ANGORS PURS OU SOLITAIRES
Nous entendons par angors purs ou solitaires les cas d’angors survenant chez des sujets dont l'examen cardiovasculaire
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reste entièrement négatif, non seulement au point de vue clinique et radiologique, mais aussi et surtout au point de vue électrocardiographique. Nous avons en effet attaché une grande importance à l'absence répétée d’anomalies à l’électrocardiogramme. Malgré l’examen le plus somplet, nous n’avons jamais décelé chez ces malades aucune lésion cardiaque, ni coronarienne, ni aortique.
Il est évident qu'il ne s’agit là que d’un cadre d’attente, car l’une de nos malades (Obs. n° 25), dont l’étude ne mettait pas en évidence la moindre lésion, a présenté un jour un infarctus du myocarde typique faisant ainsi la preuve de ses lésions coronariennes.
D'une façon générale pourtant, les lésions cardiaques sont ici moins importantes que dans les autres catégories.
Nous avons également fait entrer dans cette catégorie des cas plus ou moins disparates, rangeant à côté de syndromes angineux typiques certaines observations d’algies précordiales qui rappelaient par certains de leurs caractères l’angine de poitrine.
Signalons d’autre part que si l’angine de poitrine semblait isolée de toute atteinte cardiaque il existait par contre fréquemment des symptômes spasmodiques divers : phénomènes vaso-moteurs, hypertension paroxystique, syndrome de RAYNAUD ou claudication intermittente.
Dans cette catégorie, les effets du traitement sont particuliérement favorables.
Nous possédons 17 observations d’angors purs, et nous n'avons relevé parmi elles que 4 échecs. Le premier (Obs. n° 12) concernait un angor réflexe d’origine digestive que seul un traitement dirigé contre les troubles digestifs a pu faire céder. Il s'agissait, pour les trois autres — communiqués par le Docteur LÉVY — d’angors solitaires sur lesquels le 883 F. n’a eu aucune action.
Deux cas n'ont été que faiblement améliorés par le traitement, l’un d’angor spasmodique chez un pléthorique, l’autre d'algie précordiale chez un malade polyalgique (Obs. n°* 10
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et 11). Les crises bien qu'atténuées et espacées ont néanmoins persisté.
Tous les autres sujets ainsi traités ont été des succès thérapeutiques et même des guérisons. Parmi ceux-ci nous retiendrons trois exemples particulièrement démonstratifs : lu concerne une malade (Obs. n° 1) qui a fait l’objet d’une communication de MM. CLERC et STERNE à la Société médicale des hôpitaux. Cette malade présentait des crises d’angine de poitrine avec phénomènes vaso-moteurs et hypertension paroxystique, crises très fréquentes, survenant quotidiennement, parfois à plusieurs reprises dans la journée, rebelles à toute thérapeutique, tant médicale que chirurgicale, et que seul le 883 F. a fait cesser. La guérison se maintient actuellement depuis plus de deux ans.
De cette observation, nous devons rapprocher le cas que nous a signalé le Docteur R. LÉVY d’une malade dont les crises angineuses très fréquentes n’avaient pas, elles aussi, été améliorées par une double stéllectomie, et qui ont été atténuées par le 883 F.
Le deuxième cas (Obs. n° 2) est celui d’un malade qui présentait des crises d’angine de poitrine presque subintrantes rendant nécessaires des doses massives de trinitrine (jusqu’à 35 dragées par jour), 10 inhalations de nitrite d’amyle, et même la morphine (0,04 par jour). Chez ce malade, les crises ont disparu depuis 7 mois.
Le troisième cas enfin (Obs. n° 3), qui nous a paru spécialement intéressant, est celui d’une malade chez laquelle l’influence heureuse du médicament était bien mise en évidence par la réapparition des crises lorsqu'on arrêtait le traitement, et par leur suppression lors de sa reprise.
D'autres cas d’angors purs à électrocardiogrammes normaux (Obs. 4, 5, 6, 7) ont été très améliorés par le. 883 F.
Le Docteur PL nous a également rapporté un résultat favorable obtenu dans un angor pur.
Deux malades présentant des algies précordiales, l’une avec troubles vaso-moteurs, l’autre chez un anxieux, ont été guéris (Obs. 8 et 9).
