EXAMEN

médiocre étendue. En procédant ainsi, non seulement il soutiendra le membre, non seulement il appréciera bien la quantité dos mouvements qu'on lui impose, mais la main qui tient le foyer appréciera les moindres déplacements, et si la crépitation se produit au cours des manœuvres, il la sentira sansqu*il y ait besoin d'une manœuvre spéciale pour la rechercher.

Il est facile alors, sans presque changer les mains de |)lace, d'apprécier toutes les conditions de la fracture et de juj^er de la mesure dans laquelle le traitement par le massage peut lui être appliqué. Il n'y a d'utilité à ce moment d'étudier les mouvements des parties éloignées du membre, pied et genou, que dans une bien petite mesure; parce que les manœuvres du massage même vont à ce sujet nous éclairer.

Le point capital est alors la déterminalion du siège de la fracture. Les deux os peuvent être brisés à peu près au même niveau, ce qui est le cas le plus commun. Us peuvent être brisés à des hauteurs très différentes et on trouve là une condition véritablement très favorable au mnssî'ge.

Les localisations de la fracture donnent des condilior.s très diverses pour le massage. Ce traitement est prescpie impossible, au moins immédiatement, lorsque la fracture siège à l'extrémité inférieure, dans toutes les fractures où la tendance au déplacement et a la saillie des fragments est prononcée. Au contraire, lorsque la fracture se rapproche de la partie moyenne et surtout lorsqu'elle s'élève vers la partie supérieure de la jambe, les conditions deviennent infiniment plus favorables.

Il est bien entendu aussi que la nature du traumalisme

influn beaucoup sur la possibilité de rintervenlion par le massage, eu déterminant directement les lésions gênantes de la peau.

Au cours de ces manœuvres de recherches la saillie des fragments, la possibilité de la réduction ou les menaces vers la peau sont passées en revue sans presque d'effort ni de douleur.

Pour toutes ces manœuvres il est inutile de provoquer une douleur notable, et le chirurgien peut à lui seul consolider assez le membre pour donner aux mouvements provoqués une amplitude si petite que Tébranlement soit réduit au minimum.

Mais si de ce côté il conserve quelques craintes il n'a qu'un artifice à employer, faire fixer le pied par un aide, ou faire fixer la cuisse pendant qu'il explore.

Cet examen fera décider si l'on doit masser exclusivement, dans quelle mesure les appareils devront être appliqués. Mais quelles que soient les conclusions, si on n'a pas observé de contre-indication proprement dite au massage, comme les lésions de la peau, la menace des pointes osseuses, on peut sans désemparer passer à de premières manœuvres de massage.

En efiet, aussitôt que quelque signe certain, mobilité, crépitation ou déplacement ont été constatés, il y a lieu de procéder au massage, qui n'est pas contre-indiqué. Le mas-

sage immédiat aura le double avantage de perfectionner en quelque sorte l'examen et de moditier dn fout au t^iut les souffrances du sujeL

Pour le massage comme pour toules les autres manriftivres le mouvement à redouter, cVst celui dans lequel le piefJ« entraîné en bas ou en haut, pèse à Yexlréfniié du levier brisé et provoque douleur ou dépbeem« nt. On doit donc fixer le foyer de façon à prévenir ces mouvements et ériUrr nu voisinage du foyer les pressions directes perp^-ndiculaires tant que cet os n*est pas solide.

Un aide qui fixe le pied appuyé sur le lit ou hur un coussin par le talon rendra grand service: et même sur un sujet craintif lors des premières séanc^^s, il n*y a pas d'in* convénient à faire fixer la cuisse.

Les pressions circulaires en bracelet seront les premières à exécuter et seront très longtemps prolongées et faites avec toute la main; et lorsque, pour faire des pressions plus limitées et plus énergiques, le pouce sera employé, ce sera la totalité de la face palmaire du pouce qu'il faudra employer de préférence à son extrémité seule. Ce n'est qu'après la douleur bien éteinte, après le gonflement bien diminué, c'est-à-dire après plusieurs jours, qu'il faudra recourir à des pressions de surfaces plus étroites, à des actions plus énergiques. Encore, même à ce moment, il faut toujours se rappeler que ces pressions ne doivent jamais être perpendiculaires à l'os dans le voisinage immédiat du foyer de fracture.

Si l'aclion du masseur doit être douce, elle doit être

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longue. II faut ici faire des séances longues pour qu'elles soient bien supportées et efiicaces.

