CHAPITRE Ill

SYyringomÿélies consécutives à des traumatismes

Il existe des syringomyélies dont le syndrôme clinique semble se développer à la suite de traumatismes, d'accidents divers. De nombreuses observations ont été rapportées par plusieurs auteurs qui se sont occupés de la question. Les observations allemandes sur ce sujet sont, en particulier, assez nombreuses et nous ne pouvons les révoquer en doute. Mais, il reste, à savoir, si la lésion traumatique a véritablement été la cause de l'évolution morbide, ou s’il ne s’agit pas là de simple coïncidence.

Nous rappellerons d’abord quelques-uns des cas, où

le traumatisme a été suivi de syringomyélie. Nous rap-

portons, en premier lieu, l'observation suivante-recueillie à la clinique de la Salpêtrière.

ObserVation IV

V... Jean, âgé de 44 ans, journalier, est entré à la Salpétrière dans le service de Monsieur le professeur Charcot, le 16

juin 1889.

Un de ses frères, après avoir commis des excès de toutes sortes, s’est suicidé. C'est la seule particularité que nous ayons pu relever dans les antécédents héréditaires de cette homme.

Antécédents personnels. — Sa santé aurait toujours été par-

faite, quand il fut victime, à l’âge de 28 ans, d’un accident grave

‘qui semble avoir été l’origine des troubles divers qu'ila présentés depuis. Voici ce qu'il raconte à ce sujet :

Au mois de mars 1879, il était occupé à transporter des sacs de grain sur un camion. Comme il passait, portant un sac sur ses épaules, au-dessus d’une trappe sur laquelle on était en train de hisser au moyen d’un treuil un ballot très lourd, ce dernier se détacha et vint s’abattre sur sa nuque. Voltaire fut immédiatement projeté sur le sol et perdit aussitôt connaissance. Quand il revint à lui, quelques heures après, il était couché à l'hôpital de la Pitié dans le service du professeur Verneuil, où ses camarades l'avaient transporté. On l'avait mis dans une gouttière de Bonnet ; il se sentait tout courbaturé et il éprouvait une douleur assez vive dans la partie moyenne du dos et au niveau de l’épaule droite. Ses jambes n'étaient pas paralysées, elles n’étaient pas non plus insensibles ; il pouvait uriner sans difficulté. Au bout de 25 jours on le débarrassa de son appareil, il resta encore alité pendant quelques jours, après quoi, il commença à se lever et put aller et venir dans la salle. RES :

Quand il sortit de l’hôpital, 50 jours après l'accident, il marchait péniblement. Ce n’était pas, nous dit-il, que ses membres inférieurs fussent paralysés à un degré quelconque, maïs il avait de la peine à marcher « parce qu’il était affaibli de partout et que le dos lui faisait mal» cet affaiblissement général, cet état douloureux de la région dorsale et de l'épaule persistèrent assez longtemps ; pendant une année entière, il fut incapable de travailler.

Au bout d'un an il put reprendre ses habitudes et son travail,

il servait les maçons dans les chantiers de construction. il roulait les pierres de taille, montait aux échelles, etc.

Il avait donc recouvré ses forces et la liberté de ses mouvements lorsqu'il fut pris 3 mois après d’une série de troubles qui se développèrent successivement dans le cours des années 1875 et 1876, à des époques qu’il ne peut pas préciser.

Il commença par avoir ce qu’il appelle des névralgies dans le côté droit du crâne et du cou. Voici la description qu'il en donne :

Ce sont des crises de douleurs à début subit, tout-à-coup il éprouve une douleur rapide et violente qui commence dans le côté droit du front, entoure le pavillon de l'oreille en décrivant une courbe à convexité inférieure et descend jusqu’à la nuque ou jusqu'aux parties inféro-latérales du cou où elle s’arrête généralement.

Les élancements douloureux se succèdent en suivant toujours

le même trajet ; il compare sa douleur à celle que produirait un

couteau enfoncé dans la tempe droite et qu'on trainerait en suivant le parcours indiqué.

