TRAITEMENT PAR LE MASSAGE

Mais on peut rencontrer certaines circonstances qui le rendent impraticable, circonstances dépendant de Tàge on de la santé générale du sujet. Dans ces cas, je crois qu'il faut bien se garder de retourner à l'emploi des appareils, et le massage doit être carrément pratiqué.

Les mouvements exécutés pour rechercher, pour vérifier la fracture et étudier ses conditions ne sont pas difTiciles. Il faut seulement se rappeler que l'écart des fragments peut être difflcile à déterminer, et d'autre part que la fracture de la rotule s'accompagne d'ordinaire d'une douleur très violente.

Sur un sujet chez lequel l'aspect du genou et les circonstances de l'accident font supposer une fracture de rotule, on peut déterminer l'écart et le mouvement des fragments de deux façons différentes. On peut d'abord saisir les fragments avec les doigts des deux mains, et les entraîner dans deux

sens différents. En y mettant la délicatesse suffisante, ce mouvement ne présente pas d'inconvénient et perniel d'ordinaire de bien constater la mobilité et, dans quelques cas rares, la crépitation.

Le mouvement de flexion du membre qui détermine une tendance à l'écart des fragments peut aussi être employé. Je rappellerai à ce sujet que ce mouvement doit être extrêmement limité. Il est absolument inutile de le porter très loin, ce qui le rendrait douloureux et peut-être préjudiciable. Si Técart se produit, il se produira toujours dès le début de ce mouvement de flexion du membre.

Certaines contusions violentes du genou pourraient seules en imposer, car elles s'accompagnent d'un gonflement du genou, considérable comme celui qui accompagne la fracture de rotule, et il semble souvent que l'on constate avec elles un sillon rotulien sensible.

Je ferai remarquer ici, comme pour bien des circonstances analogues, que si quelque doute pouvait persister, rien ne s'opposerait à ce que l'on Ht un massage complet préalable et au cours, ou a la fin de ce massage on pourrait Hure les mouvements aussi amples qu'il serait nécessaire pour conflrmer le diagnostic, et cela sans inconvénient ni douleur pour le patient.

4S8 FRAaUKK DE ROTULK.

Les manœuvres de massage seront faites tout naturellement surtout sur la face antérieure du genou.

L'action sur la face postérieure serait imparfaite et elle devrait être limitée à des pressions larges et plutôt superficielles, des pressions en bracelet suffiront a agir d*abord sur toute la périphérie du membre et en arrière comme en avant.

Ce sera donc surtout sur la région antérieure du genou qu'il faudra faire porter Taclion du masseur. Comme toujours, si on veut obtenir une action puissante, il faut fixer solidement le membre sur lequel une surface importante va subir le massage.

On conçoit que le membre soit solidement fixé lorsqu'il occupe sa place toute naturelle sur le lit dans le décubitus dorsal. Nous n'avons jamais, comme dans d'autres fractures, à craindre <iue l'ébranlement d'une diaphyse ébranle le fovor de fracture; il faudrait des mouvements de flexion pour produire cet effet; mais tant que le membre est appuyé dans l'extension, rien de semblable n*est à craindre. 11 suffit donc, le sujet étant allongé, de faire maintenir le membre par un aide qui tient le pied, ou, a défaut d'aide, d'encaisser le pied entre deux coussins de façon à l'empochcr de tourner. Ces conditions de résistance étant bien déterminées, on peut procéder au massage.

Les premières pressions doivent être des pressions occu-

IIAIHEUVRES DE MASSAGE. 489

pant toute la périphérie du membre, des pressions en bracelet. Ces pressions, qui ont pour but de diminuer la tension du membre et surtout d'amener un certain degré d*anesthésie, doivent être faites non seulement en avant mais en arrière du membre et surtout sur les côtés. Il faut les commencer beaucoup au-dessous de Tarticulalion du genou pour les conduire beaucoup au-dessus.

Les premières de ces pressions doivent être faites, le membre gardant la position sus-indiquée. Nais, quand il s'agit de tourner autour et surtout en arrière du membre, il faut changer celui-ci de place. Pour cela l'aide fera relever le talon sur un coussin, et le maintiendra avec la main. Ou bien l'opérateur seul fera ce relèvement du talon sur un coussin, en le fixant bien sur celui-ci.

Je ferai remarquer qu'en déplaçant ainsi le membre dans les premiers jours, alors qu'il existe beaucoup de gonflement et de douleur, il faut prendre soin de n'imprimer au membre aucun mouvement de flexion. Moyennant celte précaution, les manœuvres resteront indolores, au grand avantage du patient et au grand succès de l'opération dont les conditions deviennent toutes différentes, quand l'opérateur par ignorance ou par brutalité détermine de la douleur, surtout lors des premières phases de son intervention.

Ce mouvement d'élévation du talon est d'autant plus nécessaire, que l'on va voir par la suite que les manœuvres de massage doivent porter sur les côtés du genou plutôt que sur la ligne médiane.

