LEUR AVENIR MILITAIRE

Le pronostic des Psychonévroses du type étudié ici ('c'est-à-dire de l'hystérie ou du pilliiatisme) est une question aujourd'hui encore fort discutée. Nous en voulons pour preuve la diversité des opinions émises par les auteurs sur l'avenir médical, social et militaire des psychonévrosés de guerre.

Ces divergences de vue proviennent pour une grande part des conceptions différentes émises sur la nature même des accidents hystériques, de 1 importance que l'on donne à tels ou tels de leurs éléments composants (prédisposition héréditaire ou acquise, terrain, durée des accidents, etc.): en un mot de la place à donner dans le cadre nosographique à l'hystérie. Est-elle une maladie mentale, un état mental particulier de suggestibilité ou une simple prédisposition à la fabulation, à l'exagération, à la simulation ? Si l'on s'en lient à la conception que nous avons adoptée au début de ce volume, c'est-à-dire à celle du pitliiatisme de Babinski (à quelques variantes près) : affection dont les accidents sont curables par la psychothérapie appliquée dans des conditions de temps et de milieu favorables, il ressort que le pronostic de l'hystérie, d'une façon globale devrait être essentiellement bénin.

Mais il est nécessaire d'apporter à cette notion d'ensemble de multiples correctifs fournis par des éléments de divers ordres en rapport pour la plupart avec les conditions actuelles de l'état de guerre, sinon l'on risque de méconnaître les différents facteurs qui entrent en jeu pour régler la guérison et par conséquent le pronostic de l'hystérie de guerre.

Voici quelques exemples destinés à montrer les variantes évolutives et par conséquent les difficultés d'établir un pronostic en matière de psychonévrose.

1° Un sujet atteint de monoplégie brachiale pithialique se présente à la consultation d'un service Neurologique. Après examen, il est traité sur-le-champ et facilement guéri de sa paralysie. Peu de jours après il sort de l'hôpital, dirigé sur son dépôt, ou, si c'est aux armées, sur son corps de troupe. La guérison paraît être définitive et l'homme a repris sa place primitive à l'armée. Tels sont les cas que l'on observe encore quelquefois à l'intérieur, très souvent aux armées, lorsqu'on a affaire à des accidents récents, à des sujets « neufs », non encore cultivés par les longs séjours dans les services hospitaliers de l'intérieur.

2» Un blessé atteint de monoplégie brachiale flasque hystérique datant cette fois-ci de plusieurs mois, quelquefois même de un ou deux ans, est également guéri dans un Centre Neurologique d'une façon rapide et soudaine en une seule séance de traitement. Cette guérison obtenue aussi complètement et facilement que dans le cas précédent s'est maintenue pendant tout le séjour du malade dans le service ; elle a même résisté à une longue période de plusieurs mois d'entraînement médical ou militaire. Puis l'homme est sorti sur son dépôt, il aura pu même retourner aux armées, surtout si on a eu soin de modifier sa situation militaire, en le proposant pour un changement d'armes. Au bout d'un temps plus ou moins long, sans cause appréciable, ou à la faveur d'un traumatisme, le voici à nouveau hospitalisé dans un service médical, un Centre Neurologique, où l'on note la réapparition' complète ou partielle de la monoplégie. Le médecin appelé à examiner ce malade aura bientôt fait de douter de la guérison antérieure et de taxer son confrère d'optimiste; et de fait celui-ci qui, le plus souvent, n'a pas revu ce malade, continue à le faire figurer dans sa statistique de guérisons.

3° Il en sera de même de cet homme atteint d'une plicature, d'une main figée, d'un pied bot avec ou sans troubles organiques secondaires, ou encore de ce crisard chez lequel la guérison complète ou incomplète se sera maintenue pendant de très longs mois, tant que le sujet aura été sous l'influence ou la surveillance du médecin qui l'aura traité. Le plus souvent en effet les récidives, partielles ou complètes, apparaissent dès le retour au corps ou au dépôt.

4° Chez d'autres enfin c'est plus tôt encore qu'apparaissent les

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récidives, quelques jours ou quelques semaines après le décrochage, au cours même de la période de fixation.

Tels sont les faits couramment observés en matière de psychonévrose et qui montrent combien il est difficile, sinon impossible, d'établir des statistiques et de se faire une opinion sur le pronostic des accidents psychonévrosiques de guerre.

Il nous est impossible notamment de suivre les sujets que nous avons traités et de connaître avec assez de détails leur avenir militaire pour pouvoir établir à l'appui de chiffres des statistiques suffisamment précises. Force nous est donc de nous borner à des impressions, et encore celles-ci pourront-elles varier suivant les auteurs à la faveur des conditions du moment ou des cas qu'ils auront eu à traiter; ou encore pour un même auteur suivant des séries plus ou moins heureuses ou malheureuses.