La violence des élancements douloureux est telle qu’il ne peut ni travailler ni dormir pendant les deux ou trois jours que dure l’accès. Pendant ces accès, qui se reproduisent une ou deux fois par mois, en moyenne, il éprouve aussi des bourdonnements dans l'oreille droite ; en outre, sa vue est troubiée, il voit parfois des objets doubles, jamais il n’a eu ni nausées ni vomissements, ni vertiges pendant ces crises douloureuses qui cessent subitement comme elles ont commencé. Depuis l’époque de leur première apparition, c’est-à-dire depuis l’année 1875, ces crises névralgi-

ques ont toujours persisté, il en est de même des symptômes que

nous allons énumérer.

Un endolorissement presque continu de la partie moyenne du dos et de l'épaule droite, une douleur continue contusive au niveau du cou-de-pied droit ; de la diplopie intermittente, passagère se produisant en dehors des accès douloureux. Un affaiblis-

se.nent lentement progressif du membre inférieur et du membre supérieur du côté droit.

Enfin, des troubles trophiques qui ont pour siège la main droite, le plus souvent et parfois le membre inférieur du côté correspondant.

Nous avons pu observer à plusieurs reprises ces troubles.

trophiques depuis que le malade est entré dans le service de clinique. Voici en quoi ils consistent : |

Tous les mois ou tous les deux mois, la main droite du malade est le siège d’une éruption de bulles ou phlyctènes qui se crèvent et laissent après elles des ulcérations. La poussée éruptive est précédée et annoncée par un état douloureux de la main et des doigts ; c’est une sorte d’agacement, d'endolorissement profond, le malade ne sait pas trop comment le définir.

En même temps que cette gêne douloureuse, il se produit un léger gonflement de la main et des doigts, mais sans rougeur, sans changement de coloration des téguments. Tout cela dure deux ou trois jours ; alors sans douleur locale, aux points précis où les bulles vont apparaitre, inopinément le malade s'aperçoit quil à quatre, cinq, jusqu'à huit phlyctènes siégeant sur la face palmaire ou dorsale des doigts ou sur le dos de la main, jamais à l’avant-bras.

Ces bulles sont ovalaires ; leur étendue varie de celle d’une lentille à celle d’une pièce de 50 centimes. Elles consistent en un soulèvement de l’épiderme par un liquide limpide, transparent ;

aucune aréole inflammatoire ne les entoure ; elles sont peu ou

point douloureuses à la pression. Au bout de quelques heures, un jour ou deux, chaque bulle se crève et il reste une ulcération superficielle, le plus souvent, mais dont le fond atteint parfois les couches sous-dermiques ; les bords sont taillés à pic, comme à l'emporte-pièce. 2e

La cicatrisation ne se pas à se faire et en dix ou pre

es

jours, ayant passé par toutes ses phases, l'éruption-se termine, Les ulcérations les plus profondes laissent après elles des cicatrices étoilées, blanchâtres.

Sur la peau de la jambe, de la cuisse et du genou droit, des bulles semblables se sont développées à deux reprises différentes, mais c’est à Ja main droite que l’éruption se produit le plus souvent.

Ces divers troubles, faiblesse des membres du coté droit, donleur dans la région dorsale et l'épaule droite, crises névralgiques accompagnées de diplopie, troubles trophiques, etc., tiennent depuis quinze ans cet homme dans un état d’infirmité relative. 2

Incapable de se livrer à ses travaux de force, il gagnait sa vie comme il pouvait, tantôt balayant les rues, tantôt gardien de chantier. Il a fait durant ces dernières années de nombreux séjours dans les hôpitaux.

Etat actuel. — C’est un homme d’une taille élevée, d'apparence robuste. Lorsqu'il est debout, il tient sa tête fortement penchée en avant, et un peu inclinée à gauche, la partie supérieure du tronc est elle-même notablement inclinée à gauche. L'épaule droite est surélevée et la main de ce côté descend plus bas que la gauche ; le dos est voüté, le malade boîte légèrement. Cette attitude, ces déformations sont dues à une double déviation qu’a subi la colonne vertébrale.

