IV. — STURES PARA-URÉTHRALES

Le dernier temps de l'opération comprend les sutures para-uréthrales destinées à fermer la plaie. La plupart des auteurs prétendent qu’en l'absence de parties molles un seul plan suffit, le plan cutané. Cette absence de parties molles est-elle en réalité bien démontrée, et ne peut-on pas faire un plan intermédiaire au plan cutané et à la suture uréthrale proprement dite à l’aide du muscle péripénien? Chez notre malade M. l’agrégé Rollet, soucieux d'obtenir une cicatrisation bien nette et en même temps une réunion par première intention à toujours pu faire ce ‘plan intermédiaire. Comme nous le montrons dans notre observation, dans les deux premières interventions on a pu contrôler la résistance de ce plan musculaire. Une première fois à la suite d’érections multiples deux points du plan superficiel ayant cédé, on put voir au fond de la plaie le plan musculaire intact, nullement disjoint. A la suite de la deuxième intervention des érections s'étant aussi produites on put facilement faire les mêmes constatations. Nous pensons donc qu’il faut faire un premier plan au catgut fin à l’aide des muscles péri-péniens, et un deuxième plan cutané au fil métallique. Suivant le

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conseil de M. l’agrégé Rochct, « cette suture se fera en affrontant les parties profondes des lèvres cutanées, et non seulement leurs bords, de facon à avoir une suture en crête. » Un pansement légèrement compressif et au besoin un petit suspensoir protégeront la plaie cutanée.

Au cours de notre travail l’étude des rétrécissements traumatiques nous montre que l’uréthrectomie totale avec suture consécutive des deux bouts uréthraux est bien le traitement qui parait devoir en amener la guérison la plus complète et la plus durable. Elle réunit en effet le desiderata que Dugas exprimait en 1837, à savoir qu’elle enlève tout entier le tissu morbide qui par sa rétractilité met sans cesse le malade en danger de récidive. Nous la pensons supérieure au traitement par luréthrotomie, dans ces rétrécissements traumatiques péniens qui comme nous avons essayé de le montrer succèdent presque toujours à une rupture du canal. A la Société de chirurgie (1885) M. le chirurgien Terrier ne disait-il pas : « Pour mon compte personnel, je suis convaincu que tout individu atteint de rupture de canal est exposé, malgré uréthrotomie sur uréthrotomie, à garder un rétrécissement qui fait des progrès incessantset par conséquent est sujet à nouvelle récidive. »

Mais il semblait jusqu’à ces derniers temps que c'était encore l’uréthrotomie qui fût le vrai traitement à employer dans ces sortes de rétrécissements. Non seulement on mettait en suspicion les résultats obtenus mais on montrait par des raisons anatomiques et physiologiques qu’on ne devait même pas songer à employer l’uréthrectomie. Vergues dans sa thèse inaugurale, Paris, 1894, étudiant l'application de la résection uréthrale dans les divers

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rétrécissements s'exprime ainsi au chapitre des rétrécissements traumatiques de l’urèthre pénien.

« Dans ce cas, on aura recours à l’uréthrotomie interne suivie de dilatation,mais non à la résection car une suture a peu de chances de succès. À cet endroit les parties molles sont trop minces et connaissant la difficulté de guérison des fistules péniennes on ne peut pas, de propos délibéré, exposer le malade à avoir une lésion qui serait pire que le mal, alors que l’on a à sa disposition des moyens qui, s’ils ne donnent pas une guérison définitive, n’auomenteront pas du moins la lésion du malade. D’ailleurs, après une uréthrotomie dans la région pénienne, l'érection ne serait-elle pas gênée par un canal plus court ou moins souple et n’y aurait-il pas une courbure inférieure de l’urèthre par empêchement de dilatation complète des corps caverneux restés ainsi? »

Les deux objections faites à l’uréthrotomie savoir, d’une part, les sutures pouvant céder et de l’autre la gêne de lérection, sont faciles à réfuter. Nous avons précisément insisté sur la possibilité de faire un plan musculaire au-devant de la suture uréthrale que l’on pourrait croire plus facile à céder si les travaux expérimentaux allemands, d'Heussnner, de Kauffmann (1), de Hagler (Deustche Chirurgie, 1889) n'étaient venus nous éclairer sur ce point. Quant à la gêne de l'érection, les quelques observations, malheureusement rares, que nous avons pu recueillir rapportent qu’elle se faisait normalement après l'intervention (Obs. Guyon, Quénu, personnelle).

(1) Verletzungen und krankheiten der mannlinchen harnrohre und der penis. — Deutsche Chirurgie. — Lic'erung, 50, p. 110. 1886.

Nous pensons donc qu'avant de condamner, & priori en quelque sorte, cette méthode de traitement des rétrécissements traumatiques péniens, il faut, au contraire, lui donner droit d'asile dans le domaine de la chirurgie des voies urinaires. Tout en reconnaissant que l’uréthrectomie n’a pas jusqu'ici donné des résultats heureux très nombreux, et sans nous bercer du rêve d’avoir trouvé le traitement curatif — au sens propre du mot — de ce genre de rétrécissements, nous pensons que pour eux plus spécialement, elle doit être employée à l'exclusion de toute autre méthode d'intervention et si il y a longtemps déjà Théodore Mayerne-Turquet qui s'était servi d’un instrument tranchant pour opérer un rétrécissement fut déclaré, par la Faculté de Paris, indigne d’exercer la médecine, propter temeritatem, tmprudentiam el 1{nor'antiar, nous ne serious peut-être pas aussi sévère pour le chirurgien qui, en présence d’un rétrécissement traumatique pénien ne le traiterait pas par l’uréthrectomie mais nous penserions qu'il n’a pas fait pour le malade tout ce que la médecine opératoire met à sa disposition.

Si ces rétrécissements traumatiques péniens étaient constatés chez des gens âgés atteints de cachexie urinaire chez lesquels une première intervention ayait échoué, on devra songer à pratiquer chez ces malades l’uréthrostomie de M. le professeur Poncet. Peut-être conviendrait-il alors de ne point faire une uréthrostomie périnéale, mais une uréthrostomie pénienne, c’est-à-dire la création d’un urèthre contre nature anti-scrotal.

Nous n’apportons malheureusement que quelques observations d’uréthrectomie totale et c’est peut-être bien peu pour entrainer la conviction de tous les chirur-

giens, — la rareté des rétrécissements traumatiques péniens est peut-être pour nous une excuse, — mais nous sommes persuadé qu'employée avec méthode et sous le couvert d’une rigoureuse antisepsie elle peut donner dans les cas que nous étudions des résultats durables et elle rétrécit le champ des indications de l’uréthrotomie soit interne, soit externe.