En ce qui concerne les manœuvres très larges et en bracelet, disons avant de terminer, qu'elles doivent toujours

V^O FitACIlRE DE ROTULE.

^Hrc pratiquées avec une très grande délicatesse, quand la main vient a passer au niveau du point de séparation des IVagnienls. La légion d*ordinaire est douloureuse et la main doit être très légère à ce niveau,

(lomme je Tai tlit nombre de fois pour les pratiques du massage en toutes régions, ces mêmes manœuvres, larges et de même sens, doivent être répétées fort longtemps, et d'un mouvement régulier donnant des passes identiques, jusqu'à ce que l'anesthésie soit obtenue. Lors des premières séances, c'est la un point capital pour mener à bien l'opération.

Quand Tanesthésic a été obtenue, on peut passer a des pressions plus énergiques et même localisées.

Ces pressions seront exercées soit avec un pouce, soit avec les deux pouces, soit avec la face palmaire des extrémités digitales d'une main, soit avec la face palmaire des extrémités digitales des deux mains.

Quelle que soit la partie de la main employée, ces pressions porteront sur les parties latérales de l'articulation, et surtout sur les côtés de la rotule, en respectant la ligne médiane. Dans le voisinage immédiat de la rotule, les parties à masser ne sont pas très larges, mais aussitôt que Ton quitte ce voisinage immédiat, les surfaces a masser s'élargissent et réneigic que l'on peut déployer est plus grande.

Si l'on n'emploie qu'un pouce, il est facile de contourner, d'envelopper en quelque sorte la rotule, en appuyant toute la face ])almaire du pouce qui masse presque jusque sur le ligament latéral de l'articulation. Les pressions du pouce doivent commencer bien au-dessous de l'épine tibiale

MANŒUVRES DE IIÂSSAGE. 491

pour être conduite jusque beaucoup au-dessus des condyles du fémur.

Si on a employé un pouce, on devra employer l'autre pouce pour masser de l'autre côté de la rotule, lorsque le massage aura été terminé du premier côté.

L'emploi d'un pouce seul est indiqué au début du traitement de la fracture pour deux raisons.

D'abord avec un pouce seul, il est plus facile de modérer les pressions, ainsi qu'il est nécessaire de le faire au début.

En second lieu, l'emploi d'un seul pouce permet à l'opérateur dénué d'aides de fixer avec la main libre le membre sur lequel il masse, ce qu'il est besoin de faire chez certains sujets, surtout au début en cas de sensibilité très vive.

Avec les deux pouces, l'action devient bien plus large et bien plus énergique. On peut les employer soit seulement pour la face palmaire du pouce, soit en appuyant toute la paume de la main sur la face externe, et la face interne du genou. Dans ce dernier cas, la force déployée est considérable.

Ces pressions des pouces s'exercent d'abord sur des parties molles tuméfiées, puis peu à peu sur les saillies articulaires revenues a leur état normal.

L'action du massage doit se porter sur l'articulation de la rotule, qui est, comme on le sait, placée en avant des con- <lyles et au-dessus du niveau du plateau libial; l'épanchement qui soulève les fragments de la rotule et s'étale autour d'eux doit subir son action.

Mais il ne faut pas oublier que si ce sont là les parties directement atteintes, il y a beaucoup d'autres parties.

moins directement compromises, qui méritent notre alten* tion et noire action.

Au cours des opérations de suture de la rotule pour lesquelles l'ouverture large de Tarliculation permet de faire Tanatomic pathologique vivante de la fracture de la rotule^ on se rend bien compte du siège très é.endu des lésions et des nécessités de réparation qui en découlent. Il n'y a aucun point de Tarticulation qui n'ait souffert. Les épanchements sanguins ont une importance dont il est souvent impossible de se douter au palper ou à la vue.

Mais ce sont surtout les infiltrations sanguines qui sont remarquables. On en rencontre partout depuis la peau jusqu'aux ligaments les plus serrés. 11 est bien facile de concevoir, à ce seul aspect, combien doit être longue la réparntion naturelle de ces tissus et combien il doit être possible de l'abréger par des manœuvres bien dirigées.

Donc, le pouce qui a massé sur les côtés de la rotule et sur les ligaments rotuliens latéraux ne doit pas manquer de masser sur les côtés de Tarticnlation du genou tout à fait en dehors de la rotule, et même sur les ligaments latéraux qui paraissent au premier abord hors de cause. Gela est d'autani plus facile à exécuter que sur les parties latérales, presque sur les parties postérieures du genou, il est facile d'exercer des pressions très énergiques sans impressionner péniblemont le sujet. Le pouce qui fouille les parties, et l'ensemble de la paume de la main qui peut exercer une pression vigoureuse, peuvent être employés là successivement à cet effet.

Le massage, commencé par des pressions très larges eL

périphériques a tout le membre, devra toujours èlre terminé par des pressions du même ordre circulaires sur tout le iiiembrc, et il y aura lieu de commencer ces pressions beaucoup au-dessous du genou pour les conduire bien âu-dessusdu milieu de la cuisse.