Electrodes

Ce sont les électrodes créées par Heitz-Boyer pour les opéraions cystoscopiques. Dans cette application contre la Tuberculose Vésicale, il sera particulièrement intéressant d'’utiliser les deux modèles de plateau en « bout » réalisés par Heïtz-Boyer, plateau à surface perpendicuiaire et plateau à surface oblique.

Technique Obpératoire

Nous serons bref sur ce point. La préparation du malade, la question de l’anesthésie, l'introduction du Cytoscope, les manœuvres intravésicales et intracervico-urétrales relèvent de la pratique générale de la Cystoscopie et de l'Urétrocystoscopie.

La préparaiion du malade implique pour ces vessies douloureuses un traitement préopératoire, à la fois local et géné- 1al (Bleu de méthylène, tisane de graine de lin); mais i: sera souvent peu efficace, et l’urologue aura trop fréquemment à, travailler dans une vessie de très faible capacité: Heitz Boyer a pu faire des Etincelages dans des vessies de 30 cc.

L'anesthésie doit être parfaite et la plus compète possible ; aussi, malgré sa prédiection habituelle pour le Protoxyde d'azote, Heitz-Boyer recourt-il souvent à l’anesthésie rachidienne en pareil cas, anesthésie à la stovaïne suivant la technique de Desplas.

L'introduction de l'endoscope et ses manœuvres n'ont rien de particulier, et on pourra se reporter pour la Cystoscopie au Traité de Marion et Heitz-Boyer, et pour l'Urétrocystoscopie à la thèse toute récente de Sandoval, inspirée par Heitz-Boyer (1).

I. —— Les lésions purement Tuberculeuses seront naturellement plus faciles à traiter, en particulier les Granulations œue quelques étincelles détruisent en quelques secondes ; une Ulcération, queique demandant plus de temps, sera encore aicée à aftaquer dans toute sn étendue. Dans les deux cas, il y a nécessité impérieuse de ne recourir qu'à des

(1) SANDOVAL. — De l'Uréirocystoscomie au moyen de l'Urétrocystoscope d'Heitz-Boyer. dans les lésions du Col vésical et de L'Urètre profond (thèse

de Paris, 1926).

Etincelles de Tension ; Etincelles demi-chaudes pour commencer (fiche 3), avec lesquelles on fera la plus grand partie de la besogne ; Etincelles froides ou presque froides (fiche 4), qui complèteront cette destruction des lésions tuberculeuses, mais permettront surtout de faire un curetage léger préventif de toute la zone périphérique adjacente.

A noter que dans un cas, chez une petite malade envoyée par le D" Bensaude, une Ulcération tuberculeuse du sommet était très hémorragique, et dès le moindre attouchement par les Etincelles, se mettait à saigner : comme d’autre part, 1l ne fallait pas faire d'Electrocoagulation de peur de provoquer une destruction trop profonde avec possibilité de perforation, cette hémorragie ne put pas être arrêtée par quelques Etincelles carbonisantes comme à l'habitude ; et Heitz- Boyer dut recourir au moyen classique des lavages répétés très chauds avec antipyrine et seccacornine. La durée de l’intervention cystoscopique en fut pro:ongée du double ou du triple.

IT. — Les lésions mixtes de la Cystite tuberculeuse demandent plus de peine, En général la muqueuse vésicale est très largement altérée, «et elle l’est profondément avec un mélange de lésions ulcéreuses et néoformantes, membraneuses, quelquefois incrustées. Il faudra alors détruire d’abord les lésions qui semblent être restées à peu près spécifiques, granulations et ulcérations, et pour celles-là on s'en tiendra aux Courants de tension élevée précisés plus haut et en agissant avec prudence. Ceci fait, on attaquera les lésions banales ou mixtes, et pour celles-ci, qui seront souvent fort diffuses, on pourra agir plus énergiquement, en recourant au besoin à des Etincelles chaudes (fiche 3), mais en usant plutôt du courant faible. C'est un véritable « curetage électrique » qu'il faudra pratiquer quelquefois à une grande partie de la Vessie.

