séance doit être progressive. Les premières pressions doivent être appliquées avec beaucoup de patience et très longtemps prolongées. On n'éteint la douleur que par des pressions extrêmement répétées toujours dans le même sens. On éprouvera pour cette région, plus nettement encore que pour les autres, ce fait que j'ai noté tant de fois, c'est que les pressions doivent être de même sens, de même ordre si on veut obtenir l'anesthésie d'une région très douloureuse. Si on change le sens ou la nature des manœuvres, le résultat est infiniment plus long a obtenir et ne sera obtenu que d'une façon moins parfaite.

Les séances pour les fractures de celte région devront être pim lo)vgue$ que celles faites pour d'autres régions, et, si on veut bien réussir, il faut avoir le plus grand soin de laisser le massage donner tout $on résultat avant d'aborder les motivements provoqués.

Voici en pratique ce que vise ce précepte. J'ai recommandé dès le début de ce livre d'utiliser les mouvements provoqués à chaque séance de massage, et j'ai eu bien soin de recommander de ne faire ces mouvements provoqués qu'à la fin de la séance. Les faire plus tôt n'est pas d'une bonne pratique. On pourrait cependant pour certaines fractures dérogera ce sage précepte, sans de très gros inconvénients. Ici il en est tout autrement. Dans le cas présent, faire ces mouvements de bonne heure au début de la séance du massage serait une faute de nature à compromettre tout le

succès de ropératioii. Au début de la séance la douleur est exquise, et le sujet pourrait se refuser à continuer un traitement aussi douloureux. En outre, même sur le sujet courageux qui, convaincu de Tefficacité du procédé, consentirait à le supporter, on observe le phénomène suivant. Si Ton a interrompu par des efforts douloureux la suite des manœuvres anesthésiantes, il faut en quelque sorte tout recommencer, revenir au point de départ. L'anesthésie est alors bien plus longue à venir, et il peut même arriver qu'elle ne vienne pas du tout. On se trouve donc amené à ne pas terminer la séance par des mouvements provoqués ou nécessaires, et cette séance est en quelque sorte perdue. L'ensemble des opéralions à faire pour un pareil sujet est donc plus délicat que celui qui est accompli pour des fractures moins douloureuses et moins profondément situées.

La longueur moyenne de vingt minutes pour les séances de massage serait ici un peu courte. Si on veut les voir efficaces, il faut, au moins pour les premières, les conduire à vingt-cinq minutes ou une demi-heure.

Au cours de la séance, lorsque la contusion a été très violente, il faut tenir compte de ce fait que les saillies épiphysaires sont souvent très douloureuses, et même de ce que souvent au-devant d'elles il y a des contusions ou des excoriations qu'il faut avoir soin d'éviter.

En tous cas, de façon à faire plus facilement supporter la séance, il faut avoir soin d'employer une quantité considérable du corps gras que l'on a choisi. Cela rend les man(euvres à la fois plus faciles et moins douloureuses.

MOUYEMENTS PROVOQUES.

La séance terminée ou du moins la séance ayant été suffisamment longtemps prolongée, on procède à la provocation des mouvements. Comme je l'ai dit tout à l'heure, il ne faut exécuter ces mouvements qu'avec une grande prudence. Lorsqu'on trouve que les mouvements sont suffisamnient indolores, on doit faire d'abord des mouvements d'extension et de flexion. On remarquera qu'on arrive beaucoup plus vite aux mouvements de flexion qu'aux mouvements d'extension. Ces derniers sont toujoui^ limités au début. J'estime qu'il n'y a pas lieu de s'en préoccuper et que, dans Tespoir de voir les mouvements de flexion meilleurs dans l'avenir, il ne faut pas forcer ceux du présent. D'abord tant qu'il existe du gonflement, les mouvements d'extension doivent rester absolument imparfaits. Et puis il faut bien se dire que les mouvements d'extension reviennent bien, même sur le sujet chez lequel ils ont été très imparfaits à un moment donné, si le sujet en question continue les exercices nécessaires et surtout s'il prolonge avec persévérance les manœuvres de massage. Dans ce cas comme dans nombre d'autres, la force ne sert de rien. En vue de l'avenir, le point important est d'obtenir le plus de liberté possible, le plus de souplesse de l'articulation pour obtenir qu'elle fonctionne souvent sans douleur, de façon à être travaillée fréquemment. Ce résultat obtenu, les mouvements d'extension deviendront faciles à gagner, si on les recherche méthodiquement.

