S I. — TRAITEMENT DE LA SCIATIQUE

A) Les Sciatiques hautes.

Nous décrirons successivement les deux techniques qui peuvent être employées, dans le traitement de cette névralgie.

L’injection épidurale, qui trouve une indication majeure dès qu'il s’agit de traiter une névralgie d’origine radiculaire.

L’injection au contact du tronc lumbro-sactré.

a) L’injection épidurale. — Le patient est mis en position « genu pectorale ». On repère la crête sacrée, puis l'index gauche suit cette crête de haut en bas, jusqu’à ce que la pulpe du doigt vienne se coincer dans une dépression triangulaire à base inférieure, limitée en haut par l’apophyse épineuse de la 4° vertèbre sacrée, en bas, de chaque côté, par les bourgeons non soudés de la 5° apophyse épineuse sacrée.

C’est dans cet espace que va se pratiquer la ponction. La pulpe de l'index de l'opérateur dégage la partie supérieure de cet espace, en se plaçant sur la dernière apophyse sacrée ; l’aiguille, une aiguille de 6 à 7 cm., à biseau court, tenue de la main droite, s'enfonce au ras de l’index gauche. Elle doit faire, avec la normale à la peau, un angle de 20° environ, et être bien tenue dans le plan sagittal du corps. Après avoir enfoncé l'aiguille de quelques millimètres, afin de franchir la membrane sacro-coccygienne, on s'arrête ; l'index gauche abaisse alors

ni

l'aiguille d’une vingtaine de degrés. Ce mouvement effectué, la main droite pousse l’aiguille de 4 à 6 cm. dans le canal sacré (Fig. 3). L'opérateur ayant constaté que ni sang ni liquide céphalo-rachidien ne s'écoule par l'aiguille, peut pousser l'injection dans le canal épidural sacré.

Quels sont les incidents qui peuvent se produire ? Ceux-ci peuvent

se résumer à 3.

La piqûre d’une veine, constatée par l'écoulement de sang, elle,

Fig. 3

est sans importance, et ayant déplacé l'aiguille jusqu’à ce que l’on constate l'arrêt de l'écoulement sanguin, on peut pousser l'injection. L'issue de liquide céphalo-rachidien, elle, indique la pénétration de l'aiguille dans le cône dural, incident que l'on évitera en n’enfonçant pas l'aiguille dans le canal sacré, au-delà de 4 à 6 cm. Il vaut mieux, si la pénétration du cône dura] a été accidentellement produite surseoir à l'injection. | Les fausses routes : une technique correcte les évitera aisément, L'ai-

guille butant sur la paroi antérieure du canal, il suffit d'exagérer la pression de l'index gauche dans le mouvement du bras de levier, pour ramener l'aiguille dans la bonne voie.

Si l'aiguille bute contre la paroi postérieure, c’est que la ponction a été faite trop bas, à travers la membrane sacro-coccygienne. Il faut la recommencer.

L'aiguille peut s'égarer à travers l'articulation sacro-coccygienne ; c'est une erreur rare, facile à éviter ; plus souvent, l'aiguille s’égare hors du canal, en arrière, à la face postérieure du sacrum. Elle fait alors avec la peau, un angle trop petit de 25° au lieu de 50° ; on n'a pas eu la sensation particulière que donne la traversée de la membrane sacro-coccygienne, puis celle d’engainement de l'aiguille dans le canal sacré, où elle communique la sensation d’être libre dans l'espace, la poussée de l'injection est dure à effectuer, et si on insiste, une boule d'œdème apparaît à la peau.

Le mode d’action d'une injection pratiquée par cette voie s'explique aisément :

— D'une part, les substances agissent directement sur les racines nerveuses sur lesquelles on désire agir.

©” — D'autre part, les riches plexus veineux constituent une large surface d'absorption médicamenteuse.

Ce fait explique que cette voie, pressentie par CORNING en 1885, par BIER, puis MARCUS en 1900, fut définitivement exploitée par CATHELIN et SICARD en 1901, pour l’anesthésie chirurgicale, et bientôt utilisée pour les besoins médicaux.

Nous rappellerons brièvement ici les auteurs qui l'ont utilisée dans le traitement des névralgies sciatiques, CATHELIN et SICARD paraissent avoir été les premiers à pratiquer ces injections au cours de cette affection. À leur suite, WIDAL et SOUQUES, ACHARD et LAUBRY, LERI et DUPASQUIER, LERI et SCHOEFER, CAUSSADE et QUESTE, GIRAUD, GuIHAL, LE DENTU, CHARREAU, LAPORTE, LÉVY et BAUDOUIN, CHAVANY, SICARD et FORESTIER, COSTE, J. DECOURT, ROGER et AYMES, et, à l'étranger, PANEGROSSI, SEVERONI, DELCHEF, utilisent la voie épidurale, pour porter au contact des racines nerveuses, le médicament curateur dans le traitement des sciatiques hautes.