Ces opérations pourront être longues et difficultueuses, il faut bien le savoir — et parfois même, il sera impossible de faire dans une même séance toute la besogne à effectuer. Le patient devra toujours être prévenu de la possibilité de cette seconde séance. Et même, nous le verrons dans un cas particulièrement difficile, Heitz-Boyer dut en trois ans pratiquer

trois curetages électriques, dont les deux premiers très importants.

La destruction finie, il faut mettre une sonde à demeure, qui quelquefois sera moins bien supportée que dans les opérations ’endoscopiques ordinaires ; on s’aidera alors des calmants habituels.

La sonde sera laissée au moins huit jours, quelquefois plus.

S'il s’agit seulement de lésions tuberculeuses pures, pas de lavages, ou seulement deux ou trois au nitrate d'argent pour aider à la chute des escharres.

S'il s’agit de lésions mixtes, il sera absolument nécessaire de mettre en œuvre après l'acte opératoire le traitement d'une cystite chronique banale par les lavages, en utilisant tous les antiseptiques classiques, en les alternant même ; et le plus puissant et le plus efficace sera toujours le nitrate d'argent à 1/1.000, 1/500 et même pour finir à 1/200 ou 1/100.

Il n’y aura qu’à dire l'observation typique IT que nous rapportons, pour bien comprendre la marche à suivre dans cette variété de chirurgie endoscopique. Ce sera long, ce sera souvent pénible ; mais on sera récompensé le plus souvent par des résultats qu'aucune autre méthode ne pouvait donner, et par des succès chez des malades qu'on considérait jusqu'alors comme incurables.

Résultats

Les résultats obtenus par le traitement endoscopique par la Haute Fréquence des lésions tuberculeuses vésicales ne présentent pas en général le caractère si souvent brillant et vraiment impressionnant par la rapidité du succès, que procurent les autres traitements endoscopiques, comme ceux des Tumeurs de Vessie, ou des Cystites chroniques : on n'observe pas en effet comme pour ces dernières, en particulier dans leur forme autonomisée par Heitz-Boyer au niveau du Col et de l'Urètre postérieur, en rapport avec un Syndrome Entéro-Rénal et décrite longuement dans la thèse récente de Sandoval (1), ce changement quasi miraculeux du patient, chez lequel à un état douloureux, de véritable martyr parfois, succède brusquement un bien-être merveilleux.

Cette heureuse évolution s'est produite chez deux des opérés d'Heitz-Boyer, «et eïe est possible en particulier dans le cas de Tuberculose Vésicale pure. Mais en général, après une période post-opératoire de grand calme correspondant à la sonde à demeure, il persiste ensuite un état encore un peu douloureux, des phénomènes de pollakiurie, des urines plus ou moins troubles compliquées même parfois d'un peu de sang. Il faut bien prévenir le malade de cette éventualité, susceptible de le décourager, lui et son entourage : ce traitement endoscopique ne sera susceptible dans la plupart des cas d'amener la guérison complète qu'après non seulement des semaines, mais même des mois, ef encore à condition, s’il s'agit de la forme mixte, de continuer un traitement vésical de lavages poursuivi longtemps. Il faut même savoir que dans beaucoup de cas, ces vessies qui auront été tuber-

(1) SANDOVAL, — De l'Urétrocystoscopie au moyen de l'Urétrocystoscope

d'Heitz-Boyer, dans les lésions du Col vésical et de l'Urètre profond (thèse de Paris, 1996).

culisées pendant des années ne retrouveront plus leur capacité et leur indolence normales : les phénomènes douloureux aigus auront disparu, la vie sera redevenue possible, mais tout de même le patient devra se relever une ou deux fois la nuit, et dans la journée il restera difficilement plus de trois heures sans uriner. Et, de temps à autre, la vessie pourra être sensible.

