RECHUTES. — RÉCIDIVES

par la possibilité, disons mieux par la fréquence des rechutes ou des récidives.

Les glossites scléreuses, d'abord, sont essentiellement sujettes à rechutes, sans parler des récidives véritables qui peuvent se produire, alors que le malade, ce qui est rare, s'est heureusement tiré d'une première atteinte. Lors môme qu'elles sont guéries dans la mesure que vous savez, elles laissent, pour ainsi dire, une queue après elles ; elles laissent des lésions qui restent sujettes à des excitations nouvelles, qui s'érodent, s'excorient, s'ulcèrent plusieurs fois de suite, voire indéfiniment, sans même que l'influence syphilitique puisse être invoquée comme cause de tels accidents. Ces sujets à moitié guéris dont je viens de vous parler , quel sort les attend dans l'avenir, à moins qu'ils ne se soumettent à une hygiène locale des plus sévères ou peut-être même en dépit de cette hygiène ? S'ils fument, s'ils boivent, s'ils ne surveillent minutieusement l'état de leurs dents et de leur bouche, il est absolument certain qu'ils verront dans quelques mois ou plus tard leur langue s'enflammer à nouveau, se crevasser dans le fond des sillons, se tuméfier, s'ulcérer par places, redevenir douloureuse, reproduire les mêmes troubles fonctionnels dont ils sont actuellement déhvrés (1). Et même, malgré toutes les précautions imaginables, je vous le répète, il est possible que la rechute ne se produise pas moins.

En second lieu, les glossites de forme gommeuse récidivent quelquefois après guérison. Rappelez-vous à ce propos le fait

(1) Cette prévision vient de se réaliser (septembre 76) pour Tun des malades dont i) a été question antérieurement. Ce malade affecté d'une glossile sclérerse profonde, représentée sur la pièce n» 9 de ma collection particulière, était sorti d« nos salles, au mois d'avril, dans l'état de demi-guérison que je viens de décrire. Depuis lors, il a continué à se traiter, à se gargariser ; il n'a pas fumé, il n'a pas; commis d'excès alcooliques. Et cependant, en septembre, il est revenu vers nous, présentant tout le bord gauche de la langue couvert de nombreuses érosions, les unesfissuraires, les autres plus ou moins étalées, toutes très-douloureuses. — Recherchant la cause qui avait pu déterminer ou favoriser la rechute, il nous a semblé que l'état des dents incrustées de tartre n'y était pas étranger. Et, en effet, le nettoyage de ces dents a suffi pour amener immédiatement une détente notable des phénomènes inflammatoires.

RECIDIVES RÉPÉTÉES, INCESSANTES. 47

(run malade dont je vous ai longuement entretenus. Atteint une première fois d'une gomme linguale à tendance menaçante, il guérit. Mai?, trois mois plus tard, il se vit atfecté au môme siège d'une autre gomme plus volumineuse, qui s'ulcéra, devint phagédénique, et détruisit une bonne portion de l'organe, latéralement.

Mais il y a plus encore, et ici prend place un fait des plus intéressants.

On a vu, soit dans les formes scléreuses, soit dans les formes gommeuses, des récidives se produire plusieurs fois de suite, se produire à satiété, et cela tantôt sous l'influence d'une cause d'excitation permanente, tantôt même sans cause provocatrice.

Ces cas de récidives répétées ou incessantes sont peu connus, en général. Ils méritent de l'être cependant, et je ne saurais mieux faire, ce me semble, pour attirer sur eux votre attention, que de vous en citer deux exemples empruntés à mes notes. Les voici:

