INTRODUCTION

Le tétanos était, avant l'ère antiseptique et la découverte du sérum antilétanique, une complication fréquente des plaies souillées de terre el notamment des blessures de guerre.

De nos jours, le tétanos est relativement rare. Nous ne nous trouvons plus guère qu'en présence de cas isolés, survenant chez des gens dont les plaies n'ont pas été ou ont été mal pansées et à qui on n'a pas fait à temps une injection préventive de sérum antitétanique.

Nous pouvons, en effet, prévenir le tétanos par une désinfection soigneuse des plaies, au moyen d’eau oxygénée, d'alcool ou de teinture d'iode et par une

injection consécutive de 10 à 20 €. de sérum antitétanique.

Alors que, de 1896 à 1904, l'efficacité du sérum était considérée comme un dogme thérapeutique, on a vu, les années suivantes, dans un grand nombre de Sociétés médicales, mettre en doute sa valeur. Actuel-

toire lement, ces discussions sont terminées et on est d'accord pour conseiller l'injection préventive.

Mais il faut avoir soin, si la plaie a mauvais aspect, de renouveler cette injection le cinquième ou sixième jour, car Hehne et Hamburger ont démontré que l'immunité procurée par une injection de sérum ne dépasse pas huit jours.

Sail est facile d'éviter le tétanos, il n'est pas aussi aisé de le guérir quand il s’est déclaré.

L'an dernier, à l'Hôtel-Dieu de Rennes, nous avons eu l’occasion de voir appliquer avec succès à une fillette atteinte de lélanos, une médication nouvelle : le lavage de la cavité arachnoïdienne par du sérum physiologique.

Nous avons cru, avec le docteur Marquis, chirurgien suppléant de FHôtel-Dieu de Rennes, qu'il serait utile de montrer les avantages de cette méthode.

Dans la première partie de ce travail, nous passerons en revue les divers traitements préconisés contre le télanos.

‘Dans la seconde partie, après avoir indiqué le principe et l'historique de notre méthode, nous en exposerons la technique et en montrerons les résultats cliniques.

Ce qui frappe chez un tétanique, ce sont les contractures, le trismus. Aussi, n'est-il pas surprenant que l'on se soit, de toute antiquité, adressé aux calmants du système nerveux. Comme Île bruit et la lumière semblent augmenter les paroxysmes, il est d'usage de mettre le malade dans un chambre isolée et dans l'obscurité.

Parmi les médicaments destinés à agir sur le système nerveux, c’est le chloral qui a, de tout temps, été le plus

employé.

Le chloral, — « Le chloral, dit M. Decomps, est un des sédalifs du système nerveux les plus employés, parce qu'il a fait ses preuves et qu'il mérite la faveur dont il jouit. »

On a employé le chloral à fortes doses, jusqu’à 8 et 10 er. Sous son influence, les contraclures diminuent et les crises s’espacent ; il procure ainsi au blessé uni soulage-

ment notable.

Sérothérapie spécifique. — A la suite de la découverte du sérum antitétanique, par Berhing et Kilasato en

A ASE

1890. on crut que l'on possédait un moyen absolu de juguler l'infection. On n'a pas lardé de s’apercevoir que les injections sous-cutanées ou intraveineuses de sérum antitélanique ne donnaient aucun résultat positif et qu'il y fallait revenir.

« L'antiloxine, dit M. Decomps, ne détruit que la toxine en circulation ou celle de formation toute récente au niveau du foyer septique, mais elle ne peut agir sur les centres nerveux déjà adultérés par le poison téta-

nique. »