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En résumé, dans cette catégorie d’angors considérés comme purs, les résultats du traitement par le 883 F. paraissent particulièrement bons, puisque, sur 17 malades traités, 11 ont été de véritables guérisons qui, pour certains, se prolongent depuis un el même deux ans.
Angor avec hypertension paroaystique et phénomènes vaso-moteurs (malade présentée par MM. Crerc et STERNE à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, séance du 23 avril 1937).
Madame S.., 60 ans, est atteinte depuis trois ans de crises angineuses d’un type tout à fait spécial.
Les douleurs surviennent indifféremment le jour ou la nuit, sans influence nette de l’effort. La crise est précéaée d’une sensation de malaise indéfinissable et d’une ascension de la pression artérielle qui normalement aux environs de 16-9 (très instable) passe à 22-23 où 24. Celte hypertension était toujours avant-coureuse de l’angor et quand elle était découverte par un examen fortuit permettait de le prévoir.
Puis apparaît la crise caractérisée par une douleur précordiale très intense, constrictive, angoissante, avec irradiation dans le dos, les bras et les mâchoires. En même temps existe une vasodilatation considérable de toute la moitié du corps : la face, le cou, les bras et le thorax prennent une teinte écarlate : la température locale augmente. La pression artérielle demeure élevée comme à la phase précédente et la glycémie monte légèrement (de 1 gr. à 1 gr. 60).
Au bout d’un quart d’heure environ, les symptômes s’atténuent et disparaissent.
Contrastant avec celte symptomatologie impressionnante, il n'existe, ni pendant la crise, ni hors de la crise, aucun signe d’atteinte du cœur et de Paorte, clinique, radiographique et électrocardiographique. Malgré la longueur de l’évolution, aucun symptôme d’insuffisance cardiaque n’est jamais apparu.
L'examen général est entièrement négatif. Les antécédents et les recherches de laboratoires n’indiquent aucune étiologie satisfaisante (en particulier B.-W. négatif, examen fonctionnel du rein normal). Enfin, la fréquence des crises est extrême : elles sont quotidiennes, parfois biquotidiennes, jamais espacées de plus de
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deux jours. Outre les grands accès existent plusieurs fois par jour des malaises plus atténués. Toute activité est impossible ; le psychisme est altéré par ces douleurs atroces et répétées ; la malade appelle le soulagement à grands cris et se déclare prête à tous les traitements chirurgicaux si c’est nécessaire pour obtenir un résultai, menaçant de se suicider tant la vie lui est intolérable.
Or toutes les thérapeutiques se montrent inefficaces.
La trinitrine, le nitrite d’amyle, la morphine même n’ont aucune influence appréciable,
L’iode par la bouche et iniraveineux, les acides aminés intradermiques et sous-cutanés, l’acétylcholine, le bismuth, le cyanure de mercure, le benzoate de benzyle, l’ouabaïne, la digitale, l’alcool octylique, les sédatifs nervins (phytothérapie, barbituriques), la belladone, les extraits musculaires, l’yohimbine, la quinine n’amènent aucun changement.
L’anesthésie du ganglion étoilé, celle du sympathique lombaire ne sont pas plus heureuses.
La radiothérapie sur le thorax, sur la région surrénale, les ondes courtes, la diathermie sur la région thoracique sont suivies du même échec.
On propose alors à la malade lPablation du ganglion étoilé gauche qui est faite par le Dr BAUMGARTNER, sans autre résultat qu'une accalmie très transitoire (une semaine) et l’apparition d’un syndrome de CLAUDE BERNARD-HORNER gauche.
Elle acepte ensuite que soit pratiquée du côté droit, pour compléter l’intervention précédente, une ramisection selon la tech: nique de DANIÉLOPOLU, qu'exécute le Dr BAUMGARTNER.
Après une quinzaine de jours, les crises reprennent de plus belle, rendant la vie plus insupportable que jamais.
Devant les supplications de la malade, on envisage sans enthousiasme de tenter une section du splanchnique ou une thyroïdectomie. C’est alors que sont essayés les benzodioxans.
