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s’il existe, est beaucoup moins prononcé que si l’on n'avait pas ponctionné. Si, d'ailleurs, il y à amaigrissement léger, comme nous allons le voir, c'est que dans l'intervalle de temps qui s'écoule entre l'évolution de la pleurésie et la ponction, l'action toxique se manifeste suffisamment pour agir sur les muscles, cet amaigrissement sera d'autant moins prononcé que la ponction suivra de plus près la formation du liquide. :

Voici, d’ailleurs, à ce sujet le résultat des mensurations faites sur 14 malades :

Observation Lit Périmètre Demi-périmètre n° n° thoracique. côté malade.

127 87 ( 43 1 167 100 30 n 180 ED 46 5 181 86 42 30 183 ” 94 45 19 202 84 41 203 89 44 10 212 84 42 23 223 84 42 234 92 44 22 240 s 84 42 9 245 bis 91 44,5 24 249 -s 86 42,5

Toutes ces mensurations ont été prises exactement quinze jours après la thoracentèse. IL est à remarquer que: l'amaigrissement du côté malade est relativement faible et souvent nul.

3° Éviter les accidents syncopaux.

Tout le monde aujourd'hui est d'accord pour ponctionner une pleurésie à très gros épanchement et du -côté gauche. Cette ponction est motivée par le gros déplacement de l'organe essentiel de la vie qu'est le cœur et de la gène qu'il détermine dans ses battements. Cet épanchement refoulant le cœur par l'intermédiaire du médiastin diminue également la capacité respiratoire du poumon droit, En ponctionnant on supprime : 1° la gène circulatoire et 2° on augmente d'autant la capacité respiratoire des deux poumons.

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4 Suppression des risques de coma.

Tout malade qui a un épanchement risque de tomber dans le coma, signe avant-coureur de la mort. Ces risques, il est vrai, sont d'autant plus grands que l'épanchement est plus volumineux; mais, néanmoins, ils peuvent se produire avec de très faibles épanchements, témoin l'observation XIV de F... (Eugène), salle 4, lit 129, que l’on apporte le 23 février, à minuit, dans le coma. On constate à son arrivée que le malade occupait une position couchée en chien de fusil qui, au premier abord, était bien loin de faire soupçonner une pleurésie. On cherche tout naturellement les signes cliniques de la méningite, mais on n'en trouve aucun. Cependant, dans les diverses manipulations pratiquées pour l'examen du malade, nous remarquons qu'il occupait constamment une position couchée sur le côté gauche; mis sur le côté droit, il revint immédiatement sur le côté gauche. Ne parlant pas, on ne put tirer de lui aucun renseignement, mais son attitude nous avait fait soupçonner une affection pulmonaire. À l’auscultation, en effet, on constate une pleurésie à épanchement moyen du côté gauche. La thoracentèse, pratiquée immédiatement, donne issue à une quantité de liquide qui, en apparence, ne devait pas motiver d’aussi gros phénomènes généraux, puisque nous ne retirons que 600 grammes de liquide. Aussitôt après la ponction, le malade parle; le coma était donc bien dû à l’épanchement.

5° Suppression des adhérences.

Le meilleur moment pour ponctionner une pleurésie est le troisième ou quatrième jour de la formation dû liquide.

C'est à ce moment, en effet, que la formation du liquide semble maxima. Si l’on ponctionne plus tôt, la réaction pleurale n’est pas terminée et le liquide se reforme très vite et en grosse quantité. Si l’on attend beaucoup plus longtemps, le liquide, très fibrineux, forme des adhérences, des tractus qui fixent le

poumon à tout jamais rétracté vers le hile. On supprime pour le reste de la vie une capacité respiratoire équivalente à celle du liquide pleural, même lorsque celui-ci est retiré plus tard. Si, au contraire, on ponctionne à la date indiquée, les adhérences, si elles sont déjà ébauchées, sont des tractus très légers qui n’opposent pas de résistance et, dans ces conditions, la thoracentèse n’a pas l'inconvénient de ramener de force le pou-. mon à sa position normale. Ponctionner une vieille pleurésie est dangereux, parce qu’on ne rompt pas impunément de fortes adhérences. Les risques à courir sont nombreux dans ce cas; les deux principaux sont l’un d'ordre hémorragique et l’autre un shock en tout comparable au shock post-opératoire.