Premier cas, relatif à des gommes. Un malade, que j'ai eu l'occasion de traiter en ville, a été a.^^Q.ié pendant neuf années consécutives de gommes linguales multiples, au nombre de 6 à 9, et d'un volume comparable à un noyau de cerise. Ces gommes, suivant l'expression du malade, «ne faisaient qu'aller et venir, apparaître et disparaître )). Sous l'influence de Fiodure de potassium, elles se résorbaient rapidement, pour se reproduire dans l'espace d'une quinzaine à un mois après la cessation du remède. Alors, nouveau traitement, disparition nouvelle ; puis cessation du traitement, récidive, et ainsi de suite, d'une façon assidue, constante. Dans l'espace d'une année, le malade compta dix de ces récidives, qui d'ailleurs se produisaient sous la seule impulsion delà diatlièse, sans aucune provocation surajoutée. Je ne parvins que très-difficilement, et grâce à un traitement mixte très-énergique, à couper court d'une façon définitive à cette iucessante repuUulation des tumeurs.

Second exemple, celui-ci relatif à la forme scléreuse. Un homme jeune encore, syphilitique depuis quelques années, commença en 1865 à être afî'ecté d'une glossite scléreuse. C'était un fumeur émérite, ne quittant pas la cigarette du matin au soir et quelquefois du soir au matin. Je le guéris avec peine une pre-

48 RÉCIDIVES RlirÉTÉES, IKCES-AMES.

mièro fois, car il n'avait que très-in complètement renoncé au tabac, malgré toutes mes exhortations. A peine débarrassé, il reprit la cigarette de plus belle, et, en G6, ce qui devait se produire se produisit, à savoir : récidives multiples de la lésion originelle. L'une de ces poussées fut des plus intenses ; la langue devint absolument mamelonnée, lobulée, striée de sillons, ulcérée sur son dos et ses bords. Le malade souffrit cruellement à cette époque. Il me jura de ne plus jamais fumer, et, pour ma convaincre, brûla solennellement devant moi un formidable approvisionnement de cigarettes. Mais avec le soulagement (je ne dis plus avec la guérison, car il n'était plus de guérison possible à une époque où l'état scléreux s'était déjà confirmé), les belles résolutions furent bien vite oubliées, et, grâce au tabac, les poussées inflammatoires et ulcéreuses se succédèrent sur la langue d'une façon en quelque sorte subintrante. De 66 à 72 (époque à laquelle je cessai de voir le malade), il ne se passa guère un mois sans que des excoriations ou des ulcérations véritables se produisissent à la surface ou sur les bords de l'organe. Plusieurs fois même il se fît des recrudescences terribles, couvrant la langue d'ulcérations, déterminant une salivation abondante, avec douleurs très-vives, gène extrême de la parole et de la mastication, etc. Le tabac était alors forcément délaissé. Puis, l'habitude reprenant toujours le dessus, une poussée nouvelle ne tardait guère à apparaître, et ainsi de suite.

Gardez bien en mémoire ce dernier cas. Messieurs. D'une part, c'est un exemple frappant de l'influence désastreuse exercée par le tabac sur les lésions syphilitiques de la bouche. D'autre part, un enseignement pratique y est contenu. Qu'étaient-ce en effet que ces incessantes récidives d'accidents qui se produisirent sur la langue démon malade de 66 à 72? Des manifestations successives de la diathèse? Pas le moins du monde, et la preuve, c'est que le traitement spécifique n'y faisait rien, soit pour les guérir, soit pour en prévenir le retour. C'étaient là purement el simplement des épiphénomènes vulgaires , des accidents inflammatoires développés par une cause d'irritation continue. J'ai déjà insisté près de vous sur ce point, et j'y reviens encore, car il est en pareille circonstance une faute à ne pas commettre et contre

iaquolle je dois vous prémunir. Cette faute, c'est de s'adiarner à combattre par un traitement spécifique les accidents inflammatoires consécutifs aux glossites scléreuses, accidents entretenus ou reproduits par une cause d'irritation vulgaire. Le mercure et l'iodure, sachez-le bien, seraient employés ici en pure perte. Ils sont impuissants à combattre cet ordre de lésions, lesquelles n'ont plus rien à voir avec la vérole. Inutile donc, en semblable occurrence, de fatiguer les malades, comme je l'ai vu faire plusieurs fois, par une administration chronique d'impuissants remèdes. Une autre direction esta suivre : c'est, d'abord, de rechercher les causes qui servent d'appel aux récidives et de les supprimer, si cela est possible; c'est ensuite d'appliquer à cesphlegmasies consécutives la seule médication qui leur convienne, à savoir la médication topique des glossites vulgaires.

