FORMES GÉNÉRALISÉES À TOUTE LA MANDIBULE

Ces formes redoutables et heureusement rares peuvent se présenter sous trois aspects (Carréga, C. 12).

Dans une forme suraigquë, avec état général extrèmement grave d'emblée et plaques de gangrène buccale, la mandibule est brutalement frappée d'ostéite grangréneuse diffuse, le décès est rapide, ne laissant pas à la séquestration le temps d'évoluer.

Dans une forme aiguë, avec signes généraux graves,

les dents s'ébranlent rapidement de proche en proche,

en —

le pus envahit les alvéoles, en quelques jours le maxillaure lout entier est nécrosé, séquestre lisse, jaune, sec.

Dans une forme lorpide, la plus fréquente, l’évolution procède par poussées successives, avec phases de rémissions incomplètes et plus ou moins prolongées. En ces derniers cas, les radiographies montrent que l'os entier est infiltré jusqu'en ses branches montantes, mais la nécrose osseuse n’est pas fatalement totale. On luttera donc pour la circonscrire médicalement et chirurgicalement par des interventions limitées conservatrices.

Lorsque la nécrose est complète, plusieurs mois après le début des accidents, le malade, affaibli et infecté, se présente avec un teint terreux, une mandibule tuméfiée sur toute son étendue, pendante, Imcapable d’occlusion et laissant écouler la salive. Cicatrices et fistules cutanées. Odeur fétide, pus abondant. L'os apparaît en bouche en de nombreux points, édenté, grisâtre, entre des ponts muqueux et des gencives épaissies, rouges bourgeonnantes : la mandibule semble comme expulsée en masse par l'organisme.

Les traitements médicaux devront à la fois remonter l'état général très atteint, traiter les (ares individuelles pouvant expliquer l'importance des lésions par déficience du terrain (syphilis, troubles sanguins, etc...) et prémunir l'organisme contre les complications opératoires (chimiothérapie, vaccinothérapie, etc...)

Le traitement chirurgical, dans les cas de séquestralion massive, totale, comporte l’ablation de la mandibule, relativement simplifiée car, si la nécrose est {otale l'os n'a plus ni insertions musculaires, n1 adhérences

avec la goutlière ostéo-périostique ; il se trouve simple-

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ment enclavé dans une coque purulente d’où 1l faut l'énucléer. Sous anesthésie générale, on débride les ponts muqueux, on incise quelques centimètres en avant de la branche montante, et, avec ménagement pour les parois osléo-périostées, on dégage les faces de los mort à la rugine pour écarter les bords de la coque et vérifier s’il ne reste pas d'insertions musculaires. On mobilise alors l’ensemble de la mandibule, mais l’ablation en un bloc par voie buccale, ne se fait guère sans gêne et sans fracture; H paraît préférable de sectionner d'emblée sur la ligne médiane et de retirer ensuite plus simplement chaque hémi-arcade. Hémorragie modérée. Dans la gouttière ostéo-périostique en régénération, qui apparaît alors comme un moule rouge, lisse, demirigide, on place des mèches un peu serrées, de préférence enroulées sur un tuteur métallique tordu à la demande. On se gardera de curetter ou d’altérer cette gouttière ostéo-périostique basilaire, qui semble donner alors assez régulièrement une petite mandibule régénérée dont l'intérêt esthétique et fonctionnel est considérable (cas de Bonnet-Roy, Chenet, Dufourmentel, C.24, de Carréga, C. 12, de Dutheillet de Lamothe, D. 58, d'Arlotta, A. 10, de Rivière, R. 10).

Lorsque des incisions cutanées de drainage, trop nombreuses ou trop étendues, ont amené l'os à s’extérloriser par voie cutanée (cas observé tardivement par Sébileau, Dufourmentel et Darcissac, S. 9), la régénéralion osseuse semble ne pas se produire : l'opposition manifeste entre celle observation et les précédentes démontre une fois de plus combien la voie buccale doit

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être préférée lorsqu'elle est possible, pour drainer et enlever les séquestres étendus.

Le traitement prothélique, extrêmement important, sera traité avec l’ensemble de la prothèse aux complications mécaniques.