Le 21 septembre, on commence le 883 F. à la dose de 0,20 en quatre prises quotidiennes. Immédiatement, le jour même, les crises cessent, le sommeil revient, et l’état général et psychique redeviennent normaux. Le 30 septembre, on interrompt la thérapeutique ; le 2 octobre dans la journée deux crises très violentes sont observées. Dès lors, le 883 F. est utilisé sans arrêt, à la dose de 0,20. Jusqu'au 17 octobre, une seule crise et un malaise sont observés. Une interruption de 36 heures est suivie d’une crise.
On tente alors d'utiliser des doses réparties sur la journée : 15 comprimés de 0,01 en une dizaire de prises ; les résultats sont désastreux, réapparition quotidienne des crises.
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On reprend alors les 0,20 de 883 F. en employant les comprimés de 0,01 pour varier le rythme de l’absarption, on voit qu’une dose de 0,05 à la fois est nécessaire pour que l'effet soit obtenu. L’injection sous-cutanée n’est pas plus active que l’ingestion. Les crises se stabilisent à une environ tous les quinze jours et peu intense.
Au bout de six mois de traitement, les crises ont presque complètement disparu. On a pu baisser le 883 F. à 0,15, puis 0,10 et maintenant 0,05, dose qui était inefficace autrefois.
Dès qu’elle ressent le malaise prémonitoire, la malade prend 0,05 de 883 F. qu’elle a en réserve et la crise avorte régulièrement. Elle ne dépasse pas actuellement la dose de 0,05 par jour.
La malade est maintenant sortie de l’hôpital et a repris une activité sociale normale. Le résultat date de près de deux ans. Les crises vaso-motrices ont complètement disparu ; par contre, la tension artérielle s’est élevée lentement et réguiièrement pour atteindre d’une facon stable le chiffre actuel de 27-13. Une aussi longue administration de dioxans n’est pas allée sans des troubles digestifs intenses (brûlures gastriques, anorexie) mais la prise d’alcalins les a fait disparaître sans qu'il ait jamais été nècessaire d'interrompre la médication. C’est dans ce cas aussi qu’est survenue la décalcification mentionnée plus haut,
(Observation communiquée par MM. CLERC et STERNE)
Angor avec phénomènes spasmodiques et vaso-moteurs.
M. G..., âgé de 62 ans, architecte, vient consulter le Dr STERNE le 5 décembre 1937. Il présente depuis plusieurs années des crises douloureuses à caractère angineux. Ces crises sont très fréquentes, survenant ces temps derniers environ toutes les deux heures. Elles sont surtout déclenchées par un effort, mais souvent aucune cause provocatrice n’est décelée, la crise apparaissant au milieu de Ja nuit, réveillant le malade.
La douleur débute au niveau de la mâchoire, puis gagne la région précordiale et le bras gauche, en se renforçant et en augmertant peu à peu d'intensité. Elle s'accompagne d’impression de constriction et d’angoisse. La crise est calmée instantanément par le nitrite d’amyle ou la trinitrine dont la malade fait une importante consommation. Au cours de la crise, la face se congestiorne mais la tension artérieile ne varie pas. De plus, le malade souffre de phénomènes de claudication intermittente et de dou-
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leurs de décubitus au niveau des membres inférieurs. Depuis quelques semaines, les crises sont subintrantes et rebelles aux traitements médicaux et physiothérapiques et persistant malgré l’absorption de 35 dragées de trinitrine et de 0 gr. 04 de morphine par jour.
Examen :
À l’auscultation, le cœur est normal. La tension est à 19-9. Un orthodiagramme montre un ventricule gauche très légèrement dilaté, une aorte de calibre normal, d’opacité un peu exagérée. L’électro-cardiogramme est normal.
- Au niveau des membres inférieurs, on note l’existence d’un peu d’œdème. L'indice oscillométrique est faible.
Le reste de l’examen est entièrement négatif. L’urée sanguine est à 0,52. Les réactions de B.-W., de HecxT et de KAHN sont négatives.
On fait rapidement prendre au malade 0,15 de 883 F. par jour en trois prises. Après une semaine de traitement, on note une amélioration considérable, les crises sont beaucoup moins nombreuses et moins fortes ; le malade n’en a plus que 2 par jour, alors qu’il en présentait 12 et même plus avant de commencer le traitement.