Nous avons tenu à bien spécifier la nature de la guérison ainsi obtenue par le Traitement Endoscopique de la Tuberculose Vésicale. Mais, même avec ces réserves, les résultats qu'il donne n'en sont pas moins sans prix : nous avons dit en effet au début de notre travail l’état lamentable dans lequel vivent si souvent ces patients après la néphrectomie. Or les traitements employés jusque-là ne donnaient guère de résultats, et quelque:-uns, comme celui de Rovsing par l'acide phénique, imposait au patient des souffrances vraiment atroces, et cela sans apporter le plus souvent la guérison.

Il est donc indiscutable que la Haute Fréquence a apporté, là encore, un progrès considérable, et, quinze ans après les premiers essais d'Heitz-Boyer, ce progrès ne fait chaque jour que s'affirmer et se confirmer.

Traitement de la Tuberculose Urétérale

C'est seulement deux ans après ses tentatives contre la Tuberculose de la Vessie qu'Heitz-Boyer fut amené à traiter de la même façon les lésions tuberculeuses du moignon urétéral persistant après la néphrectomie.

Tous Îles urologues sont d'accord maintenant pour ne pas essayer d'enlever avec le rein tuberculeux la totalité de son uretère, — et pourtant celui-ci est toujours plus ou moins malade et tuberculisé. Mais la gravité opératoire est tellement augmentée par cette urétérectomie totale complémentaire qu'on y a renoncé. Et comme les faits ont montré l’évolution naturelle de ces lésions urétérales à se cicatriser spontanément, beaucoup d’urologues ne cherchent même pas à en enlever une grande quantité, laissant à la nature le soin, une fois le foyer rénal enlevé, de guérir le moignon urétéral laissé.

Or, dans un cas de Tuberculose Vésicale, traité par Heitz- Boyer, il avait remarqué qu’à deux reprises les lésions guéries par la Haute Fréquence avaient récidivé, et toujours dans les environs immédiats de l’Uretère du rein enlevé.

D'autre part, l'urine avait montré, même dans les deux périodes intercalaires de guérison, que le Bacille de Koch persistait encore. Il eut l’idée alors de cathétériser le moignon urétéral, et il put constater que celui-ci d’une part restait perméable, et d'autre part renfermait du Bacille de Koch. D'où l’idée de traiter ce moignon urétéral resté tuberculeux par la même thérapeutique que la vessie sousjacente et qui en avait retiré pour sa propre part un si grand bénéfice.

Le danger était, avec les Electrodes existant et portant le plateau en bout, de risquer de perforer le moignon cicatriciel terminal ; aussi Heitz-Boyer a-t-il créé une électrode

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spéciale, avec extrémité terminale en gomme, et le plateau latéral circulaire placé à trois millimètres de cette extrémité libre ce plateau est un peu en retrait sur le reste de la surface de l'électrode, de façon à ce qu’il reste entre la paroi urétérale et cette partie métallique un écart suffisant pour que les étincelles puissent jaillir.

Cette électrode d'Heitz-Boyer donne toute sécurité, et elle permet sans danger ceîte nouvel'e application de la Haute Fréquence, qui devra compléter dans bien des cas la thérapeutique vésicale par ce même agent.

La Technique est très simple. On cathétérise le moignon urétéral resté perméable et tuberculeux avec cette électrode, comme on le ferait avec une sonde ; on la pousse jusqu’à ce qu'on rencontre une résistance. À ce moment on fait partir les étincelles qui sont projetées sur toute la hauteur de l'Uretère, en ne restant pas trop longtemps à chaque endroit traité. On pourra même faire le traitement en deux temps, en ne cherchant dans une première séance à traiter que la moitié supérieure du moignon urétéral restant. Il y a parfois une réaction assez forte après la séance.

Les Résultats seront les mêmes que dan, la vessie, le moignon urétéral se cicatrisent peu à peu, et sa lumière finissant par disparaître. L'observation inédite et si typique d'Heitz-Boyer, que nous relations plus loin, (obs. IT) en sera la démonstration.

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