Pour notre part, nous sommes de plus en plus convaincus de la justesse des réserves prescrites par M. Grasset, à savoir qu'il faut se garder de considérer comme guéris des malades qui auront été « blanchis » de leurs accidents névropathiques. Il faut suivre longtemps les malades avant de pouvoir écarter toute chance de récidive, et c'est là une chose difficile à faire dans les conditions actuelles d'encombrement des Centres Neurologiques. L'organisation spéciale que nous avons pu instituer à Salins, la proximité d'un dépôt affecté uniquement aux psychonévrosés guéris nous ont permis de prolonger parfois fort longtemps ce temps d'observation. A ce faire, on tend à devenir de plus en plus réservé sur le pronostic global des hystériques et sur leiiV utilisation militaire.

Dans un autre ordre d'idées concernant les facteurs entrant en jeu dans la variabilité du pronostic, on dit souvent que celui-ci varie avec la nnlurc de £ accident : les contractures paraissant par exemple plus rebelles que les paralysies.

L'un de nous (Roussy) avec Lhermitte avait d'abord soutenu cette opinion. Une observation plus prolongée portant sur plus de 1.500 cas de psychonévroses plutôt anciens et rebelles, nous a montré qu'en somme les caractères et la nature de l'accident psychonévrosique ne semblaient en rien régler par eux-mêmes le pronostic d'un accident hystérique dont l'évolution était avant tout régie par le terrain et l'état psychique du sujet.

On dit encore que Y ancienneté d'un trouble névropathique a son importance dans le pronostic. Il est évident que le pronostic global d'un accident hystérique récent et celui d'un accident hystérique invétéré, très ancien, sont tout différents. Le premier disparaît facilement et le plus souvent sans qu'il soit nécessaire de prendre aucune disposition spéciale. Le second au contraire demande une longue préparation et surtout l'établissement d'une atmosphère particulièrement favorable. Mais cette différence ne provient pas de la nature même du trouble pilhiatique, mais bien du terrain et de l'état psychique qui peu à peu s'est modifié. Nous y reviendrons plus loin.

Pour essayer d'apporter quelque clarté dans la discussion du pronostic des psychonévroses de guerre en général, nous croyons qu'il est nécessaire de sérier les faits et d envisager séparément tant au point de vue de la guérison que de l'utilisation militaire :

1° L'accident névropathique en lui-même, paralysie, contracture, crises de nerfs, etc. ;

2° Les troubles secondaires d'ordre anatomique, que cet accident névropathique a pu créer par sa longue durée;

3° L'état psychique sur lequel est venu germer le trouble névropathique.

i° L'accident névropathique (contracture, paralysie, crises de nerfs-, etc.). — Il est, de par sa définition même et de l'avis de tous les auteurs, susceptible de guérir par la psychothérapie. Ce qui ne signifie pas qu'il guérira toujours par ce procédé thérapeutique. Celte guérison, qu'il s'agisse d'une main figée, d'un pied bot, d'une plicature, d'une hémiplégie, d'une monoplégie, en somme d'un trouble quel qu'il soit implique la réduction de l'attitude vicieuse par disparition complète du trouble moteur et le retour à l'intégrité de la fonction du membre quant à l'amplitude, la rapidité des mouvements et la force musculaire. Il va sans dire que la guérison ainsi définie pourra présenter tout une gamme de nuances qui viendront en moduler le degré" et la durée.

Dans son degré la guérison peut être complète ou incomplète.

Dans sa durée elle peut être passagère ou définitive.

PRONOSTIC DES PSYC/IONÊVROSES 179

2° Le» accidents secondaires. — Leur pronostic varie suivan leur intensité, leur nature et leur degré.

Pour les troubles- vaseu/aires ou secrétaires, les faits que Boas avons été à même d'observer nous ont montré qu'ils étaient directement en rapport avec le trouble moteur. Après la disparition de celui-ci on note en effet des modifications considérables de ces troubles vaso-moteurs, puis-leur atténuation et leur disparition plus ou moins rapide, suivant que la récupération motrice aura été plus ou moins complète. Il en est de même pour les troubles trophiques cutanés, pourceuxt/es phanères, des ongles, des /wils qui eux. aussi sont directement liés à l'inutilisation dn membre, nous l'avons vu et s'atténuent après la guérison du trouble moteur.