__.Dans la portion cervico-dorsale, elle est incarnée en avant. En outre, il existe une déviation de la colonne dans le plan transversal, déviation telle que la crête vertébrale décrit un S iliaque dont la concavité inférieure (portion dorso-lombaire) est tournée à droite.

A la courbure latérale supérieure se rattache une proémi-

‘nence très accusée de la région scapulaire droite et à la déviation

inférieure une inclinaison Jatérale du bassin qui-explique l'inéga-

lité des membres inférieurs et de la boîterie. Toutes les courbures de l’épine du dos sont à grand rayon et on ne constate en aucun point une saillie anguleuse d'un ou deux corps vertébraux.

> Ces déformations n’existaient pas au dire du malade, lorsqu'il quitta l'hôpital après son accident ; il ne sait pas à qu'elle époque elles ont commencé à se produire. Cela s'est fail progressivement dans le cours de ces dernières années. +

Motilité. — Nystagmus très prononcé, parésie des membres à

du côté droit. Le malade peut porter sa main et son bras droit À dans toutes les directions, mais il est incapable de déployer une S résistance égale à celle qu’il oppose avec le membre supérieur du : côté opposé :

Danone droite : 20 kil. à

: « gauche: 45 « S

En outre, les mouvements d’élévation du bras sont limités à : cause d’un état de raideur, d’ankylose incomplète de l'articulation 4 scapulo-humérale et des tissus périarticulaires. Quand on fait > 3 mouvoir cette jointure, on perçoit quelques craquements. Le à membre inférieur droit est aussi plus faible que le gauche ; le ma- - a lade ne peut se tenir debout sur son pied droit. Les mouvements < k de flexion et d’extension des divers segments de ce membre, sont 4 peu énergiques. Les reflexes tendineux sont affaiblis des deux à côtés. À à à Atrophie musculaire. — 1° Atrophie très prononcée de la a >: — moitié droite de la langue, la partie atrophiée est le siège de. <} mouvements vermiculaires. K |

Une atrophie notable des éminences thénar et hypothénar, des interosseux dorsaux de la moitié droite.

Les muscles de l’avant-bras, du bras, de l'épaule, du tronc, du membre inférieur ne sont pas atrophiés. Cependant, il existe des contractions fibrillaires dans toute la musculature de ne moitié droite du corps, la peau exceptée,

at. 4 id

AP

an

Pas de réaction de dégénérescence des muscles atrophiés, réactions normales.

Sensibilité générale. — Il existe une hémianesthésie droite à peu près totale pour les trois modes de la sensibilité {tact, douleur, température). Le sens musculaire n’est pas intéressé.

Odorat. — Les sens de l'olfaction sont complètement abolis à droite.

- Vision. — Indépendamment du nystagmus que nous avons

déjà signalé, il existe un retrécissement concentrique à 0.60 du

champ visuel de l’œil droit, de la micromégalopsie, de la diplopie intermittente. Pas de lésion du fond de l’œil, les pupilles sont égales et réagissent ; il n’y a pas de discromatopsie.

Ouie.— L'acuité auditive est très diminuée à droite.

Le goût est aboli à droite.

Il existe, en résumé, une périanesthésie sensitive du côté droit intéressant les sens supérieurs et portant sur les divers modes de la sensibilité générale sans participation du sens musculaire. E

Quelques auteurs étrangers ont voulu pousser plus loin et attribuer comme cause à la syringomyélie même les traumatismes périphériques.

Telles-sont, par exemple, les deux observations que voici :

Observation V Cas de Syringomyélie avec ulcère perforant

Tr, Clin. Soc. Lond. 1895, xxvnr, 244.