Injections intracérébrales d'antiloxine.— Roux et Borrel, disaient, en 1898 : « Les cellules nerveuses n’ont pas pour l’antitoxine la même affinité que pour la toxine. Aussi l’antitoxine injectée aux animaux reste-t-elle dans le sang, tandis que la toxine en est extraite et fixée par les éléments nerveux. Le contre-poison n'arrive pas au contact du poison et les deux substances pourtant Si rapprochées ne se rencontrent pas: Le sérum est efficace contre la toxine mise sous la peau, parce que la majeure partie de celle-ci passera par le sang, mais !l est impuissant contre le poison arrivé déjà aux éléments nerveux. C’est pourquoi, dans le tétanos déclaré, il échoue si souvent. L'antitoxine neutralise bien le poison qui cireule encore, mais elle n’atteint pas celui qui est fixé aux éléments de la moelle épinière. Elle limite l'empoisonnement. S'il en est ainsi, ce n’est pas dans le sang qu'il faut accumuler lantitoxine pour la guérir, il faut la meltre là même où progresse la toxine el préserver Îles portions vitales de la moelle avant qu'elles soient atteintes ». Et sur cette théorie ils basaient un traitement du télanos par des injections intracérébrales d'antitoxine. Les résultats obtenus chez les ani-

Ne

UE ES maux de laboratoire étaient vraiment merveilleux. Il n'en fut pas de même chez l'homme où les résultats furent déplorables.

« Quant à la raison de cet insuccès, on a voulu la voir dans la localisation prédominante du tétanos humain dans la région bulbaire, à l'inverse du tétanos des animaux plus habituellement cérébral ». (M. Decomps).

Cette méthode a donc élé abandonnée comme dangereuse.

Injections paranerveuses périphériques d'antiloxine. — En 1902, Sicard, s'appuyant sur les expériences de Marie et de Morax, d'après lesquels la toxine absorbée à la périphérie des nerfs rachidiens se déplace continuellement vers leur centre médullaire, pensa qu’en portant l’antitoxine à la base des troncs nerveux périphériques, il arrêterait la toxine létanique et la neutraliserait .

Celte méthode à été très peu employée.

Injections épidurales d'antitoxine. — Nous devons encore à Sicard une autre méthode consistant à injecter dans l’espace épidural lantiltoxine. L'antitoxine portée dans l’espace épidural constituerait, comme dans la méthode précédente, une barrière pour la Loxine. Celte méthode est également peu employée.

Injections sous-arachnoïdiennes d'antiloxine. — Les injections sous-arachnoïdiennes de sérum antitétanique semblent avoir donné de meilleurs résultats. D'après Rollin, cette méthode aurait donné 79 p. 100 de succès.

LMP

Méthode de Baccelli. — En 1888, Baccelli a préconisé un traitement du tétanos par l'injection sous-cutanée d'acide phénique. L'acide phénique agirait comme agent modérateur du pouvoir réflexe de la moelle et de plus comme antitoxique et comme antithermiqne. On utilise des solutions aqueuses d'acide phénique à 2 ou 3 p. 100 ou des solutions d'huile phéniquée à 10 p. 100.

Dans le cas de tendance au collapsus, on associe Île camphre à l’huile. |

Genest donne la formule suivante :

Huile d'olive stérilisée. .... Lies Gamphte:: eee Ocezb01 Aecide-Dhéniques 2 22e tr 0 ec. 10

Après avoir tâté la susceptibilité du malade par de petites doses de 0 gr. 25 à 0 gr. 50 de phénol et surveillé l'élimination de ce médicament par l'urine, Baccelli injecte en moyenne 1 gr. par jour en plusieurs fois. |

Méthode de Meltzer. -— Meltzer a, en 1905, prouvé par de nombreuses expériences l'influence des sels de magnésium sur le système neuro-musculaire.

Les sels de magnésium jouissent de propriétés anesthésiantes, antispasmodiques et antiseptiques. Les propriélés anesthésiantes discutées ontélé mise en lumière par Marineseo et Grodinesco, qui ont traité, par l'injection intrarachidienne de sulfate de magnésie, des malades atteints de crises gastriques très douloureuses. Les propriélés antisepliques semblent faibles. L'action antispasmodiques du sulfate de magnésie est indéniable. Celuici aurait sur le système moteur une action comparable à celle du curare.

