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trente-cinq ans à peine, la scarification ne fut d'abord entre les mains de ceux qui la pratiquèrent les premiers, Angelo Dubini (1865), Volkmann (1870), qu'une série de fines mouchetures destinées à faciliter la pénétration de principes médicamenteux au sein des tissus malades. Ce fut plus tard seulement, que Volkmann attacha à la scarification elle-même une importance thérapeutique spéciale, et commença à ponctionner avec une étroite lame de couteau sans aucune application caustique, les tissus lupiques préalablement râclés.

Balmanno Squire, en 1874, réalisa un important progrès en substituant les scarifications linéaires aux scarifications ponctuées, en faisant des incisions au lieu de mouchetures.

Mais c'est à E. Vidal surtout que revient le mérite d'avoir perfectionné ce moyen thérapeutique et d'en avoir répandu l'usage. Il démontra scientifiquement l'action sclérogène des scarifications; il inventa des instruments simples et pratiques ; il posa enfin les indications précises du traitement qu'il préconisait. Ses procédés sont actuellement presque universellement pratiqués ; les médecins de Saint-Louis les ont adoptés; M. L. Brocq. de concert avec M. Besnier, s’est fait au dernier Congrès de dermatologie, l'ardent défenseur de la scarification.

Instruments. — L'aiguille de Balmanno Squire assez semblable à une aiguille à cataracte, son scarificateur à lames multiples, les scarificateurs anglais à lames multiples incisant obliquement, n'offrent plus guère

aujourd’hui qu'un intérêt historique. Actuellement, on emploie presque exclusivement le scarificateur de Vidal à lame unique.

IT se compose d'une petite lame, longue de 22 millimètres, large de 2 à 4 millimètres, dont les bords mousses dans leur moitié inférieure sont coupants dans leur moitié supérieure et se réunissent en formant une pointe triangulaire. Cette lame, qui peut servir de bistouri et d'aiguille, est fortement fixée sur un manche d'os ou de métal, long de 7 à 8 centimètres, de la grosseur d'un crayon non arrondi, quadrangulaire, de façon à ne pas rouler entre les doigts.

Anesthésie. — Les scarifications sont assez douloureuses, surtout au voisinage des orifices. Mais les séances de traitement étant en général très courtes, la plupart des malades les supportent sans qu'on ait besoin de pratiquer l'anesthésie.

Les moyens pratiques d'anesthésie sont du reste restreints, dans le cas qui nous occupe.

Il va sans dire que l'on n'emploie pas l'anesthésie générale; une opération qui dure quelques minutes, ne vaut pas les risques que peut faire courir le sommeil chloroformique.

L'anesthésie locale peut être obtenue par la cocaïne, par le chlorure d’éthyle ou le chlorure de méthyle,.par le gaïacol.

Cocaïne. — Les injections intradermiques de cocaïne au 1/100° d’après le procédé décrit par Reclus et Dubreuilh (de Bordeaux), insensibilisent parfaitement

pendant 10 à 15 minutes. Mais elles sont elles-mêmes assez douloureuses et exposent à des syncopes, dès qu'on atteint la dose de 15 centigrammes.

Les badigeonnages avec des solutions concentrées de cocaïne, produisent une anesthésie très réelle quand on les pratique sur des muqueuses ou des plaies à vif; mais sur la peau, même dégraissée, leur effet est à peu près nul.

Le chlorure d'éthyle, qu'on rencontre dans le commerce en petits tubes de verre à sommet effilé, recouvert d'un bouchon métallique, est d'un emploi facile. Pour s'en servir, le bouchon métallique étant enlevé, on retourne le tube tenu à la main, de façon à en diriger la pointe à bas ; échauffé par le contact de la main, le chloréthyle se volatilise et sort du tube en un jet que l'on fait tomber sur la partie à anesthésier. Lorsque les téguments blanchissent, l'insensibilité est obtenue ; elle persiste pendant environ une minute. C'est de ce courtespace detemps, qu'il faut profiter pour scarifier.