Il s’agit d'un homme de 25 ans présentant un mal perforant

DRE 7e

au pied droit. Rien de particulier dans sa famille, sauf pour son père qui présente un pied bot. A 18 ans il ressentit une faiblesse spéciale des deux mains; puis on lui amputa jambe gauche pour un mal perforant, A l’examen actuel, on reconnait les signes de la syringomyélie : il y a une atrophie généralisée des muscles, rotamment des muscles de la main et du pied ; aucun ne réagit au courant faradique, cependant il n’y a pas de réaction de dégéné- * rescence au courant galvanique. Le pied droit est en varus équin et creux. On y remarque une ulcération sur la face plantaire. Cette ulcération, non inflammatoire, a quatre pouces de long et deux de large. Aucun trouble sexuel ni intestinal. Une incurvation latérale très marquée est apparue en même temps que les lésions du pied. Aucune douleur, ni à la faradisation, ni à la piqûre; donc analgésie complète, mais le sens du tact est conservé, sauf à la jambe droite, au-dessous du genou. La sensibilité au froid et à la chaleur est un peu diminuée, Cependant, comme il y à analgésie, il y a dissociation de la sensibilité, et cela jusqu’à la seconde vertèbre dorsale.

Charcot pense qu'une myélite centrale peut être suivie de syringomyélie; l’histoire de la maladie s'accorde bien avec cette suite de faits : l’absence de la douleur, l’atrophie progressive

des muscles, surtout des muscles spéciaux de la main et du pied, -

la scoliose, la dissociation de la sensibilité et le mal perforant sont bien des indices d’une lésion centrale de la substance grise de la moelle.

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Un cas de Sÿringomÿélie après lésion périphérique (accident de traÿail)

Eulenburg. — Vortrag mit Krankenvorstellung in Vereins fur innere | Medicin, am 18 mai 1896.

Dans la séance du 22 avril de l’année précédente, je vous ai présenté un malade chez lequel des symptômes cliniques prononcés, d’une syringomyélie cervicale, pouvaient être constatés, laquelle, à mon avis, était apparue après une lésion périphérique du bras et par suite d’un accident de travail.

Comme mon appréciation de ce cas a rencontré quelques objections, je voudrais aujourd’hui profiter de l'occasion pour vous présenter un deuxième cas de maladie semblable, dans lequel, il s’agit encore d’une syringomyélie typique précédée d’une lésion de la main due également à un accident de travail. Ce cas présente

un certain intérêt par les négociations variées qui, en suspens,

depuis bientôt dix ans, sont nées au sujet de dommages intérêts réclamés d’une part, et par certaines particularités étiolologiques, d'autre part.

Le malade, âgé de 40 ans, homme robuste et grand, a été,

d’après toutes les dépositions des témoins, bien portant jusqu’au

moment de l'accident qui a eu lieu, il y a dix ans. Les circonstances de la lésion d’après ses propres déclarations s'accordant

avec celles contenues dans le dossier ont été les suivantes :

Le malade s’est fait une brûlure sur un bec de gaz, sur le côté

dela jointure interphalangienne ‘du pouce droit, le 1° mars 1889.

Cette brûlure a été suivie d’une vive douleur et de la formation d’une ampoule. L'ouvrier enveloppa Vendroit brûlé avec un petit

chiffon et continua à travailler les jours suivants.

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Son travail consiste à fabriquer des trompettes. On prétend que le 5° jour, après la brûlure, une parcelle de zinc encore imbibée d'acide aurait pénétré, en dessous du pansement dans la plaie du pouce droit. Dans la journée suivante, il aurait encore ressenti plusieurs malaises avec états passagers d'évanouissements.

Bientôt, se développe un vaste phlegmon suppuré, grave, qui nécessite plusieurs incisions profondes dans le pouce et le troisième espace interosseux.

Le médecin traitant dût même songer, un moment, à la désarticulation du pouce. Ce même chirurgien déclare expressément = dans une attestation ultérieure que le malade avait ressenti de : grandes douleurs, au moment des incisions faites sans anesthésie,

On ne {rouve pas de corps étrangers.

