II. — Æxpectation mitigée

Pour d’autres, la rétention prolongée est également normale et physiologique et doit être respectée tant qu’elle n’amène pas d'accidents sérieux menaçant la vie de la femme : hémorragie ou septicémie. Ceux-ci déclarés, il faut vider immédiatement l'utérus.

Dans ce groupe on trouve des partisans d’une intervention si tardive et anodine qu'ils méritent d’'appartenir au premier et par contre des interventionnistes hâtifs, résolus, qui pourraient prendre place dans le dernier.

IT. — /ntervention préventive. — Prophylaxie des accidents.

C’est la méthode de M. Doléris et de ses élèves. Elle a été adoptée par le D' Misrachi de Salonique, pour qui la rétention prolongée est par elle-même, en dehors de tout accident, une complication dangereuse quil importe de supprimer, dès qu'elle est reconnue.

Aujourd’hui il n’y a plus à notre connaissance

d’expectants purs, la plupart étant devenus des interventionnistes conditionnels et l’on ne discute plus que l'opportunité de l'intervention dans le cas de rétention prolongée non compliquée.

Les partisans de l’attente dans ce dernier cas, qui seul nous occupe, invoquent pour expliquer leur inaction, que :

1° Le placenta adhérent continue à vivre dans l’utérus et résiste à la putréfaction.

Il faut avant de commencer la dicussion noter que c’est la modalité la plus favorable à l’expectation, l’hémorragie n'étant à craindre qu'au moment de l'expulsion.

Cette doctrine de Pajot, M. Doléris l’a combattue dans son /ntroduction à la pratique gynécologique par les arguments suivants :

Théoriquement. — L'adhérence ne suffit pas à justifier l’idée de vie propre.

Physiologiquement. — La circulation fœto-placentaire est supprimée par l'expulsion du fœtus ; la circulation utéro-placentaire est notablement modérée par la rétraction des parois utérines.

Des zones mortes sont créées par le décollement partiel qui existe dans tout avortement, ainsi que l'hémorragie en témoigne, sans compter celles qui préexistent dans les placentas affectés de lésions primitives (apoplexie, stéatose) qui ont déterminé avortement. |

Histologiquement. — Les placentas abortifs, examinés après rétention, présentent au microscope de

la dégénérescence des tissus, allant de la transformation colloïde à la désintégration granulo-graisseuse complète avec disparition presque entière des vaisseaux (Zinowieff, Doléris, Chaput, etc.).

Cliniquement. — On ne comprend pas pourquoi le placenta ne se putréfierait pas aussi bien que la caduque, cependant bien plus adhérente, le fait quand elle est retenue après l'accouchement à terme,

aussi bien que les polypes, les myomes cependant bien plus vascularisés et qui néanmoins sont capables de s’infecter et de tuer par septicémie,

d'autant que les caïllots et le mucus retenus constituent uu bon milieu de culture.

Et cependant, dans bien des cas, la septicémie n'apparaît pas au cours d’une longue rétention, après laquelle le placenta est expulsé sain d'apparence : c’est qu’alors la malade a bénéficié d’un concours heureux de circonstances favorables telles que : intégrité parfaite de l'utérus et des annexes avant la grossesse ; asepsie parfaite du conduit génital avant, pendant et après l’avortement ; absence de maladie infectieuse générale ; toutes conditions que le hasard seul peut réunir.

2° Le placenta abortif peut être retenu indéfiniment sans danger, à condition que le milieu reste aseptique. — Nous avons vu au chapitre consacré à l’étude des accidents lointains de la rétention qu'il n’en est pas ainsi. |

Nous ne pouvons pas admettre non plus que l’hémorragie même à l’état de stillicidium, toujours

AAREN RUE

attachée à la présence de débris placentaires soit un accident immédiat sans importance, d'autant qu’elle peut devenir brusquement très abondante et fatale si on n'arrive à temps.

Un inconvénient moindre, mais nullement négligeable, est le repos au lit: les personnes aisées trouveront cette situation ennuyeuse si elle se prolonge plusieurs mois ; les personnes besogneuses ne la supporteront même pas quelques semaines. Les médecins de campagne ne trouveront pas le temps, malgré leur bon vouloir, d’irriguer leur cliente pendant si longtemps.

Enfin l’antisepsie rigoureuse, condition expresse de l’expectation, est difficile à réaliser dans la plupart des milieux autres que le milieu hospitalier. Il est vraiment dur de croire qu’on pourra éviter toute faute au cours de si nombreuses injections, qu’on s’astreindra par exemple à faire chaque fois une toilette vulvaire très soignée, qu’on fera barbotter régulièrement le col dans le liquide vaginal au moyen du doigt introduit au fond du cul-de-sac, bref qu’on recommencera de multiples fois les soins préliminaires d’une opération qu’on ne fait pas. Il le faudra néanmoins, pour déterger convenablement la muqueuse du conduit génital sans cesse souillée par les sécrétions des glandules du col, lesquels sont, comme leurs congénères de l’urètre postérieur chez l’homme, le refuge des microbes. IL paraît difficile, pour ce qui concerne les injections intra-utérines, qu’elles puissent désinfecter sûrement la cavité uté-

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rine transformée par la rétention des caillots, membranes, débris placentaires et du mucus en cavité anfractueuse.

Léopold de Dresde leur conteste tout rôle prophylactique. Sa statistique est favorable à l’abstention de toute sorte d'injection et pour lui ce serait la meilleure manière de diffuser les germes pathogènes et de produire des semis infectieux dans les régions saines.

Steffeck a fait ressortir lui aussi la difficulté d'obtenir une désinfection complète.

Sait-on d’ailleurs s’il n’y a pas un microbisme latent, comtemporain dela grossesse, dans l’ovaire, la trompe et le conduit génital.

On n’est donc jamais assuré contre l'infection d’autant que la plupart des avortements que l’on est appelé à traiter ont commencé au dehors et que beaucoup ont même été provoqués.