L'action du massage doit aussi être portée sur une grande élendue du membre. Kn elTel, les désordres dus à une fracturc des deux os de la jambe sont loin d'être limités au foyer de fracture, et il faut en quelque sorte que le massage aille les poursuivre au loin. C'est à toute la jambe que son action doit élre généralisée, ou du moins lorsque le principal dos manœuvres a été fait dans toute la région de la fracture, il ne faut pas manquer de le compléler par le massage de tout le rcslc du membre vers le pied et vers le genou.

I/examen du membre au cours des séances successives du massage nous renseigne du reste sur une partie des nécessités de notre action. Le membre cesse d'avoir l'aspect ordinaire des membres fracturés.

Avant que la saillie du cal soit bien formée, le membre est déjà beaucoup réduit de volume; les ecchymoses sont étalées au loin et on les voit souvent se prolonger sur la cuisse.

Dans le membre souple et indolore les muscles de tout le membre se détachent en saillie, se contractent comme sur un membre normal.

Rien que cet examen nous montre pourquoi les manœuvres mêmes du massage, les pressions doivent être portées si loin, jusque sur la cuisse. 11 nous montre pourquoi, portées si loin, elles contribuent à maintenir la nutrition du membre qui souffre du traumatisme et de son immobilisation relative, comment elle rend possible certaines actions muscu-

laires, et comment elle supplée à celles que nous ne pouvons encore permettre.

En un mot cet examen nous montre comment, au lieu d'être hypnotisés par le Iraitement unique du foyer de la fracture, de la solution de continuité, il nous faut soigtier tout le membre atteint dam m vitalité^ troublé dans la fonction de ses muscles et de ses articulalions.

Si, pour guider dans les manœuvres pour ces fractures, nous n'avons ajouté aucune figure nouvelle, c'est que, mis à part le mode de fixation facile à concevoir, nous n'avons pas de nouvelles manœuvres locales à indiquer.

Les manœuvres pour cette fracture doivent être très larges. Le foyer de la fracture étant lui-même très étendu il n'y a plus de manœuvres aussi précises, aussi limitées que celles que nous avons indiquées pour la fracture du péroné et pour d'autres fractures à foyer étroit.

Au début la mobilité et les douleurs nous indiquent toute la région où il faut éviter les pressions énergiques. Plus tard, lorsque le cal se forme, la saillie des muscles est encore là, pour nous faire éviter toute* pression directe. Dans cette fracture comme pour toute autre il faut toujours songer à éviter la pression directe du foyer. La pression sur le cal est mauvaise. La pression périphérique au cal lui est utile, mais la pression directe ne peut avoir que des inconvénients et compromettrait l'avenir du massage, lorsque l'évolution de la réparation est régulière comme elle doit être.

Au début du massage, il n'y a pas beaucoup à s'en préoccuper. On doit les réduire à des mouvements de très petite amplitude du pied et du genou. Us sufGront parfaitement lors des premiers jours. Mais aussitôt qu'une partie de la solidité est obtenue, il faudra non seulement faire exécuter tous les mouvements du pied, mais fléchir le genou autant qu'il se peut. Il faut en efl*et tenir compte de ce fait que les fonctions du membre devront rester interdites pendant un temps bien plus long que pour les autres fractures, et l'on ne saurait compter sur le retour des fonctions pour rendre la souplesse. Les mouvements provoqués après la séance de massage auront donc la plus grande importance.

Il est bon d'insister sur ce fait qu'il ne faut pas autoriser la fonction du membre avant une période assez longue.

Sans doute le sujet pourra marcher plus vite qu'après l'usage d'un appareil. Mais 'pour en arriver là il ne faut mettre aucune hâte intempestive à le mettre sur ses jambes.

Le poids du corps peut amener une déformation et même troubler la réparation par le cal. Nous devons à la brisure non l'immobilisation absolue, mais la suppression des efforts violents. Le massage et les mouvements provoqués ne déterminent pas de risque pour le cal; la marche en pourrait occasionner. 11 faut donc faire appel à tous les mouvements qui ne sont pas la marche et cela jusqu'à la solidité parfaite»

KOODKyiS PIOfOQltS. l^

Même lorsque cette solidité parait être obtenue prématurément, il ne faut pas s'y fier absolument et continuer l'ensemble des mouYements spontanés ou provoqués sans faire porter le poids du corps.