Comment un corps métallique aurait-il pu passer inaperçu dans une photographie aux rayons X. J'ai fait, avec M. Hirsch- 2. man, la photographie de cette main et la voici : il n'y a pas traces de corps étrangers. ss -

D'ailleurs, cette photographie nous permet de voir qu'il y a eu des troubles pathologiques, troubles de nutrition dans les os des doigts et de la main, car en ces points les rayons X passent très facilement. Enfin le tremblement des doigts, même au repos, explique le peu de netteté des contours. Une grande faiblesse avec incapacité de travail suivit la guérison du phlegmon : pour-

tant on regardait cet homme comme un simulateur, mais, au Le bout d'un an, le bras gauche fut pris d’atrophie, ensuite les muscles des épaules, de la droite surtout, dégénérèrent.

Le deuxième phénomène principal d'une syringomyélie cer vicale, c’est-à-dire la dissociation de la sensibilité au bras et à la partie supérieure du tronc, n’a paru que plus tard, puisque pen: | dant des. années il a échappé au diagnostic. On ne l'a constaté. qu’il y a un an. ;

Pour compléter encore ce > tableau, on trouve le retrécisse-.

Sr VAE

ment de la pupille et de l'ouverture palpébrale du côté lésé, ainsi qu’une scoliose cervico-dorsale trés accusée avec un écartement en aile de l'omoplate droite, par atrophie musculaire.

On peut objecter dans ce cas que la syringomyélie n'aurait pas été causée par la blessure ct l'inflammation, celles-ci n’ayant fait que mettre en lumière une lésion préexistante ; mais immédiatement après la blessure, l’atrophie musculaire a commencé et les signes syringomyéliques sont plus accusés de ce côté.

D'autre part, la dissociation de la sensibilité est arrivée tardivement. L'expert suppose qu’il s’agit là d'empoisonnement chronique par le zinc.

Pour lui, la parcelle métallique se serait peu à peu dissoute et aurait été résorbée.

Cela est bien invraisemblable ; il est vrai que Popoñf a décrit des accidents du même genre chez un fondeur de bronze. Schlokauft a décrit les symptômes des empoisonnements par le zinc dans les usines, il parle de tremblements, de parésie, de troubles de la sensibilité. Mais il a été prouvé depuis que ces empoisonnements chroniques sont dus à des impuretés du zinc (plomb, arsenic, cadmium). ue

En réalité, notre malade était dans des conditions très différentes de celles où peut se produire l’intoxication. Nous devons __ supposer qu'une névrite ascendante a servi de lien entre la lésion © périphérique et la lésion médullaire. “

Dans cés observations auxquelles nous pourrions É joindre beaucoup d’autres encore, s'agit-il réellement de syringomyélie : le fait ne nous paraît pas prouvé. Nombre d'auteurs ont montré que la dissociation syringomyélique peut se rencontrer en dehors de cette affection. Si même on se rattachait à l'hypothèse d’une syringomyélie il ne

s’en suivrait pas fatalement que l’on dût incrimer le traumatisme comme cause.

Nous éliminerons tout d'abord, la question des traumalismes périphériques; on ne conçoit guère en effet comment ces lésions pourraient déterminer des productions cavitaires aütour de l’épendyme, Eulenburg dit bien dans son observation que la névrite ascendante est le chaînon qui réunit le traumatisme périphérique à la lésion centrale, mais dans ces cas, il semble que les troubles de la sensibilité, puissent être mis sur le compte soit d’une intoxication soit d’un empoisonnement (saturuisme, etc.) soit enfin sur le compte de l'hystérie, tout le monde connait aujourd'hui l’hystéro-traumatisme et ses formes variées. À

Nous laisserons donc de côté la question des traumatismes périphériques, considérant que ceux-ci ne sont pas des causes de syringom yélie, à à proprement parler; mais lorsque:-le trausmatisme porte sur la région rachidienne ou que celle-ci en supporte un contre-coup de quelque intensité, ne peut-elle pas être la cause d’une syringo- ‘myélie survenant par là suite? Ce trauma peut occasion-

ner une déchirure ou une hémorragie médullaire. Mais que l’évolution de cette lésion se conduise à des formations cavitaires avec prolifération du tissu névroglique, si cela

“existe, elle suppose autre chose que le traumatisme simple.