Ici, comme pour la plupart des lésions qui composent la syphilis tertiaire, la question essentiellement pratique,, la question importante par excellence, est celle du diagnostic. Et ici plus qu'ailleurs cette question diagnostique demande à être étudiée avec un soin minutieux, car bon nombre des états morbides qui courent risque d'être confondus avec les glossites tertiaires sont des affections peu commune^ou peu connues , décrites seulement pour quelques-unes dans des monographies, et n'ayant pas encore droit de cité dans les classiques. Vous allez en juger.

Très-étendu serait ce chapitre de diagnostic différentiel, si mon intention était d'y faire entrer, sans en oublier une, toutes les lésions qui de près ou de loin peuvent affecter quelque analogie avec les glossites tertiaires. Tel n'est pas le but que je poursuis. Laissant de côté les affections rares , exceptionnelles, les (( curiosités », je ne m'attacherai qu'à passer en revue un certain nombre d'étafs morbides plus ou moins communs, que la pra- F. 4

ticjue présente d'une façon courante, et sur lesquels en conséquence il importe que le médecin soit bien édifié.

I. Tout d'abord, une simple mention à propos du chancre induré lingual^ comme lésion susceptible d'être confondue avec les glossites d'une étape ultérieure.

Sans doute, le chancre lingual pent bien affecter quelque ressemblance objective avec certaines lésions tertiaires indurées et circonscrites, comme avec un noyau de sclérose à surface érosivc. Mais il se distingue aussitôt par l'analyse des symptômes et surtout par l'évolution morbide. Ainsi, le chancre induré de Ja langue est presque invariablement une lésion unique, tandis que la sclérose linguale a le plus habituellement des noyaux multiples, qui de plus ne sont pas tous érodés. — En second lieu, le chancre s'accuse par une adénopathie significative, qui fait défaut (sauf exceptions extrêmement rares) avec les lésions tertiaires. — Enfin et surtout, le chancre est un symptôme de début, qui inaugure la syphilis, qui sert d'exorde à toutes les autres manifestations diathésiques, tandis que les glossites tertiaires sont des lésions qui succèdent à d'autres lésions, qui ont devant elles chronologiquement toute une série d'accidents spéciaux.

En réalité donc, ce n'est pas avec le chancre que doit être agité le diagnostic ditïërentiei, mais bien avec d'autres affections, telles que les suivantes.

II. Psoriasis lingual. — Voyez ces différentes pièces, emprun-. tées soit au riche musée de notre hôpital, soit à ma collection particulière. Ce sont là des types du curieux état morbide connu sous le nom de psoriasis lingual, dénomination (soit dit incidemment) aussi impropre que possible,- car elle semble établir entre l'affection qu'elle détermine et le psoriasis cutané un rapport de nature, un lien de famille, et ce rapport, cette parenté sont choses absolument illusoires et anticliniques. Mais n'importe pour l'instant. Voyez, vous disais-je, ces diverses pièces, et vous serez frappés imméehatement des analogies multiplesqui existent entre ce psoriasis lingual et C(îrtains types des glossites scléreuses précédemment décrits. Aussi, le psoriasis lingual, d'ailleurs peu

PSORIASIS LINGUAL. 51

connu jusqu'à nos jours, a-t-il été souvent confondu avec la glossite scléreuse, ou réciproquement. Quelques développements ne seront donc pas inutiles ici, à propos du diagnostic différentiel de ces deux lésions.