Une telle injection est exempte de tout danger, et tous ces auteurs sont unanimes à reconnaître, non seulement la facilité, mais la complète inocuité d’une telle injection.

Certains auteurs, SICARD, CHAVANY, AYMES, ont utilisé la voie épidurale haute, injection paradurale. Nous ne l'avons pas pratiquée ; une telle injection, contrairement à la précédente, ne semble pas exempte de dangers.

en

b) Injection au contact du tronc lombo-socré. — C'est la technique de BARRE (Fig. 4) qui a recours à une injection dans l’espace iléo-sacrovertébro-lombaire. « Il est facile, en reportant la radio sur le corps du sujet, de préciser exactement le point à 2 ou 3cm. de la ligne médiane où sort cette racine. On peut y accéder avec une aiguille de 6 à 9 cm.,

Fig. 4

une aiguille à ponction lombaire par exemple. On peut, après avoir dessiné sur la peau, le bord postérieur de l'os iliaque, le bord supérieur de l’aileron du sacrum, piquer la peau tout près de la tubériosité postérieure de l'os iliaque, et se diriger obliquement en bas, en dedans et en avant, vers la région du trou de conjugaison ». BARRE emploie d’ailleurs cette technique, quelle que soit la hauteur du siège de la sciaüque.

B) Sciatiques moyennes.

Injection au contact de l'articulation sacro-iliaque.

a) Technique de Hagueneau. — Repérer l'articulation sacroikaque, avec le pouce gauche, en prenant comme point de repère

l’épine laque postérieure et inférieure ; pousser l'aiguille au-dessous de ce point, normalement au bassin, jusqu'à 3 ou 4 cm. de profondeur, puis l’incliner en dedans, jusqu’au contact osseux. Là, on pousse l'injection (Fig. 5).

Fig. 5

b) Technique de H. Roger. — Injecter à la partie moyenne de l'articulation, en enfonçant l’aiguille de 3 à 4 cm., ou à la partie inférieure de l’articulation, en dirigeant l'aiguille parallèlement au bord postérieur de l'os iliaque, dans la partie comprise entre les 2 épines iliaques postérieures, supérieures et inférieures, et un peu obliquement

vers la profondeur.

C) Sciatiques basses.

a) Injection dans la gouttière ischiotrochantérienne. Technique de

LÉvVY et BAUDOUIN.

Tracer une ligne joignant ie bord postéro-externe du grand trochante à l'articulation sacro-coccygienne, point de repère toujours palpable, même chez les personnes grasses. Planter l'aiguille en un point siégeant à un pouce en dehors de l’union, du 1/3 interne et des 2/3 externes de cette ligne. Enfoncer perpendiculairement l'aiguille de 5, 7 à 9 cm., suivant l’adiposité du sujet, jusqu’à ce que le malade accuse

une douleur obtuse siégeant dans tout le membre. b) Injection du tronc du sciatique à la cuisse. — ROGER et ÂYMES

conseillent l’injection du sciatique à la cuisse, au moyen d’une aiguille

"hi

de 5 à 6 cm., enfoncée au niveau du 1/3 inférieur de la gouttière du grand nerf sciatique, dépression visible chez les maigres, palpable chez les gras. Là encore, enfoncer l'aiguille jusqu'à ce que le sujet ressente une douleur obtuse siégeant dans tout le membre (Fig. 6).

c) Injection au niveau du sciatique poplite externe et du sciatique poplite interne (Fig. 6).

1° Sciatique poplite externe. — L'injection se pratique au point péronier de la névralgie sciatique.

Fig. 6

HAGUENEAU, ROGER et AYMES conseillent d’injecter la solution au-dessous et en dehors de la tête du péroné, aisément perceptible sous les téguments. Le nerf sciatique poplité externe est là superfciel, et le point douloureux peut toujours aisément être localisé, ce qui simplifie grandement la localisation du point à injecter.

2° Sciatique poplite interne. — ROGER et AYMES pratiquent, en cas de névralgie du sciatique poplite inteme, une injection en pleine masse musculaire du mollet.

En par = D) Les Injections étagées.

SICARD, ROGER et AYMES préconisent les injections étagées dans le traitement de la névralgie sciatique, en injectant :

a) Au niveau de la jambe;

b) Immédiatement au-dessous de l’échancrure sciatique, à la partie supérieure de la gouttière ischiotrochantérienne.

c) Au niveau de la région épidurale sacro-lombaire inférieure.