CHAPITRE XXII

FRACTURE BIMALLÉOLAIRE.

Quelques chirurgiens onl pensé au débul de mes publications et pensent encore avoir été très généreux avec moi, en nraccorilant qu*on pouvait masser des fractures du péroné dans les cas légers, mais en rejetant tout à fait des cas de ce traitement, ceux où il existe un gonflement considérable avec désordres graves. Or, non seulement j'estime que dans ces cas compliqués de déchirure du ligament latéral interne et d*énorme augmentation de volume du pied on réussira bien, mais j'estime et j'ai prouvé, par de nombreuses observations, que la fracture bimalléolaire est une de celles qui donnent les meilleurs résultats pour le traitement par le massage. Je déclare même que toutes les fractures bimalléolaires sans exception devraient être traitées par le massage avec les variantes nécessaires, dans les manœuvres pour accommoder le traitement aux énormes désordres que représentent quelquefois ces sortes de fractures. Aucune peut-être n'a plus besoin de cette intervention du massage, et aucune peut-être ne donne de plus

FRACTURE BIMiLLËOLAlRE. 415

pitoyables résultais pai rimmobilisalion telle qu*elle est communément instituée.

Avec de la prudence et de la patieuce, on peut arriver à associer une bonne immobilisation au massage pour les cas les plus difficiles, pour ceux où le pied a tendance à abandonner Taxe de la jambe. Mais heureusement les cas sont assez nombreux où cette tendance au déplacement n'existe pas, et où Ton peut intervenir même sans de grandes difficultés de placement d'appareils.

Les fractures bimalléolaires sont assez mal déterminées dans les livres classiques.

Sans vouloir m'élendre sur l'anatomie pathologique de ces fractures, je dois faire remarquer que de très grandes différences séparent les unes des autres les fractures bimalléolaires. On pourrait dire ijUC les variétés qu'elles présentent sont infiniment nombreuses parce que les conditions diverses qui les différencient sont très multiples; on peut, en tout cas cependant, au point de vue de la pratique, les diviser en trois formes bien distinctes :

1^ Fracture du péroné et de la malléole interne à la base ; fracture bimalléolaire vraie, le péroné étant brisé au niveau de la partie inférieure de son articulation tibio-péronière.

Dans ces cas, en général, la tendance au déplacement est médiocre ; il n'y a guère de déviation de Taxe de la jambe. Au niveau des malléoles, le membre semble élargi, mais il s'agit là d'une apparence plutôt que d'une réalité, le gonflement articulaire et pré-articulaire jouant un grand rôle dans la déformation.

4IG FRACTURE RlXALLÉOLAlRii:.

Ce sont CCS fractures surtout avec lesquelles le déplace* ment ne saurait guère êlrc la conséquence que des essais de marche d'abord» puis, lors du séjour au ï\l, des pressions, des couvertures ou des appareils maladroitement appliqués.

2' Fracture de la malléole interne avec fracture du péroné de niveau un peu plus élevé, tendance à réversion ou a la luxation du pied en dehoi*s. C'est la une variété de fracture bi-malléolaire très mauvaise, avec laquelle le redressement par les appareils est souvent très difficile a obtenir, et avec elle d'ordinaire on ne peut utiliser le massage qu'avant ou après l'application de l'appareil.

On aura du reste toute raison de pratiquer même cette forme de massage, car elle soulage infiniment et prépare une meilleure réparation.

5* Fracture des deux malléoles avec fracture du plateau du tibia.

En réalité, il s'agit dans ces cas d'une fracture de l'extrémité inférieure de la jambe et non d'une fracture bi-malléolaire. Cependant il y a de cette lésion bien des formes simples dans lesquelles on ne voit aucune tendance au déplacement de l'axe du membre en avant, dans lesquels douleurs et gonflement forment les accidents dominants.

J'ai vu des cas de ces fractures où le massage put faire merveille, où la réparation d'un foyer de fracture énorme aussi étendu que celui des fractures de l'extrémité inférieure de la jambe avec écrasement a pu se faire dans d'excellentes conditions de rapidité et de solidité.

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Le diagno^lîc de la fnjclure ltiji^:,I.i..'.-.r>r ».— l t^i'-m^iA dîriicile, cl le Mijrl >«• |»r».-ïï*rnU' â i^ou^ar-x- un '••! ::••;- fîri/f-nl du pied, avec de lels «•p.Tncli'-iiienU sai':^'M*:i>. «j'i'-in p ul- â Tavaucc en quelque ï^orle, aduicllre la fracture. Or iînaireuient le membre e^l Irès doijl'»ureui, jiar con^'-queol de? manœuvres 1res douces devrunl vou> in^lruîre des condilions de localisation de la douleur et des ujouvenienb anormaux qui sont |Hissible>.

Li localisation de la douleur sera préci>é(-* par des pressions même très peu éner;giquf*s, et au cours de cette recherche aussi bien sur le péroné que sur la malléole interne, il arrive que Ton provoque de la crépitation même sans la chercher.

11 peut arriver que le pied ait abandonné Taxe de la jambe et qu'une déformation considérable vous fra]ipe tout d'abord, ce qui constitue un de ces mauvais cas pour lesquels une contention très exacte sera nécessaire après des efforts de

418 fiiactihe; BIMâLLKOLMKE.

mluclioii. Mais il iresl pas rare non plus de ne trouver de défonnalion que celle due au gonflement; et il reste ;i eunslalor au cours de Texploralion, dans quelle mesure le pieJ est susceptible de se déplacer sous Tinfluence des mouvements qui seront faits dans le lit, ou loi*sdes pressions que le pied pourra subir. Pour ce faire, le pied sera saisi à pleine main et très doucement incliné en dehors puis en dedans.