Quant à Y amijotrophie il va sans dire que son pronostic est plus réservé et qu'elle demande de longs mois pour s'atténuer, après la guérison du trouble moteur. Enfin les rétractions musculo-teudineuses et les raideurs articulaires ne seront également modifiées qu'à la longue et peuvent même souvent constituer des désordres définitifs, de véritables reliquals organiques irréductibles, tout comme dans les rétractions dues aux raideurs consécutives aux fractures non mobilisées à temps.

D'où il ressort au point de vue du pronostic en général de ces troubles secondaires qu'il doit être plutôt réservé dans les cas graves.

Mais il faut bien se rappeler que ce pronostic n'est pas uniforme et que l'on aurait tort de l'englober dans une même formule. Pour les uns on peut, on doit obtenir a plus ou moins longue échéance une rétrocession complète ; pour les autres au contraire leur présence vient assombrir notablement le pronostic de certaines manifestations hystériques et compromettre l'utilisation ultérieure d'un membre en créant des impotences déûr natives.

3° L'état mental. — C'est le facteur dominant et essentiel, nous Vavons dit, dans la genèse des accidents psychonévrosiques. C'est lui qui permet Véclosion, explique la fixation et règle la guérison d'un trouble pitliialique. C'est à lui que sera indirectement subordonnée la rétrocession des accidents secondaires. Il devra donc être pris en sérieuse considération, en matière de pronostic

i8d TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES

d'un psychonévrosé. Que cet état mental soit acquis ou constitutionnel, il n'en conserve pas moins toute sa valeur. La lare psychique souvent latente ne pourra se révéler qu'à l'occasion d'un trouble névropathique qui par son apparition et surtout par sa longue persistance (pathoculture) viendra à son tour développer cet état mental. Ceci nous explique en quoi et pourquoi le pronostic d'un accident psychonévrosique observé aux armées est totalement différent des troubles invétérés constatés dans les centres de l'intérieur.

Nous y avons suffisamment insisté dans le cours de ce volume (Voir chapitre V) pour qu'il soit utile d'y revenir ici.

Lorsqu'on porte le champ d'observation sur un très grand nombre de psychonévroses de guerre, surtout lorsqu'il s'agit de cas anciens, et qu'on cherche à faire l'étude psychologique de ces sujets, on est frappé du grand nombre de ceux présentant des tares psychiques. Beaucoup de ces malades, avons-nous vu, sont des débiles, des dégénérés, des éthyliques chroniques; d'autres des anormaux qui déjà avant la guerre ont vécu en marge de la société. Rien d'étonnant que chez ces tarés psychiques qui forment la grande majorité de nos psychonévrosés de guerre, les moyens thérapeutiques dont nous disposons n'aient souvent que bien peu d'effet.

Si maintenant on revient aux pronostic des psychonévroses de guerre dans leur ensemble, on conçoit les raisons multiples qui viennent l'assombrir. S il est possible le plus souvent de guérir l'accident hystérique et même les troubles secondaires, s'il est possible quelquefois de modifier l'étal mental de tels sujets, surtout lorsque. la tare psychique est peu prononcée et que l'on a eu soin de se placer dans des conditions particulièrement favorables à l'action psychothérapique, il faut bien avouer que dans la grande majorité des cas on est complètement désarmé pour la modification du terrain. C'est pourquoi l'avenir militaire de ces sujets est si variable, et, il faut bien le dire, si souvent décevant !

Utilisation militaire des hystériques. Conduite à tenir à leur égard au point de vue médico-militaire.

— La question de l'utilisation militaire des hystériques a été

PRONOSTIC DES PSYCHONÉVROSES 181

posée nombre de fois devant la Société de Neurologie depuis le début de la guerre. De ces différentes discussions il résulte :

1° Qu'il faut traiter et guérir ces malades parce qu'ils sont atteints d'affections essentiellement curables. Il est donc de toute utilité de chercher à les débarrasser des accidents névropalhiques dont ils sont atteints, le plus rapidement possible. Nous avons vu dans cet ordre d'idées le rôle favorable joué par les Centres Neurologiques d'armée et de l'intérieur.

2° Il faut ensuite s'efforcer de renvoyer ces malades àTarmée ; c'est là une nécessité actuelle qui s'impose dans le bulde concourir à renforcer le plus possible les effectifs. Mais quel sera l'avenir militaire de tels hommes? Sont-ils effectivement récupérables pour l'armée? Vont-ils pouvoir reprendre" leur place dans la tranchée? Ce sont là des questions que tous les Neurologistes se sont posées sans être en mesure jusqu'ici d'y répondre, faute de documents suffisamment précis.