Au début, l’ingestion de 883 F. a déterminé un léger effet narcoleptique et quelques troubles digestifs qui ont d’ailleurs rapidement cédé.
En raison de l’effet favorable du traitement, on conseille au malade d’augmenter les doses et de prendre 0 gr. 20 par jour en quatre prises. Au bout de trois semaines, on le remet à 0 gr. 15 par jour. La guérison reste acquise et le malade ne présente plus aucune crise ; ce résultat se maintient depuis plus de six mois actuellement.
Ces temps derniers cependant, le malade a souffert à nouveau de vagues douleurs précordiales sans que l’on puisse à proprement parler de véritables crises d’angine de poitrine.
Une augmentation de dose du médicament a eu raison de ces douleurs. Actuellement, le malade prend 0 gr. 24 par jour. Au début une dose aussi forte avait entraîné quelques phénomènes d’intolérance qui se sont apaisés peu à peu.
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(Observation du Service du Professeur CLERC)
Angor solitaire.
Mme J., âgée de 54 ans, souffre depuis un an de crises à caractère angineux. Ces crises survenant à l’effort sont caractérisées par une douleur précordiale très intense, constrictive, irradiant dans le bras gauche. Elles s’accompagnent d’angoisse, d'impression de mort imminente et durent deux à trois heures, aux dires de la malade. D’abord assez espacées, 7 par mois environ, ces crises sont devenues. très fréquentes depuis quelques jours, presque subintrantes. La trinitrine n’a pas d’action sur la douleur.
Aucun antécédent spécial à noter.
Examen :
L'examen pratiqué le 22 juillet 1937 reste entièrement négatif. Le cœur est normal, la tension artérielle est à 17-10.
Electro-cardiogramme normal.
Avec 0 gr. 05 de 883 F. par jour, la malade est soulagée, peut s'occuper, remonter sans peine 5 étages. Cette dose est cont'nuée pendant 7 mois environ. Pendant ce temps, la malade n’a présenté que deux crises ; à plusieurs reprises, elle a présenté des ébauches de crise ; dans ce cas, une dose supplémentaire de 0 gr. 05 faisait immédiatement disparaître les troubles.
Dans le courant de janvier 1938, à l’occasion d’une grippe pendant laquelle elle avait interrompu le traitement, la malade voit revenir les malaises qui cèdent aussitôt qu’elle reprend le médicament.
Au début de mars 1938, la malade suspend de nouveau le traitement, elle reste bien portante durant un mois environ, puis les crises réapparaissent au rythme de une par semaine,
En augmentant la dose de 883 F. à 0 gr. 15 par jour, on fait de nouveau disparaître les crises. On baisse alors rapidement à 0 gr. 10 en raison d’un effet narcoleptique intense. En trois mois, la malade n’a présenté qu’une crise.
Récemment, on a diminué la dose de 883 F. à 0 gr. 05. Bien que ne présentant pas de crises, la malade se plaint de vagues malaises, de légères douleurs précordiales. Ayant arrêté complètement le traitement, elle a de nouveau refait une crise.
La malade suit actuellement le traitement depuis plus d’un an.
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(Observation communiquée par le Docteur STERNE)
Angor spasmodique chez un pléthorique.
M. R..., âgé de 65 ans, souffre depuis trois ans de crises d’angine de poitrine et vient consulter le 15 octobre 1937.
Déjà, il y a une dizaine d’années, ce malade aurait souffert de légères douleurs précordiales survenant à la suite des repas ou d’un effort. Peu à peu, ces douleurs sont devenues plus intenses et plus fréquentes et depuis trois ans, les crises sont franches, survenant quotidiennement à chaque effort, surtout après les repas : le malade ne peut marcher 20 mètres sans s'arrêter. Les crises sont caractérisées par une douleur rétrosternale constrictive, irradiée au bras bauche, et de l’angoisse. Elles sont calmées par la trinitrine.
Un traitement iodé, joint aux antispasmodiques, à transitoirement soulagé le malade, mais ces temps derniers, son état s’est de nouveau aggravé.