Au cours de ces manœuvres, il n'est |)as rare de constater que la mobilisation du pied est insignifiante. 11 faudrait des pressions énergiques pour le fîiîre dévier de son axe; et on aura toute liberté de masser le membre même sans Timmobiliser, mieux que pour les fractures les plus communes du péroné. J*ai massé ainsi dans un bon nombre de cas, et je pourrais citer entre autres un liomme que j'ai observé il y a quelques mois qui partit au bout de trois semaines pour l'asile de Vincennes, marchant très convenablement, et chez lequel le cal des deux malléoles était d'une extraordinaire facilité a limiter en le palpant. Je l'ai revu depuis, plusieurs fois, parce qu'il habitait le quartier et avait du venir nous voir pour quelque petite lésion indépendante.

Celui-ci n'avait pas été contenu du tout. Une bande roulée et le séjour au lit pendant quinze jours, avaient représenté le traitement surajouté au massage. Encore je suis bien convaincu que ce malade n'avait subi que très imparfaitement le séjour au lit.

Cependant il ne faut pas perdre de vue cette nécessité du séjour au lit, précisément parce que si la fracture peut exister avec une tendance médiocre aux déplacements, et au point qu'on puisse se passer d'appareil contentif, il n'est

pas moins vrai que les elForls de la inarehe sont (oui à fait de nature à provoquer des déplacements. Il y a luen longtemps que Ton a admis que pour la fracture du péroné, et a plus Ibrtc raison pour la fracture des deux malléoles ou pour certaines fractures des deux os de la jambe, le déplacement avait pour origine les ellbrts faits parle sujet pour se relever ou pour marcher, et cette remarque est absolument exacte. Aussi je ne conseille pas la marche dans ces cas, même lorsque l'absence de toute douleur pcrmeltrail qu'on s'y livrât sans peine.

Je vais plus loin, en général je fais contenir le foyer de la fracture avec plus d'exactitude et plus d'énergie que je ne le demande habituellement pour d'autres fractures.

Les maiiœuvresdu juassage ne diilërenl pas ici essentiellement de celles qui doivent être faites pour les fractures du péroné. Cependant on doit noter d'abord qu'il y a deux foyers de fracture, c'est-a-dire qu'il y a deux régions où les pressions ne devront pas être exercées immédiatemeul.

Puis, avec ces fractures, l'articulation tibio-larsienne est bien plus intéressée qu'avec les fractures du péroné; par conséquent elle devra être soignée plus directement et plus largement.

Comme la fracture est très douloureuse, avec beaucoup de gonllemenf, les pressions larges, circulaires en bracelet

VU) FRACTUIŒ DlHALLÉULAmE.

devront préluder très longuement aux manœuvres plus direcles dans la région du foyer de fraclurc.

Puis les pressions seront faites en avant, directement sur l'arliculalion tibio-tarsienne. Ces dernières faites avec les pouces ou avec rexlrémité des doigts pourront être pratiquées avec une cerlaine énergie. De même en arrière, soit avec les pouces, soit avec rextréniité des doigts, des pressions très répétées et très profondes seront faites aux deux côtés du tendon d'Achille.

Les dernières pressions exercées seront toujoui's des pressions larges menées de bas en liaut et très liaul, car les é|)anciiemenls sont énormes el les désordres des parties molles pour une fracture bimalléolaire s'élèvent souvent très haut.

Mais, quelle que soit la forme des manœuvres, rimmobilisaliou du pied el de la jambe doit être faite ici pendant ces manœuvres, avec beaucoup plus de soin que pour la fracture du péroné. Aussi Tappui sur un bon et large coussin sera précieux pendant une assez longue période et Tcmploi d*un aide pour maintenir le membre rend de grands services.

Au bout de dix à douze joui*s on pourra agir avec moins de précautions, car la tendance primitive au déplacement pendant les manœuvres est assez vite dissipée. Mais il faut bien estijuer à ce minimum nécessaire la durée des précautions à prendre pour rendre le massage inollensif.

Pour les manœuvres de massage comme pour le placement des appareils, il faut toujours avoir a Tesprit le déplacement possible. Il faut y prêter une grande attention, car si on le laisse se produire la correction en devient très difficile. Il ne

DESCRIPTION DES nCURES. 421

reste guère qu'une ressource opératoire. Môme celle-ci n'est pas aussi parfaite qu'on pourrait l'imaginer, et il vaut mieux prévenir que corriger. Celte difficulté n'est pas propre au massage, on la rencontre avec des appareils qui paraissent avoir été mis très exactement. Mais si on la laissait passer avec le massage, on l'en accuserait trop facilement, et il faut tout faire pour l'éviter, c'est-à-dire bien fixer le membre au cours du massage et, au besoin, le maintenir un peu longtemps dans un appareil amovible.

FRACTURE RIMALLKOLAIRE. DESCRIPTION DES FIGIRES.

Après avoir multiplié les figures pour la fracture du péroné, il m'a paru inutile de reproduire des figures ou tl'en donner beaucoup de nouvelles à propos de celte fraclure. Les modes d'immobilisation seront les mcmes avec contention plus sévère et les manœuvres de massage seront plus larges.

Les trois planches suivantes permettent pourtant d'appeler l'attention sur quelques détails indispensables.

Ai) FRACTimE DIMALLÉOLAIRE.