Il faut tenir compte' aussi dans l'utilisation militaire de tels sujets ainsi rendus à l'armée, qu'interviennent une série de facteurs qui ont leur importance : tel homme bien encadré, amalgamé dans une troupe amoral particulièrement bon, tiendra certainement plus' honorablement sa place que s'il tombe dans un mauvais milieu. On conçoit d'autre part que les commandants des troupes combattantes ne voient pas arriver sans appréhension de tel's sujets qui, à leur tour, risquent à un moment critique de devenir pour leurs camarades de fâcheux exemples. On voit immédiatement combien le problème est difficile à résoudre et l'on comprend dans une certaine mesure que certains neurologues aient pu aller jusqu'à proposer l'utilisation pure et simple à l'intérieur de tous ces hystériques ainsi récupérés. Evidemment cette mesure éviterait en grande partie les récidives en même temps qu'elle faciliterait certainement les guérisons. Mais quel déplorable exemple et quelle mauvaise œuvre prophylactique !

Du point de vue social, la question mérite aussi d'être envisagée, car notre but n'est pas uniquement de refaire des combattants au front, mais aussi de récupérer dans la mesure du possible des hommes pour les services de l'arrière et pour ceux de l'intérieur. Il faut envisager aussi le point de vue économique

i8z TI1.41TE.WENT DES PSYCIIONÉVROSES

qui n'est pas négligeable : en supprimant des pensions, en diminuant le taux des gratifications, on allège d'autant plus les charges de l'Etat.

Les échecs. — En présence de cas d'échec, de sujets qui ont passé des années dans des séries de services successifs, même clans les Centres spéciaux de rééducation fonctionnelle, sans aucun profit, que convient-il de faire ?

disait qu'à plusieurs reprises, dès 1915,1a Société de Neurologie de Paris, dans les vœux adressés à M. le Sous-Secrétaire d'Etat du Service de Santé, a insisté tout particulièrement sur la nécessité qu'il y avait à ne pas réformer de tels sujets. C'était là nue mesure sage, surtout au point de vue prophylactique. Mais les années de guerre se succédant, on a vu monter progressivement le flot de ces récalcilrantsqui, en même temps qu'ils encombraient les Centres de l'intérieur, constituaient pour les malades nouveaux de fâcheux exemples : aussi à l'heure actuelle n'est-il plus possible de se limiter à une formule aussi restreinte. Force est donc, à un moment donné, et en désespoir de cause, de prendre à l'égard de tels sujets des mesures en vue de leur liquidation.

Voici comment nous avons procédé dans notre centre spécial des Psychonévroses.

Tour une première catégorie de malades, constituant soit des échecs partiels, soit des échecs totaux, mais se reportant à des sujets atteints de troubles moteurs localisés, tels qu'une contraclure ou une paralysie de la main ou du pied, ou d'un autre fragment de membre, une boiterie, elc, nous avons pensé qu'en présence d'une impotence fonctionnelle limitée et souvent discrète de tels hommes pouvaient être parfaitement envoyés au front, une l'ois classés service auxiliaire. Le renvoi dans la zone des armées, si possible près de la ligne de feu, où ils seraient utilisés aux différents services annexés aux troupes combattantes constituerait à l'égard des récalcitrants un exemple réellement très utile et une heureuse mesure prophylactique. C'est donc avec de telles propositions que nous avons t'irigé un certain nombre de nos malades sur les Centres spéciaux de réforme, mais nous ignorons ce qu'ils sont devenus.

Pour une deuxième catégorie de malades •constituant les

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grands impotents, les paralytiques, les grands trerableurs, les staso-basophobes, etc., ayant résisté depuis deux ou trois ans à toute thérapeutique bien ordonnée, nous avons proposé la' réforme temporaire, en ayant'soin de mettre dans nos certificats de spécialiste des considérants tels que les médecins-experts et les commissions de réforme ne puissent leur attribuer qu'un taux de gratification très minime (10 0/0). Il serait même à désirer, au simple point de vue prophylactique, qu'il n'y ait pas de gratification.

Il va sans dire que cette mesure n'est que toute provisoire, elle n'est qu'un pis aller excusable, mais non recommandai) le.

Ce qu'il conviendrait de faire, ce serait tout d'abord de procéder à un classement minutieux de ces cas d'échec pour ne laisser profiter des avantages d'une réforme que ceux chez lesquels il existe réellement un état mental déficiant. Pour les autres, devenus de véritables exagérateurs ou simulateurs, il faudrait que Y Etat et V Armée prissent des mesures au moins comparables à celles que l'on prenait à leur égard dans le temps de paix. De tels sujets ne relèvent plus du Service de Santé, mais bien du Commandement militaire . '