Pour une raison du même ordre, il faut toujours, a chaque

séance, faire des mouvements de supination et de pronalion dans la mesure du possible sans provoquer de douleur et sans exagérer ces dits mouvements. 11 faut seulement qu'ils soient chaque fois exécutés dans une mesure raisonnable. Si cette précaution est prise de bonne heure avec une régularité parfaite lors de chaque séance, l'avenir est assuré.

Pour cette fracture, comme pour la plupart des fractures épiphysaires pour lesquelles on n'est gêné par aucune question accessoire de déplacement fragmentaire, il faut intervenir le plus rapidement possible aussitôt après le traumatisme. J'ai eu des occasions de le faire quelques heures après le traumatisme, et ce furent mes cas les plus favorables. Cela est d'autant plus facile à pratiquer dans ces sortes de cas, qu'il n'y a en quelque sorte aucun point du membre sur lequel l'action directe du massage étant portée, puisse causer des inconvénients.

Quant à la fixation du coude, quant à l'appareil complémentaire qu'il y a lieu de faire porter, le minimum possible doit être recherché. J'ai dit tant de fois que l'immobilisation est sans utilité dans le traitement de l'arthrite, qu'il semblerait presque superflu d'y revenir à propos de cette fracture qui a emprunté à la blessure de l'articulation le principal de sa gravité. Cependant les habitudes des chirurgiens sont tellement invétérées qu'il faut insister quand même sur ce point. Après le massage, aucun appareil. On peut être

S78 FRACTUnE DU COUDE.

amené à rouler une bande de flanelle autour du coude, quelquefois simplement pour la satisfaction morale du patient. Je constate pour ma part qu'elle n'a aucune efficacité.

Lors des premiers jours il peut y avoir avantage à reposer sur des coussins un coude énorme et encore douloureux. Dans ce cas on se trouvera bien de l'élever le plus possible. La main et le coude étant relevés sur des coussins, le moignon de Tépaule se trouve la partie déclive et la circulation du membre en est facilitée. I^ mouvement de résorption est certainement plus facile, comme le démontre toujours latténuation des gonflements dans cette position.

Mais ces nécessités de maintien ne sont que de très courte durée. Dans beaucoup de cas on ne les observe même pas; et la véritable position à donner au membre est obtenue par la simple suspension de Tavant-bms à l'aide d'une écharpe simple.

On notera que dans cette situation les petits mouvements de la main ont une véritable facilité. Il en résulte que Ton peut obtenir dans l'intervalle des séances de massage un exercice salutaire pour le membre qui a été blessé. Ces petits mouvements qui entraînent toujours des mouvements correspondants du coude et de l'épaule, entretiennent l'activité musculaire dans le membre et favorisent, comme je l'ai dit tant de fois, le mouvement de résorption.

11 ne faut pas perdre de vue non plus que cette situation du membre supérieur est Ires bonne au point de vue de la santé générale du sujet. Les fonctions du thorax sont toujours assez gênées par tous ces appareils qui serrent plus ou moins

RÉSULTATS Dl* TRAITEMENT. î27y

le coude et l'épaule contre le thorax. Us ont quelquefois de graves inconvénients auxquels on n'a pas pris garde, suffisaininenl convaincu qu'on était des nécessités primordiales d'immobilisation, nécessités telles que jamais l'immobilisation obtenue n'était suffisamment rapprochée de Timmobilisalion idéale nécessaire. Surtout sur des sujets qui n'étaient plus jeunes, j'ai vu souvent des phénomènes de suffocation, des troubles respiratoires, des gonflements pénibles de l'estomac et des intestins très préjudiciables à (les sujets qui portaient un appareil fort inulile du reste. Je suis tellement convaincu de rinutililé et des inconvénients de tout appareil contentif que, môme pour cette simple écharpe que je recommande, je désire une suppression définitive aussi rapide que possible. Or, cette suppression, on l'obtient facilement, même dès le deuxième jour. Pendant (fuelques jours, si le membre se fatigue, les hommes engagent la main dans le gilet ou dans la redingote a la façon de Napoléon, et les femmes passent la main dans une petite ouverture du corsage, une simple cravate rendra encore le même service, si on veut absolument un agent de soutien.