Le sujet peut sur son lit faire de nombreux mourements utiles à son membre et non préjudiciables au cal. Ce sera sans doute moins brillant de le faire agir ainsi que de le faire marcher prématurément, et un obsenrateur superficiel TOUS dira que vous ne gagnez guère de temps sur le chirurgien qui simplement place un appareil. Cela serait vrai en ne tenant compte que des apparences; mais il faut tenir compte de la valeur du membre au moment où vous permettrez la marche, et des suites de la fracture, suites qui sont si négligées et dont les troubles se poursuivent pendant des années.

Aussitôt que vous mettez le sujet sur son membre souple, l'équilibre se retrouve, il marche sans douleur et saus fatigue, el c'est là le premier résultat obtenu.

Puis dès les semaines qui suivent, vous trouvez votre patient revenu presque à Tétat normal et la plupart des accidents secondaires, éloignés de ces fractures, disparaissent.

Il y a néanmoins et d'une façon absolue toujours du temps de gagné. La période sans marche est toujours notablement abrégée, et l'on rencontre des sujets comme celui que j'ai cité qui, au bout de 25 jours, sont assez solides sur les jambes pour que la marche soit autorisée sans crainte.

On remarquera que notre méthode donne précisément l'occasion de constater les faits et d'en profiler. Si le membre

4ii FRACTURES DE JAMBE.

était renfermé dans un appareil cl avait bénéficié d'une solidité prématurée, il y aurait de grandes chances pour que le fait ne fût pas vérifié. Les doctrines sur l'immobilisation n'autorisent pas à tirer sans cesse un membre de son appareil pour constater l'état de la réparation.

Avec notre méthode, son état actuel et la progression de la réparation sont constatés quotidiennement. Les petits mouvements provoqués au cours du massage pour éprouver la rigidité du membre n'ont rien d'intempestif. Aussi lorsque plusieurs jours consécutifs ont permis de faire l'épreuve de cette solidité, il nous est bien permis d'autoriser le sujet à s'exercer à la marche, avec toute la prudence que comportent des apparences de guérison très rapides.

Cette remarque est absolument nécessaire. J'ai dit et j'ai répété sous toutes les formes que la durée de la réparation des os est très mal établie. Môme sans massage elle est souvent plus courte que ne l'indiquent les traités de pathologie et que ne l'admet la pratique habituelle des chirurgiens. Mais on doit convenir qu'avec les coutumes et les doctrines chirurgicales admises il est presque impossible de vérifier le fait. Ce ne sera pas un des moindres bienfaits de notre méthode de permettre de le faire sans peine et d'épargner à l'organe atteint et à toute l'économie du sujet les misères de l'immobilisation.

A cet égard la fracture de jambe est peut-être une de celles où l'intérêt de ces notions nouvelles est capital.

APTABEIL^ A

Il y a des cas où il est p-itssIM-? d'aûr'r sii.? ti'. -:. ^- îreil. On }>ourrait aisément placer le zL-rrzLbr^ ^^^r* :-.i coussins de sable arec une ban 5e d.- fiizj^W^ r.«i'^. }tc * il est plus sage, plus simple, de p-îicer I*? iirriiirrr iii.i ---. appareil léger d'où on le lire sans c.fSe.!*^-

Une gouttière de plâtre est l/.»-t i.-.r.'z.-r*. At-^î^ e].>. on peut faire le plus comm<>Je des ^;: -rrrlls *:.-:.*•-': l-e-s. Même après qu'elle a été appliq^j^ djr-rctr.v.-ei-t r .r !i j^eî >• il est bientôt peu ajusté à eaii^e de I3 :I r/r.-^v>rj r^'^'A: du volume du membre s^ils V\n^-A*^w:e •: j frj.s*^::^. Iy^r<qu'on la remet en place après les marjœ^-.re^ •: j rfj5*-^::e. il suffît de la fixer arec un lacs ou avec une vjfu'îe-

En prenant le pied dans l'appareil, on érîi^ tous leefforts sur la pointe qui pourraient être des jflus pp-judîciables.

n est bien facile d'ordinaire de supprînit-r cet appareil vers le quinzième jour. On pourra le consener jus/ju'â la troisième semaine accomplie pour donner plus de sécurité. 11 peut même être commode de le faire conserver au patient pour les premiers essais de marche.

A propos des soins à donner pour cette fracture, on conçoit qu'il y ait beaucoup de tâtonnements, car les différences existent dans les conditions de ces fractures non seulement pour le siège, mais pour la forme, pour la quantité des lésions des parties molles, pour la taille et le volume

4iG FRACTURES DE JAMBE.

du malade, qui modifient beaucoup les conditions dans lesquelles le sujet devra marcher, et nous ne pouvons qu*indiquer les principes qui devront guider d'une manière un peu générale.