B). — L'’ABLATION PURE ET SIMPLE DE LA TUMEUR

Nous n'’insisterons pas sur la technique opératoire, qui est fort bien décrite partout. Le point essentiel est de bien y voir dans la vessie, afin de saisir la tumeur avec une pince et de l’enlever toujours avec une collerette de njuqueuse saine disséquée au bistouri.

Cette opération ne peut s’appliquer qu'aux tumeurs sessiles . ne présentant pas d'infiltration vésicale et, malgré cela, les résultats obtenus sont loin d’être encourageants.

Les statistiques des différents auteurs nous le prouvent.

Sur les 97 cas relatés dans le traité d’'ALBARRAN: 23 malades sont guéris, 31 ont récidivé, 43 sont morts, ce qui donne une mortalité de 44%, et il y a eu récidive dans 57% des cas.

D’après RAFIN, cette extirpation pure et simple a été pratiquée dans 57 cas; 8 malades sont morts (14%). sur 49 restants, 38 seulement ont été suivis. La plupart ont récidivé ou sont morts dans l’année qui a suivi l’opération.

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Quatre sont morts de récidive tardive au bout de 18 mois (2 cas: ALBARRAN, PAUCHET), au bout de 2 ans 1/2 et 9 ans (Ni- COLICH). Six malades n’ont pas de récidive après un an (POUS- SON, VERHOOGEN), après 15 mois (BAZET), deux ans (Nico- LICH, quatre ans (ROUTIER), quatre ans et demi (ALBARRAN).

En un mot, les différentes statistiques montrent que l’extirpation simple des tumeurs vésicales sans résection de la vessie ne donne pas, même entre les mains des opérateurs les plus habiles, des résultats bien brillants.

c). — LA CYSTECTOMIE PARTIELLE.

Pratiquée pour la première fois en 1880 par SONNENBURG, elle est indiquée dans les cas de néoplasmes peu développés et nettement circonscrits. La résection intéresse toute l'épaisseur de la paroi vésicale; elle doit dépasser largement les limites de l’infiltration et être faite en muqueuse absolument saine. La paroi vésicale est ensuite suturée par des points de catgut, et sa cavité drainée pendant quelque temps.

Le principe en est évidemment très simple, mais, pratiquement, le chirurgien peut se heurter à deux écueils très dangereux: Tout d’abord la tumeur peut correspondre à la zone péritonéale de la vessie, ou circonscrire l’un ou les deux uretères.

Dans la première éventualité, le péritoine, tout à fait adhérent au niveau du siège du néoplasme, ne pourra être décollé. Il faudra donc, par toutes les précautions possibles, éviter l’ouverture de la vessie dans le péritoine, ce qui causerait une péritonite mortelle.

Dans le cas d’envahissement urétéral, les difficultés sont dues à la profondeur de la région et au voisinage de l’uretère. L'opérateur se trouve alors devant l’obligation de le sectionner et d’effectuer sa réimplantation, ce qui, nous le verrons à propos de la cystectomie totale, est la cause de complications presque toujours fatales.

D'après le Professeur ROCHET: «Si le diagnostic a été fait de bonne heure, si le cancer est encore localisé à une portion

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limitée de la vessie, s’il n'a pas déjà dépassé ses parois pour adhérer aux organes voisins, la cystectomie partielle, mais faite largement au-delà des lésions, et bien entendu, de dehors en dedans, après décollement de la paroi envahie aussi loin qu'il le faut pour tailler en tissu sain, peut donner de bons résultats».

Elle sera facile si la zone d’envahissement est sur la région antéro-latérale de la vessie, ou sur son dôme. Elle sera plus compliquée si la tumeur occupe une des zones urétéro-vésicales ou la face postérieure du réservoir, mais on pourra encore la mener à bien avec une bonne technique, ne craignant pas d’entrer dans le péritoine, dans tous les cas où l’exérèse l’exigera, et en découvrant l’uretère en dehors de la vessie, du côté où il sera envahi, avant de pratiquer la résection. Après elle, une réimplantation de cet uretère sera faite dans la portion de la vessie conservée, de préférence de suite après l'opération; mais, si celle-ci a été déjà longue et laborieuse, on pourra très bien se contenter d’aboucher provisoirement cet uretère à la peau, quitte à faire plus tard un abouchement secondaire dans la vessie, si l’opération vésicale était suivie de succès. :

Plus la résection vésicale sera faite large, mieux cela vaudra. Pourvu que l’on conserve une très petite cavité vésicale nouvelle, après résection et suture de ce qui aura été conservé, le résultat fonctionnel ultérieur se montrera très satisfaisant. Une vessie réduite aux dimensions d’une noix après l'opération, pourra devenir grande comme une mandarine quelques mois seulement après. C’est ainsi que ZUCKERKANDL a pu reconstituer une vessie dans un cas où il ne restait presque que le trigone.

Les cystectomies partielles, ainsi pratiquées, ont donné, entre les mains de plusieurs chirurgiens, de bons résultats. Le malade est débarrassé des hématuries, de l’infiltration urinaire chronique, et surtout des douleurs parfois horribles que rien ne soulage, même la taille simple. Ce procédé, s’il ne nous donne pas des guérisons, puisqu'il y a souvent des récidives, a tout au moins le mérite de rendre à l’opéré une survie importante avec l’atténuation de tous les symptômes.

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