Examen :
On se trouve en présence d’un sujet pléthorique chez qui l’examen reste entièrement négatif.
Le cœur, en particulier, à part quelques extra-systoles, est normal.
L’ortho et l’électro-cardiogramme sont négatifs.
La tension artérielle est à 13,5-7,5. L’urée sanguine — 0,40.
B.-W. négatif à plusieurs reprises.
Le malade est mis au 883 F. qu’il supporte bien, 0,10 puis 0,15 par jour se montrent inactifs. On donne alors au malade quatre comprimés de 0,05 par jour et une notable amélioration se prcduit.
Revu après cinq mois de traitement presque ininterrompu, à raison de 0,20 par jour, le malade dit se sentir beaucoup mieux ; la marche, la montée des escaliers sont plus faciles ; certains efforts qui, auparavant, déclenchaient une crise, sont de nouveau possibles. Cependant la marche rapide, surtout après les repas, provoque encore des crises.
Le traitement est très bien supporté. Le cœur est toujours normal. La tension artérielle reste à 13-7.
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(Observation communiquée par le Docteur STERNE)
Angor solitaire.
M. A, 52 ans, vient consulter le 8 juillet 1938.
En 1934, ce malade avait présenté, à la suite d’un effort violent, une crise douloureuse à siège rétrosternal, irradiant dans les bras. Cette douleur, qui s’accompagnait d’un malaise indescriptible, a cédé spontanément au bout de deux minutes.
Durant l’année 1934 et l’année 1935, pas de crise franche, simple gêne précordiale survenant à l’effort.
En 1936, toujours à la suite des repas ou d’un effort, le malade a fait à trois ou quatre reprises des crises analogues à la première, puis il reste deux ans sans souffrir.
Récemment, il y a trois semaines, les crises surviennent à nouveau très intenses et très fréquentes : 3 à 4 par jour. L’apparition de ces crises est nettement influencée par la marche rapide, les repas, les émotions. Le nitrite d’amyle les calme immédiatement.
Aucun antécédent particulier, si ce n’est une crise de rhumatisme articulaire aigu dans j’enfance.
Examen :
Il reste entièrement négatif.
L’électrocardiogramme est normal dans les trois dérivations.
Le malade est mis à 0,05 puis 0,10 de 883F, qu’il supporte bien. Les crises restent aussi fréquentes mais sont moins douloureuses. Dès qu’il prend 0,15 par jour, les crises sont comyplètement supprimées.
Le malade, revu “écemiment, après un mois de traitement, ne souffre plus et a, grâce au traitement, une activité entièrement normale,
(Observation du Service du Professeur CLERC)
Angor solitaire.
M. P.., 50 ans, gardien de la paix, est examiné le 12 octobre
Il a présenté, en juillet 1934, une crise angineuse nocturne ca-
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ractérisée par une douleur rétrosternale intense mais sans irradiations. Cette crise a duré 4 heures environ puis a cédé ; mais les jours suivants, le malade conserve de l’essoufflement à la marche avec légère douleur rétro-sternale.
En 1937, en montant un escalier, il ressent brusquement une douleur rétro-sternale intense, très angoissante et qui a duré deux heures environ. Le malade arrête alors de travailler pendant deux mois, puis reprend san service mais continue à présenter parfois de petites douleurs rétrosterna'es. 1i doit marcher doucernent et ne faire aucun effort.
Examen :
Cœur normal à l’auscultation.
Tension artérielle : 12-9.
Orthodiagramme : légère dilatation du ventricuie gauche.
Electrocardiogramme normal.
Urée sanguine — (),48.
B.-W. négatif.
Le malade a pris 0,10 par jour de 883 F : pas de crises, il peut marcher vite, faire des efforts sans réveiller les douleurs précordiales dont il souffrait auparavant.
Ce résultat s’est maintenu durant un mois environ ; le malade n’a plus donné ensuite de ses nouvelles.
(Observation communiquée par le Docteur BASCOURET)
M. M. âgé de 67 ans, examiné le 24 mars 1936, souffre depuis 5 ans de crises d’angine de poitrine.
Les crises surviennent à la marche ou à leffort. La douleur débute au niveau du creux épigastrique, irradiant dans la poitrine et à la face interne des deux bras. Elle présente éga'ement une irradiation ascendante : impression de serrement, d’étouffement, d'angoisse, montant à la gorge. Actuellement, ces crises ‘urviennent tous les jours à 2 ou 3 reprises. Jamais de crises nocturnes.