« Quel que soit le trauma, en effet, il ne crée jamais par lui-même et par lui seul, le Hope Il faut autre chose pour faire naître le cancer ou le sarcome dans le : foyer traumatique que rien ne différencie tout d'abord, il

vd un second élément, un élément personnel, une prés o

AD es

disposition de ce terrain, de ces tissus, qui n’ont subi qu'une insulte de la part du trauma (1). »

Dans le syringomyélie l’agent secret, sous l’influence duquel se développe le sarcome, le gliome peut rester latent jusqu’au jour, où le traumatisme viendra créer un lieu de moindre résistance. Le point de l’organisme qui a eu à supporter le trauma offre le terrain favorable au développement de cet agent secrét entravé jusque-là dans ses manifestations.

Et de mème que M. le Professeur Bouchard le dit dans sa pathologie générale on peut nier l'influence du traumatisme dans le développement des tumeurs suivant que le néoplasme apparait immédiatement ou longtemps après le trauma, N’est-il pas admissible que le choe, en portant sur une tumeur jusqu'alors méconnue et indolente, ne soit simplement révélateur.

D'autre part, comment retrouver au bout de plusieurs années, une connexion certaine entre la tumeur et un accident depuis longtemps effacé et qui, sans elle resterait souvent oublié ? Si la région contuse est restée le siège dé quelques phénomènes anormal, si, des douleurs ou du gonflement ont persisté, tout cela fut-il superficiel on y verra pourtant l'indice d’une connexion pathogénique et quelque chose qu'un simple EAPPAE de succession à la longue distance.

Un choc unique se retrouve assez er dans l’his- ‘toire du sarcome d’origine traumatique, quelquefois et le plus souvent, il est répété. Quelle est l’action intime de l'agent mécanique. Orée-t-il une inoculation locale par

(1) Bouchard. — Pathologie générale, tome Î.

Dupont | 4

effraction vasculaire? Agit-il en réveillant de leur sommeil, ces germes embryonnoires dont parle Conheim ou en provoquant l'irritation et l’hypergénèse des éléments cellulaires au point contus. La discussion est loin d’être close. »

Dans les cas où la syringomyélie a évolué à la suite d’un traumatisme, ce trauma a porté sur la région lombosacrée plutôt que sur la région cervico-dorsale. Le siège inférieur de la lésion ne donnera par conséquent pas le tableau de la syringomyélie.

Dans les cas exceptionnels où le trausmatisme est cervical, on ne peut pas dire non plus qu'il ait été la cause d’une syringomyélie.

En eflet, il produit une hématomyélie et c’est celle-ci seulement qui, lorsqu’elle évolue dans un sens déterminé, aboutira à des symptômes syringomyéliques. D'ailleurs à ce compte, il faudrait considérer la pachyméningite cervicale hypertrophique et bien d’autres affections encore comme causes de la syringomyélie. Et cependant en exa- . minant ies observations chaque jour plus nombreuses, on peut se demander s’il n'existe pas un rapport quelconque

entre l’accident et la lésion nerveuse; sans doute, dans PS quelques cas, il peut s'agir d’une simple coïncidence,

mais souvent aussi le traumatisme agit probablement sur. l’évolution d’une gliose médullaire préexistante. On sait. du reste que d’une façon générale les traumas accélèrent

la marche des- néoplasmés, et sans doute il n'y a rien d’impossible à ce qu'une gliose qui jusque-là avait évolué

d’une façon très lente ct avait même passé inaperçue

A ë NEA PI PTISL NT

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puisse, après un accident de ce genre, marcher d’une façon plus rapide.

Cette explication pourrait même s'appliquer aux tumeurs cérébrales plus qu'aux tumeurs de la moelle, Nous croyons donc que les violences extérieures peuvent ou bien coïncider avec une syringomyélie, ou bien mettre en lumière les symptômes d’une affection jusqu'alors latente en précipitant l’évolution de la gliose médullaire.