On ne saurait méconnaître que de nombreuses analogies, soit anatomiques, soit cliniques, rapprochent le psoriasis lingual des glossites scléreuses. Ainsi:

1» Gomme la glossite scléreuse, le psoriasis lingual est une sclérose linguale, une sclérose superficielle, dermique, consistant en une transformation fibroïde de la muqueuse. (( C'est une cirrhose linguale», a même dit M. le D"" Debove, ancien interne de cet hôpital, et auteur du meilleur travail publié jusqu'ici sur le sujet (1);

2° Comme la glossite scléreuse, le psoriasis lingual affecte pour siège la face dorsale de la langue, en respectant la face inférieure ;

S*' Comme la glossite scléreuse, il se présente sous deux formes : une forme lisse avec indurations lamelleuses, et une forme mamelonnée, avec lobules durs, circonscrits par des sillons;

4^ Comme la glossite scléreuse, c'est une affection essentiellement chronique ; — bien plus rare chez la femme que chez l'homme ; — donnant lieu à des troubles fonctionnels peu différents (comme nature du moins, si ce n'est comme degré) de ceux que nous avons étudiés sur nos syphilitiq.ues ; — présentant enfin à une époque avancée, les mêmes épiphénomènes d'érosions ou d'ulcérations en fissures, en rhagades ; etc., etc.

Mais, ces analogies constatées, des différences non moins importantes surgissent aussitôt entre les deux lésions. Une des plus caractéristiques et celle qui, pour ainsi dire, saute aux yeux tout d'abord, c'est l'aspect blanc^ argenté, nacré, qy^Q revêt le psoriasis lingual. Cet aspect, qui rappelle le psoriasis cutané et qui sans doute a valu à l'affection le nom qu'elle porte, est du à une exfoliation épithéliale de la langue, exfoliation abondante, in-

(1) Le psoriasis buccal, thèses de Paris. 1873.

d2 diagnostic.

cessamment renouvelée, et recjuvrant l'organe d'une sorte de carapace blanche, ijIu? ou moins rénitente au toucher. Car, le psoriasis lingual n'est pas seulement une sclérose, c'est de plus une sclérose desquamalive, exfoiiatrice.

Or, cet aspect nacré, que vous voyez si bien reproduit sur ces pièces dues à riiabileM. Baretta(1),est tout à fait caractéristique. Il ne se rencontre au même degré, avec cet éclat, avec cette teinte si spéciale, dans aucune maladie autre que le psoriasis. Pour moi, il suffit à ditférencier le psoriasis, il en est pathognomonique.

J'accorde — et je vous l'ai dit précédemment — que les glossiles scléreuses présentent parfois quelques îlots d'une teinte blanchâtre, opalescente, exsangue, ou légèrement bleuâtre. Mais quelle différence, en général au moins, entre ce dernier aspect et celui du psoriasis! L'œil ne saurait s'y tromper, car jamais lesglossites scléreuses ne présentent, avec une égale intensité de ton, l'apparence blanche etnacrée du psoriasis. — De plus, tandis que le psoriasis forme habituellement une nappe continue qui recouvre la langue sur de larges surfaces, la sclérose linguale n'offre guère que des îlots blanchâtres circonscrits, épars, et de faible étendue relativement. — Enfin, quand on analyse de près les phénomènes de part et d'autre, onne tarde pas à s'apercevoir de ceci: c'est que, dans la sclérose linguale syphilitique, l'aspect blanc est fourni par la muqueuse même, devenue exsangue et fibreuse, mais encore revêtue d'un épithélium non soulevé, non exfolié; tandis qu'au contraire l'aspect blanc du psoriasis résulte de lamelles superposées à la muqueuse, de lamelles soulevées, en voie de détachement, de desquamation, d'exfoliation.

Inutile, je crois, d'insister davantage. Car, ici, les différences objectives sont de telle nature qu'elles frappent tous les yeux. Donc, passant sous silence d'autres détails qu'un examen attentif pourrait nous révéler entre les deux lésions, je me bornerai aux signes qui précèdent, et dirai :

L'aspect argenté, blanc, exfoliatif, du psoriasis lingual suffit

(l)Pièce8 u"* 31o et 3d4 du nuise c de l'hùpiUil ^'ilillt-Louib.