Pas d’antécédents pathologiques notables.
Examen:
Aucun symptôme anormal à l’examen physique.
Le cœur est normal à l’auscultation et à la radio. La tension artérielle est de 15-9.
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L’électrocardiogramme est normal.
D'abord traité par la radiothérapie puis par l’inophylline, le malade est mis au 883 F. Une dose de 0.15 par jour en trois prises amène la disparition des crises. Ce résultat s’est maintenu un mois ; le malade n’a pas été revu depuis.
(Observation du Service du Professeur CLERC)
Algie précordiale avec troubles vaso-moteurs.
Mine M, âgée de 39 ans, souffre depuis un an de vagues algies précordiales. Ces douleurs se sont aggravées ces temps derniers et depuis un mois, au moindre effort, survient une douleur précordiale violente ne durant que quelques instants.
La malade présente également des troubles circulatoires périphériques ; la main gauche, en particulier, est rouge et gonflée. [1 existe des fourmillements dans les deux jambes, surtout à gauche, s’accompagnant d’impression permanente de froid.
Aucun antécédent spécial n’est à noter. Malade réglée abondamment mais irrégulièrement.
Examen :
On note de l’acrocyanose, un dermographisme très accentué, une augmentation de la transpiration locale surtout à gauche. De ce côté également les oscillations artérielles sont moins fortes qu’à droite.
Par ailleurs, examen entièrement négatif.
Electrocardiogramme normal.
Mise à 0,10 de 883 F par jour : importante amélioration, disparition de la cyanose et du gonflement de la main et surtout grosse atténuation des angoisses précordiales.
À noter cependant un effet narcoleptique particulièrement net.
La malade n’a, malheureusement, pu être suivie que durant une dizaine de jours.
OBSERVATION N° 9 (Observation communiquée par le Docteur BENDA)
Aigie précordiale chez un anxieux.
M. A, âgé de 40 ans, est un homme vigoureux et sportif qui
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présente cependant, depuis déjà quelques années, de petites douleurs précordiales avec palpitations et angoisses survenant tantôt spontanément, tantôt provoquées par un effort, une marche rapide. Ces troubles inquiètent beaucoup le malade, d’autant qu’il s’agit d’un anxieux.
Examiné et suivi depuis 5 ans, tous les examens sont toujours demeurés absolument négatifs.
Les nombreuse thérapeutiques qui ont été appliquées sont restées inopérantes. On conseille au malade de prendre 0,05, puis 0,10 de 883F par jour. Rapidement apparaît une importante amélioration. Le malade se sent bier, tous les troubles antérieurs ont disparu. ; :
En raison de l'effet narcoleptique on baisse rapidement la dose à 0,05, d’ailleurs sans modifier l’effet favorable qui s’est maintenu un mois environ, le malade n’ayant plus ensuite donné de ses nouvelles.
(Observation communiquée par le Docteur STERNE)
Angor spasmodique chez un pléthorique.
M. P..., âgé de 49 ans, vient consulter le 22 avril 1937.
Il a présenté, au cours du mois d’octobre 1936, deux crises d’angine de poitrine typique dans la même journée, et a été alors examiné et traité pour aortite sans aucune amélioration. Les crises douloureuses précordiales persistent, déclenchées par l’effort, mais leur violencé s’est atténuée.
Aucun antécédent pathologique spécial.
Examen
On se trouve en présence d’un malade pléthorique. Il dit luimême être gros mangeur et gros fumeur.
Cœur : on note un éclat du premier bruit. Le pouls est à 96.
Tension artérielle : 15-10.
L’orthodiagramme et l’électrocardiogramme sont normaux.
Le reste de l’examen est entièrement négatif.
Urée sanguine — 0,40.
B.-W. — négatif.
Une série d’injections d’hypiode amène un certain soulagement, les crises douloureuses thoraciques sont moins intenses, plus d'irradiations dans le bras gauche, mais le malade se plaint de dou-