Blacke en fit, en 1906, la première application pratique dans un cas de tétanos humain.

C’est le sulfate de magnésie qui est employé et on a recours à l’in’ection sous-arachnoïdiénne d'une solution à 25 p. 100. On injecterait 1 ce. de cette solutiou par 40 livres du poids du corps, soit 5 ec. pour un blessé pesant 70 kilogr. On augmenterait progressivement la dose de [ ce. par 20 livres du poids du corps (Griffon et Laan).

Robinson à injecté jusqu'à 6 cc. pour 17 livres du poids du corps. Il n’est pas possible de dépasser ces quantités sans s’exposer à de graves accidents.

Nous verrons plus loin les résultats thérapeutiques fournis par la méthode de Baccelli et la méthode de Meltzer en les comparant avec ceux qui nous sont procurés par le lavage de la cavité arachnoïdienne.

Principe de la méthode. — Celte méthode repose sur les propriétés de la toxine tétanique.

Nous savons que la toxine tétanique arrive à l'axe nerveux par deux voies : une partie, d’après Marie, suit directement le trajet des nerfs et c'est pour cela que, chez les animaux, la contracture commence toujours dans la région où a été pratiquée l'injection; une autre partie du poison pénètre dans le sang d'où elle est extraite par les cellules nerveuses et peut-être encore par d’autres suivant leurs affinités. |

Marie a montré que si on injectait de la toxine dans les veines d'animaux de laboratoire, il était impossible, au bout de quelques heures, de retrouver cette toxine dans le sang des animaux.

« Inoculons, dit-il, dans Ia veine d’un lapin de 1.800 gr., 10 ec. d’une toxine liquide donnant la mort à une souris à la dose de 1/100000 de cc., puis prenons du sang dans les carotides à des époques plus ou moins éloignées de l'heure de l'inoculation.

» Nous pouvons donner le tétanos à des souris en leur inoculant 1 ce. de sang défibriné pris au lapin dans

les 17 heures qui suivront son injection. Au delà de ce temps, on ne retrouve plus trace de toxine sensible pour la souris dans Î cc. de sang. :

» Inoculons, au contraire, 3 ec. de la même toxine sous la peau d’un lapin de même poids. Plus de 25 heures après l'injection, le sang carotidien se montrera tétanique pour la souris à la dose de 1 ce. C’est que dans ce mode d’inoculation, le tissu cellulaire agit comme une éponge, distribuant au sang des capillaires très lentement et pendant longtemps la toxine qu’on lui a donné. »

Cette toxine, qui n'existe plus dans le sang, en a été extraite par les divers organes.

Or il est impossible de déceler cette toxine dans des organes où pourtant sa présence ne peut faire de doute.

C'est ce que démontrent les expériences de Marie. Il a prélevé de l'urine, du muscle, du foie, du rein, des capsules surrénales, de la moelle épinière et du cerveau chez des animaux tétaniques et à différentes périodes de la maladie. Avec cette urine et ces divers organes, il a inoculé des cobayes et des souris qui sont les animaux les plus sensibles au tétanos.

«Jamais et dans aucun organe, dit-il, nous n'avons retrouvé trace de toxine, etcela aussi bien dans les organes enlevés avant l'apparition des symptômes que dans ceux enlevés pendant l’acmé des accidents tétaniques.

» Pas une souris n’a présenté de symptômes se ratlachant au tétanos. On constatait parfois un peu de raideur de la patte inoculée, mais elle disparaissait assez rapidement: jamais de contractures ni de convulsions cloniques. »

Les expériences de Camara Pestona confirment nettement les expériences de Marie.

« Malgré la prédominance si éclatante, dit Camara

Ro.