GLOSSfTE DES FUMEURS. 53

amplomont à In distinguer dos scléroses linguales syphilitiques, au moins dans l'énorme majorité des cas.

III. Glossite des fumeurs. — Venons en second lieu à une autre lésion de la langue, celle-ci beaucoup plus commune que la précédente, la glossite des fumeurs.

Parmi les méfaits les plus authentiques du tabac à fumer figure une stomatite d'un genre tout spécial, stomatite ayant pour habitude d'intéresser principalement la langue et de créer une glossite d'une espèce non moins particulière.

Or, cette glossite, alors qu'elle a atteint un degré avancé, peut être facilement confondue avec certaines lésions syphilitiques de a langue, notamment avec les glossites scléreuses. De cela témoigne la pratique courante. Je me rappelle avoir plus d'une fois entendu dire ceci à mon maître, M. Ricord : « Il n'est pas de lésion qui soit plus souvent prise à faux pour syphilitique que la stomatite des fumeurs ». Et quant à moi, je vois bien certainement chaque année une douzaine de malades qui, victimes seulement d'un fol amour pour le tabac, ont été considérés comme syphilitiques et traités comme tels, de par les lésions que le tabac a développées sur leur bouche.

C'est qu'en etfet cette glossite du tabac, bien accentuée, se traduit par un ensemble de symptômes merveilleusement faits pour égarer le diagnostic, à savoir: langue complètement et quelquefois même considérablement modifiée comme aspect; — inégale, bosselée, mamelonnée sur sa face dorsale; — irrégulière et comme tuberculeuse sur ses bords , déformée surtout vers la pointe; — offrant des îlots lisses, dépapillés, grisâtres, blanchâtres ou même nacrés; — sillonnée de stries transversales, antéropostérieures ou obliques ; — indurée dans une étendue variable, spécialement vers la région antérieure, la où le contact de la pipe ou l'abord direct de la fumée exerce surtout son action irritante; — érodée enfin ou même, dans un degré extrême, véritablement ulcérée sur divers points ; etc., etc.

Une langue affectée de la sorte simule, je le répète, d'une façon surprenante les glossites scléreuses de lasyphihs. Commentdonc

54 DIAGPÎOSTIC.

éviter l'erreur, et à quels éléments diaguo:itiques reconnaître la nature vraie de la lésion ?

Deux ordres de considérations que voici guideront votre jugement :

1*^ Commémorât îfs spéciaux : abus exagJré et abus chronique du tabac. — On n'arrive, en effet, à ce degré extrême de stomatite ou de glossite nicotique qu'après de longues années d'usage immodéré du cigare, de la cigarette, ou mieux encore de la pipe, spécialement de la pipe à queue courte.

2^ Apparences objectives. — Instituant un parallèle minutieux entre les lésions de la syphilis et celles du tabac, je pourrais vous signaler nombre de différences plus ou moins importantes. Je pourrais vous dire par exemple: que les lésions du tabac n'atteignent jamais une intensité, une importance égale à celles de la vérole ; — que le tabac est bien capable de rendre la langue irrégulière, déformée, sillonnée, crevassée, mais non de la lobu- LER, de la ciRRHOSER, comme le fait la vérole ; — qu'il est bien cia!pable encore de l'indurer par places, par Ilots, spécialement au niveau de la pointe, mais non de constituer ces plaques étendues, ces nappes étalées de la sclérose, et qu'en tout cas il ne lui communique jamais cette dureté cancroï'lienne propre aux dégénérescences fibreuses de la syphilis; etc.

Je ne fais cependant que vous signaler d'un mot ces divers éléments de diagnostic différentiel,car j ai mieux que cela à vous dire, car ici, comme à propos du psoriasis, j'ai un signe pathognomonique à vous présenter, un signe qui revient en propre au tabac et qu'on ne retrouve pas dans les affections syphilitiques.

Ce signe consiste dans les plaques nacrées des commissures et des joues, plaques exclusivement spéciales aux fumeurs.