Les avantages de la ponction sont donc de donner immédiatement la capacité respiratoire au poumon, tout en supprimant les adhérences. Cette suppression est, d’ailleurs, d'autant plus accentuée que l’on a injecté de l’huile goménolée d'après le mode que nous indiquerons, puisque, dans les observations que nous relevons plus loin, bien rarement il a été constaté à la radioscopie des travées noires, signes. presque certains d’adhérences.

Inconvénients de la thoracentèse.

Les inconvénients qu’il peut y avoir à ponctionner une pleurésie sont nombreux dit-on, et leur valeur est telle que beaucoup de praticiens jugent non seulement inutile mais dangereux de ponctionner. Nous allons essayer de passer en revue leurs principaux arguments et de les réfuter. ;

1° Reformation du liquide.

Depuis longtemps déjà on s’est aperçu qu'après avoir ponctionné une pleurésie, quelques jours après, parfois même le lendemain, le liquide était en partie reformé. Il était donc inutile de faire un travail qui nécessitait de l'organisme un contre-tra-

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vail et par conséquent était une cause d’affaiblissement de plus pour le malade.

Pour notre compte personnel, lorsqu'on n'injecte pas d'huile goménolée, nous avons constaté également ce fait ; mais nous devons dire cependant que la quantité de liquide qui se forme est toujours inférieure à la quantité de liquide retirée; qu’en outre, ce liquide est d’une composition différente de celui qui a été retiré en premier lieu, il contient moins de fibrine, il est plus iluide, et par conséquent plus facilement résorbable. La ponction à donc transformé le liquide pleurétique en un liquide de quantité beaucoup moindre et de qualité meilleure, si l’on peut qualifier ainsi sa faculté d’être plus facilement résorbable.

Si l’on injecte de l'huile goménolée suivant la méthode indiquée plus loin, le liquide ne se reforme même pas, ou tout au moins exceptionnellement, dans tous les cas en si faible quantité qu'il suffit de quelques jours à l'organisme pour assécher complètement la plèvre.

Cependant, et nous avons eu l’occasion de le constater, si, impatiemment, ou pour hâter la guérison du sujet, on reponctionne le lendemain ou le surlendemain, il arrive fréquemment que le liquide se reforme avecrapidité. Mais alors, dans ces conditions, nous n’avons plus affaire à une véritable pleurésie, mais à un épanchement mécanique dû à l’irritation de la plèvre provoquée : 1° soit par les divers traumatismes qu'on lui a fait subir en reponctionnant ; 2° soit parce que les liquides successifs qui se sont formés ont irrité eux-mêmes la plèvre par leurs toxines.

2 Causes sérothérapiques.

Quelques médecins, et parmi eux certains de l’École de Lyon, ont tenté de dire que le liquide pleurétique était une réaction de défense de l'organisme contre l'invasion bacillaire. Ce serait en quelque sorte un auto-vaccin, et dans ces conditions, pourquoi retirer à l'organisme les quelques chances qu'il a de s’immuniser lui-même. Malheureusement cette opinion, fort belle en théorie,.est loin de s'appliquer à la réalité, et les médecins nom-

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| breux qui, partant de ce point de vue, ont pratiqué systématiquement l’auto-séro-vaccination ont obtenu de tels résultats qu'ils l’ont abandonné.

Nous avons également pratiqué cette vaccination sur un certain nombre de malades, dans les hôpitaux de Limoges, dans le service du professeur Thouvenet. Les résultats que cette façon de procéder ont fournis sont à peu près nuls. Nous croyons même que le liquide pleurétique est un liquide toxique puisqu'il détermine toujours un amaigrissement des masses musculaires, et qu'il n'est peut-être pas sans inconvénients de pratiquer des

injections de ce genre.

3° Migrations bacillaires.

C'est l’une des objections à laquelle on doit accorder le plus de crédit, si l’on pense que la pleurésie est une tuberculose locale et que l'organisme tout entier n’est pas infecté par la circulation du germe tuberculeux.