Pestona, des phénomènes neuro-musculaires dans le tétanos, on ne parvient pas à mettre en évidence la présence de la toxine dans le tissu nerveux et musculaire. Toutes les expériences faites avec ces issus nous ont donné des résultats négatifs. »

Soil parce que ces données démontrées par Marie et Camara Pestona permettaient de considérer à& priori comme stériles toutes recherches sur le liquide céphalorachidien des tétaniques, soit parce qu'opérant le plus souvent sur des souris ou des cobayes le prélèvement du liquide cérébro-spinal était difficile, les recherches entreprises sur la toxicité du liquide céphalo-rachidieu des télaniques sont extrêmement rares.

Sabrazès et Rivière ont remarqué que le liquide céphalo-rachidien d’un chien, rendu tétanique, agglutine le bacille de Nicolaïer, mais plus faiblement que le sérum sanguin.

« Or, si on injecte sous la peau d’une souris, rapportent-ils, un centicube d’une pulpe obtenue en broyant ensemble le liquide céphalo-rachidien et le bulbe de ce chien mort tétanique, on ne détermine aucun accident chez cet animal qui constitue cependant le réactif le plus rapidement sensible à des doses minimes de la toxine du tétanos. » (Sabrazès et Rivière).

[ls concluent de cette expérience quele sérum sanguin, le liquide céphalo-rachidien et la pulpe des centres nerveux, qui possèdent la réaction agglutinante, sont dépourvus de toxine tétanique active.

Le résultat de cette courte étude ne saurait nous faire préjuger de la présence ou de l'absence de toxine tétanique dans le liquide céphalo-rachidien.

Puisque l’on admet actuellement que le cerveau ou le bulbe des tétaniques contient de la toxine tétanique, et

oies

qu'on ne peut la déceler, pourquoi le liquide céphalorachidien ne contiendrait-il pas la même toxine ?

Il semble naturel, au contraire, que, comme les excreta, le foie et les centres nerveux, il contienne cetie toxine que des phénomènes de fixation empéchént de retrouver.

Danysz, étudiant l’action de la toxine tétanique sur la substance nerveuse, se rallie à l'opinion de Metchnikoff, Marie, Roux et Borrel, d’après laquelle la fixation de la Loxine sur la substance cérébrale serait assimilable au dépôt d’une matière colorante sur un tissu.

«S'il en est ainsi, dit-il, on doit pouvoir faire varier la

quantité déposée en changeant la composition du bain et redissoudre parunbain nouveau ce que le premier alaissé déposer sur le tissu. »

Danysz fait alors une série de macérations de cerveau additionné de toxine tétanique, dans trois liquides différents : eau disüllée, eau physiologique, eau salée à ÉOSp"L00,

Il remarque que « la majeure partie de la toxine fixée par une émulsion fraîche de la substance cérébrale est ensuite abandonnée dans les liquides de macération et que cette diffusion est d'autant plus rapide, que le liquide de macération exerce une action plus énergique el amène des modifications plus rapides et plus profondes dans la constitution de cette substance.

C'est à l'eau physiologique et à l’eau salée à 10 p. 100que le cerveau des lélaniques abandonne le plus de toxine.

Historique de la méthode.— I n'est pas surprenant que ces propriétés de la toxine télanique aient amené les praticiens à faire chez les tétaniques le lavage de la cavité arachnoïdienne par du sérum physiologique. C'est Kras

TO qui semble avoir le premier utilisé cette médication en | crie j 2 1912 etnous verrons plus loin l'observation qu'il a pu-

bliée à ce sujet.

Technique. — Parla ponction lombaire on évacue tout le liquide céphalo-rachidien puis on injecte à sa place du sérum physiologique en quantité égale. On réalise ainsi un véritable lavage des centres nerveux et une dilution de la toxine tétanique.

Cette ponction lombaire et l'injection consécutive de sérum physiologique seront effectuées quotidiennement ou tous les deux jours. On arrivera ainsi à diminuer notablement la quantité de toxine lixée sur les éléments nérveux.

En plus de cette injection intrarachidienne, il sera bon de faire, chez l'adulte, une saignée journalière de deux à trois cents grammes, suivie d’une injeclion intraveineuse de sérum artificiel.

On adjoindra ainsi au lavage des centres nerveux le lavage du sang.