Hâtons-nous de dire que ce système qui semble pratique ne l'est guère en réalité. Le chloréthyle a en effet une forte odeur qui incommode le malade; la congélation produite. par son évaporation donne aux téguments une couleur anormale qui rend les parties malades difficiles à discerner de la peau saine ; enfin l’anesthésie produite est tout à fait superficielle, et dès que le scarificateur s'enfonce un peu, la sensibilité reparait.

On peut en dire autant du chlorure de méthyle employé soit en pulvérisation, soit en stypage ainsi que

le recommandent M. Bailly et le professeur Debove. Aveccette substance on est, au surplus, exposé à avoir des escarres, si on ne la manie avec grande prudence. Le gaïacol, préconisé par M. Lucas Championnière, peut être employé soit en pommades fortes, soit en nature. Certains médecins se contentent de promener sur le lupus un fragment de gaïacol cristallisé, deux minutes avant de scarifier. On obtient ainsi une insensibilité relative, mais insuffisante (1). De plusl'odeur très forte et très persistante du gaïacolest désagréable ; elle incommode beaucoup de personnes.

. Nous ne citerons que pour mémoire l'éther et l'eucaïine qui donnent des résultats peu satisfaisants.

Asepsie. — Faut-il nettoyer le lupus avant de scarifier ?

D'une manière générale, on peut dire que dans ce cas particulier l'asepsie ne rend aucun service, puisque l'orsqu'on s'en passe on n'a pas plus d'accidents que lorsqu'on l'emploie (L. Brocq). Du reste il serait bien difficile de rendre parfaitement aseptique une surface irrégulière, croûteuse et anfractueuse comme celle d'un lupus. On se contentera donc de prescrire des pulvérisations d'eau boriquée pour faire tomber les croûtes, et on se servira d'instruments parfaitement stérilisés De cette façon, il n'y a rien à craindre.

Après l'opération, un tampon trempé dans le sublimé au 1/1000° ou dans l'eau boriquée sera mainte-

(1) Tel est l’avis de M. Balzer qui a essayé ce procédé d’anesthésie pendant plusieurs mois dns son service à l'hôpital Saint-Louis.

nu sur la partie sanglante jusqu'à ce que l'hémostase soit parfaite. Puis on couvrira le lupus de bandelettes d'emplâtre rouge ou d'emplâtre de Vigo; ce pansement rudimentaire suffit pour éviter les infections.

Mode opératoire. — Lorsqu'il s’agit d’un lupus de la face, cas le ‘plus fréquent, M. Besnier conseille d'opérer les malades couchés ; E. Vidal, M. Brocq et la plupart des médecins de Saint-Louis préfèrent les faire asseoir sur une chaise. Le médecin se place, à son choix, devant ou derrière le malade. Dans le premier cas, il s'assied vis-à-vis du patient dont il tient les jambes entre les siennes pour l'empêcher de remuer; dans le second, il reste debout, et du bras gauche il entoure la téte du lupique qu'il maintient demi-renversée et appuyée sur sa poitrine. Cette position est celle que préfère M. Brocq.

Avec les doigts de la main gauche, l'opérateur tai la peau au niveau du lupus et offre ainsi au scarificateur tenu de la main droite une surface résistante, unie et pâle, sur laquelle se détachent nettement les tubercules de couleur jaune-rosé. Le scarificateur est tenu sans raideur dans la main droite comme un porteplume. Le poignet, ou du moins le petit doigt et l’annulaire, prennent un point d'appui solide sur le visage du patient, de manière à faciliter le mouvement des doigts qui doivent garder toute leur liberté d'action.

Alors, de la pointe du scariticateur, l'opérateur trace une série de petites incisions courtes et parallèles, perpendiculaires à la peau et non pas obliques, sans

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que son poignet bouge, sans que son bras participe au mouvement de ses doigts «comme un dessinateur qui fait des hachures pour ombrer un dessin ». C'est par les parties du mal situées le plus près du bas du visage qu'il convient de commencer. afin que le sang ne vienne pas ruisseler sur les parties non encore scarifiées, en empêchant de distinguer le détail des lésions. Le quadrillage empiètera sur la peau saine, dépassant les limites du mal d'un demi-centimètre environ. L'instrument pénètrera en profondeur partout où on obtiendra cette sensation de mollesse, de friabilité, qui caractérise le tissu fongueux ; 1l respectera les tissus sains beaucoup plus résistants, mais sans craindre de croiser et de recroiser ses hachures, de passer plusieurs fois au même endroit, jusqu’à ce que tout le tissu lupique forme une véritable bouillie (L. Brocq) (1). On ne se préoccupera pas de l'hémorrhagie et on aura soir d'aller vite, car le malade souffre, et perd patience rapidement.