RESULTATS DU TRAITEMENT

Dans ce cas comme dans le cas des fractures de Thumérus au-dessus du coude, les résultats de ce traitement frapperont tous les observateurs impartiaux. Ces fractures iutra-épiphysaires peuvent compter parmi les plus redoutables de toutes au point de vue de la fonction. Sur les sujets par-

â80 FRACTURE DU COUDE.

venus à Tâge mûr ou à la vieillesse, elles sont habituellement Torigine d'une difformité définitive. Avec le traitement nouveau, on peut estimer que ce sont des lésions sans très grande gravité.

Avec ces fractures le défaut de consolidation ne s'observant jamais, on ne saurait se féliciter de ce que le membre prend une solidité parfaite. Mais c'est la souplesse de l'articulation, c'est la puissance du membre dont on est assuré. J'ai vu de ces fractures traitées par le massage donner des suites si simples, un rétablissement si rapide, qu'on a, peu de temps après, nié sans hésitation la fracture et qu'il a fallu la démontrer secondairement quand faire se pouvait, par la saillie du cal.

J'ai même dit en d'autres chapitres comment on obtenait des résultats favorables après la fracture compliquée de plaie. C'est une métamorphose absolue et uniforme des suites du traitement de ces fractures obtenue dans un espace de temps qui peut être moindre de trois semaines et ne passe presque jamais un mois pour les plus mauvais cas.

En exposant ces résultats, il ne faut pas oublier que les suites de ces fractures comportent non seulement des enraidissements persistants, mais, pour l'avenir, des poussées douloureuses, véritables poussées d'arthrite, plus marquées chez les rhumatisants. Or, tous ces résultats fâcheux disparaissent avec le traitement nouveau. L'articulation est souple et infiniment moins disposée à ces poussées douloureuses, que l'on considérait comme les suites du traumatisme et qui étaient plus encore les suites du traitement par l'immobilisation.

FIGURES. S8i

FIGURES POUR DEMONTRER LE MASSAGE AU COUDE POUR TOUTES LES FRACTURES DE l'eXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DE l'uUMÉRUS INTERESSANT OU NON l'articulation. FRACTURE DU COUDE.

Après la description que l'on vient de lire on conçoit combien il serait difficile de déterminer une technique de massage propre a chacune des fractures que nous avons passées en revue; aussi, au point de vue de la pratique du massage, avons-nous préféré les englober toutes sous la dénomination de fractures du coude. Il y a sans doute là une cause de confusion des termes. Mais les principes généraux du massage visant toujours les lésions du coude, on verra facilement qu'on peut appliquer à chaque variété de fracture les principes que nous avons établis.

Les six figures qui suivent suffisent à montrer les temps principaux à employer. Toutefois il faut se rappeler qu'elles n*ont pas pour but de diriger exclusivement et que lorsqu'on étudie les mouvements du massage on ne saurait oublier ceux que nous avons déterminés pour les autres fractures de l'humérus et certaines conditions de mobilité qui peuvent se retrouver* quoique moins communément dans celle-ci.

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venus à l'âge niiir ou à la vieillesse, elles sont habituellenieul l'origine d'une difformité définitive. Avec le traitement nouveau, on peut estimer que ce sont des lésions sans très grande gravité.

En exposant ces résultats, il ne faut pas oublier que les suites de ces fractures comportent non seulement des enraidissements persistants, mais, pour l'avenir, des poussées douloureuses, véritables poussées d'arthrite, plus marquées chez les rhumatisants. Or, tous ces résultats fâcheux disparaissent avec le traitement nouveau. I/articulation est souple et infiniment moins disposée à ces poussées douloureuses, que l'on considérait comme les suites du traumatisme et qui étaient plus encore les suites du traitement par l'immobilisation.