Nous avons constaté, en effet, qu'à la suite d’une ponction on amène brusquement une différence notable dans la pression sanguine. Les observations nous ont montré une moyenne approximative, avec l'appareil de Pachon, de 15 et, 9 avant la ponction et 12 et 8 après.

Il y a donc en effet une différence brusque de pression entre l'organisme général et la plèvre, d'où migration possible de bacilles tuberculeux l’un vers l’autre.

C'est là ce que certains considèrent comme un gros danger, même de la ponction exploratrice, puisqu'une simple ponction exploratrice amène en effet une diminution de la pression sanguine. Des expériences personnelles nous ont permis de le constatér. Ces médecins ont prétendu que l’on substituait ainsi ou tout au moins que l’on courait de gros risques de substituer une tuberculose généralisée à une tuberculose locale.

Cette opinion nous paralt erronée parce que le courant osmotique va de l'organisme à la plèvre et non de la plèvre à l’organisme. Les bacilles ne pourraient donc aller que de l'organisme

à la plèvre qui est déjà infectée et par conséquent ceci est sans grande importance.

Si les cliniciens ont observé, à la suite de la thoracentèse, une tuberculose pulmonaire à forme rapide, c'est que, concurremment avec la pleurésie, il existait une tuberculose pulmonaire Tous les organes semblent ainsi être infectés : la plèvre, le poumon, quelquefois le péricarde ; qu'y a-t-il d'étonnant, dans ces conditions, que l’on assiste à une tuberculose généralisée à forme rapide ?

4 Accidents de la ponction.

Les accidents de la ponction sont rares. On a noté des accidents syncopaux; il suffit souvent, pour les éviter, de pratiquer | la thoracentèse très lentement. Nous estimons qu'ils sont dus à à l'augmentation trop brusque de la capacité respiratoire et peut-être même à une inloxicalion oxygénée.

Le sujet peut être pris de quintes de toux. violentes, à tel point que l'on a dù parfois cesser immédiatement la ponction pour ne pas risquer de donner au sujet un œædème du poumon ou une hémorragie et de voir succomber le malade en quelques heures.

Pour éviter ces accidents, il suffit de bien se rappeler les recommandations faites plus loin au patient, c’est-à-dire ne pas parler, ne pas lousser, ne pas remuer (1). Si le malade parle, il a immédiatement un besoin impérieux de tousser et, s’il se laisse aller à salisfaire cette envie, il ne peut plus s'arrêter. Les boissons froides suppriment au début ces envies de tousser.

Un accident rare qui nous est arrivé, en faisant une ponction exploratrice, c’est de laisser l'aiguille dans la cage thoracique, le chaton s'étant complètement séparé du reste de l'aiguille. Il a suffi d’ailleurs de faire immédiatement une très petite incision pour permettre de la retirer.

On a signalé également des: syncopes, dites tardives, à la suite

(1) Voir le chapitre : Traitement des pleurésies par l'huile goménolée. Fournier 2

de la ponction. Nous avons eu l’occasion d'en observer un cas, salle 8, lit 203. L'observation n'a d’ailleurs pu être relevée complètement.

Ce malade était entré à l’hôpital pour pleurésie gauche; huit jours après la ponction, alors que tout faisait prévoir une guérison rapide, nous sommes appelé brusquement à 2 heures du malin auprès du sujet. Nous le trouvons cyanosé, le pouls petit, filant, les extrémités froides et très anxieux. On lui donne de l'oxygène, des ampoules de nitrite d'Amyle, on lui fait quelques piqûres d’éther, et ce n'est que vers 5 heures du matin que le malade commence à éprouver un peu de soulagement. Le lendemain dans l’après-midi, nouvelle syncope, et cette fois pendant cinq jours il est'asphyxiant; le malade est cependant sorli de l'hôpital guéri. . “2

Les syncopes lardives ont été signalées par Dieulafoy (Thora: centèse dans les pleurésies aiguës, Paris. 1878, p. 33). Elles ont été expliquées diversement : 1° par un caillot cardiaque (Vergely); 2% par un caillot pulmonaire (Foucault); 3° par thrombose et phlébite (Chaillou).