La scarification achevée, il suffit, pour arrêter l'hémorrhagie, de faire une légère compression avec du coton ordinaire aseptique. Si l'hémorrhagie continuait, il suffirait de toucher au crayon de nitrate d'argent les points saignants, ou bien de faire la compression avec un tampon trempé dans une solution d’antipyrine.

L'hémostase une fois obtenue, on lave la plaie à

(1) L. Brocq. — Traitement des Dermaloses par la petite chirurgie et les agents physiques, p. 61 à 67.

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l'eau boriquée, on la sèche avec de l’ouate hydrophile, on la recouvre de vaseline; et, le soir même, on applique l’emplâtre rouge de Vidal auquel on substitue trois jours après l'emplâtre de Vigo. La cicatrisation met quatre ou cinq jours à se faire ; elle demande un peu plus de temps quand le lupus est mou et friable et que la scarification a été très profonde.

Telle est la méthode de Vidal que pratique M. Brocq à l'hôpital Broca-Pascal.

Quelques modifications ont été introduites dans le détail de ce procédé par-certains dermatologistes.

M. Balzer, après scarification, l'hématose étant faite, applique sur les parties traitées une poudre composée de 1 partie de permanganate de potasse pour 5 parties de talc. Cette poudre est déposée au moyen d’une spatule : elle s'imbibe au contact de la plaie encore saignante et forme une croûte noirâtre, adhérente, qui dispense de recouvrir le lupus d’emplâtres.

Lorsque le lupus est recouvert de croûtes purulentes dues à des infections secondaires, M. Balzer fait prendre au lupique, immédiatement après la scarification, un bain local de permanganate de potasse au 1/10008 où au 1/500°. S'il s'agit d'un lupus du nez, le malade baigne son nez dans un verre rempli de la solution chaude, et aspire légèrement de manière à faire monter le liquide dans les fosses nasales qui, dans ce cas, sont presque toujours malades. S'il s'agit d'un lupus de la joue ou d’une autre région, on se sert d'une ampoule à ventouse remplie de la solution et qu'on

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tient renversée et appliquée sur le lupus. La durée du bain local est de une demi-heure à une heure: on le répète tous les jours ou tous les deux jours. Les résultats ainsi obtenus sont très bons ; la purulence due aux infections secondaires disparait, le lupus se sèche et tend à se cicatriser rapidement.

Unna emploie un emplâtre plus actif que celui de Vigo et qui contient de la résorcine, de l'acide salicylique et de la créosote; ses effets sont plus énergiques et plus rapides, mais l'irritation est extrême, et les séances de scarification doivent être trop espacées.

Durée du traitement. — « La scarification n’agit que si On la pratique avec une régularité absolue et une ténacité inlassable. Si on suspend la médication avant la guérison complète, dit M. Brocq (1), le lupus reprend sa marche extensive et on perd en peu de temps tout le terrain que l'on avait péniblement gagne. »

Les séances de scarification seront pratiquées tous les huit jours régulièrement, si l’on veut arriver à modifier progressivement la maladie, en la faisant passer par les étapes que voici:

Une première période, dont la durée varie suivant la gravité de la néoplasie, et qui aboutit à la formation d'une cicatrice fibreuse, blanchâtre, au sein de laquelle on distingue des tubercules isolés d'une couleur sucre

(1) L. Brocq. — Trait. des Dermatoses par la petite chirurgie et les agents physiques, p. 67.

d'orge qui tranche sur celle du derme où ils sont enchassés.

C’est à ces tubercules que l'on va donner la chasse pendant une deuxième péridde dite des tubercules isolés. La pointe du scarificateur tâtant la dureté et la profondeur du tubercule, dilacère les tissus suspects, ouvre et vide les clapiers sous-cutanés qui se dissimulent parfois sous une couche de tissu cicatriciel. On cautérise alors, de la pointe du crayon de nitrate d’argent, ces foyers rebelles. Et on continue de la sorte jusqu'à ce que cavernes et tubercules aient disparu.

A ce moment commence la période de perfectionnement. La place occupée par le lupus ne contient plus de nodules néoplasiques, mais elle a encore une couleur rouge anormale, elle présente en certains points de petites brides fibreuses, des irrégularités disgracieuses dues à des scarifications inhabiles et surtout aux applications de caustiques qu'on a faites pour aller plus vite. En pratiquant sur les points défectueux des scarifications quadrillées régulières tous les quinze jours, on arrive à faire disparaitre la teinte anormale de l’ancienne surface lupique; on assouplitet on aplanit les rugosités.

La cicatrice obtenue est lisse, souple, elle a la couleur de la peau saine dont elle se distingue à peine, elle a un aspect des plus satisfaisants.

Dès lors on se borne à surveiller le malade qui vient se faire examiner de temps à autre. Si un nouveau tubercule menace de se former, on le traite comme à la seconde période. Lorsqu'au bout de deux ans il

n'y a pas eu de récidive, on peut considérer le lupus comme définitivement guéri.

Indications. — L'action de la scarification sur le lupus non exedens, dont l'évolution est lente et qui est de beaucoup le plus rebelle, est loin d’être aussi énergique et aussi rapide que celle de l'ignipuncture ou des rayons Finsen ; aussi l’'emploie-t-on peu dans ce cas.

Quand le lupus siège au niveau des orifices, narines, bouche, paupières, les scarifications sont très indiquées ; par elles, on évite les rétractions cicatricielles, les brides fibreuses, l’atrésie buccale qui sont parfois le résultat de l'application brutale des caustiques.

Mais c'est surtout dans les formes congestives et hypertrophiques du lupus que les résultats de la scarification sont rapides. « Avant tout, a dit M. Besnier, doivent être attaqués sans délai par les scarifications linéaires méthodiques et sévèrement exécutées, le /upus galopant de la face, le lupus scléreux, le lupus vorax congeslif et hypertrophique. Ici le succès est rapide, certain, merveilleux. » Le praticien ne doit pas se laisser intimider par le spectacle un peu effrayant que présente le lupus tumidus après scarification. Dilacérée en tous sens, labourée par le scarificateur qui |énêtre profondément dans ces tissus sans résistance, la masse néoplasique n'est plus qu'une bouillie sanglante. Mais au lieu de se nécroser comme on pourrait s'y attendre, ces débris de tissus disloqués s'or-

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ganisent en partie et évoluent vers la cicatrisation : on les voit avec surprise se raffermir, et là où l'on croyait tout détruitse forme une cicatrice lisse, plane.d'un excellent aspect.

Résultats. — Avantages et défauts. — Le grand avantage de la scarification est de donner des cicatrices irréprochables. Elle ne cause jamais ces rétractions, ces bourrelets kéloïdiens qui résultent souvent de l’action des caustiques, du raclage, des cautérisations ignées ; et qui, en défigurant le malade, lui enlèvent une partie du bénéfice de la guérison. Aussi estelle indiquée surtout chez les femmes.

Elle à, il est vrai, le défaut d'agir presque toujours assez lentement, ce qui la rend inapplicable au traitement des lupus de grande étendue.

La facilité avec laquelle se pratique cette médication, le peu de chèrté des instruments qu'elle nécessite, la durée très courte des séances de traitement, rendent ce moyen thérapeutique des plus pratiques et le mettent à la portée de tout le monde.

M. Besnier a reproché à la scarification de provoquer parfois des généralisations de l'infection tuberculeuse, en ouvrant aux bacilles des portes d’entrée. Cette accusation a jeté pendant plusieurs années une certaine défaveur sur ce mode de traitement. Maisles faits ne semblent pas donner raison à M. Besnier dont l'objection paraît plus théorique que pratique : les statistiques montrent que les lupiques traités par la scarification ne sont pas plus souvent que les autres

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