Examinez la bouche d'un fumeur émérite, d'un vétéran du tabac, et presque invariablement vous trouverez la muqueuse des commissures labiales et de la portion avoisinante des joues couverte d'une plaque blanche, de couleur opaline, nacrée. Cette plaque est constituée par une sorte d'enduit pellicnlaire, adhérent, non détachable par le frottement ou le grattage, semblable comme aspect à ce que serait une couche de coliodion déposée

GLOSSITE DES FUMEURS. 55

en ce point, semblable encore à ce que serait la muqueuse récemment cautérisée au crayon de nitrate d'argent, et tranchant en conséquence par sa couleur sur la teinte des parties voisines. Cette plaque forme au niveau de la commissure un îlot plus ou moins large, triangulaire en général, à base répondant h l'ouverture de la bouche, et à sommet effilé, se prolongeant horizontalement sur la muqueuse de la joue dans une étendue variable. Le plus habituellement, il existe une de ces plaques à chaque commissure buccale. Souvent ces deux plaques sont absolument symétriques et égales comme étendue. Mais il se peut aussi que l'une d'elles soit rudimentaire ou même fasse presque défaut; et toujours, dans ce cas, la plaque prédominante correspond au côté où le malade a coutume de porter de préférence la pipe ou le cigare.

Ces lésions spéciales, auxquelles j'ai donné le nom de plaguea iiacrées commissnraires, ne se produisent que sous l'influence du tabac. On ne les rencontre dans aucune autre maladie de la bouche, même dans TafTection dite psoriasis buccal. Elles sont le témoignage irrécusable de Faction dutabic sur la muqueuse buccale. Et, en effet, ces plaques nacrées ne sont rien autre que l'épitliélium buccal altéré, désorganisé, cuit, pour ainsi dire, par la fumée chaude et irritante du tabac.

En ce qui nous concerne actuellement, ces plaques nacrées commissnraires ont une signification diagnostique considérable. Car elles accusent l'influence nocive du tabac sur la bouche, et permettent de conclure à une influence de même ordre sur la muqueuse linguale. Donc, Messieurs, étant donné un état morbide de la langue, s'il vous arrive de rencontrer simultanément ces plaques nacrées des commissures, vous serez amenés par cela même à suspecter une lésion déterminée par l'abus du tabac^ et ce petit signe suffira seul, en nombre de cas, à vous mettre sur la voie du diagnostic.

Il est très-rare en effet, il est presque exceptionnel, oserai-je dire, que la glossite des fumeurs ne soit pas accompagnée et îitlestée comme nature par ces lésions accessoires, mais significatives, des commissures buccales et des joues.

Grâcft àrcttft particularité, grâce aussi aux notions tin'îos (1«'S antécédents et des accidents diatliésiques actuels, le diagnotic s'établit assez facilement, en général au moins, entre la glossite des fumeurs et les lésions séléreuses de la vérole.

Tout n'est pas fini, malheureusement, avec le diagnostic spécial qui nous occupe. Un autre embarras se présente fréquemment. C'est qu'en effet tabac et syphilis, loin de s'exclure, peuvent s'associer et s'associent souvent, pour affecter une même langue et combiner sur elle leur double influence. Maintes fois il vous arrivera de rencontrer des malades présentant ce cumul de deux actions morbides, c'est-à-dire ayant la langue à la fois désorganisée par le tabac et la vérole. En pareil cas il est toujours très-difficile, parfois même impossible, d'instituer un diagnostic différentiel, et de se prononcer catégoriquement entre une glossite scléreuse de syphilis et une glossite chronique de fumeur. La raison de cet embarras est toute simple: c'est que le plus souvent, dans les cas de ce genre, on n'a pas affaire à tel ou tel de ces deux états pathologiques, mais en réalité à ces deux états pathologiques unis, associés, combinés. Ce qu'on a sous les yeux n'est pas ceci ou cela, exclusivement, mais bien ceci et cela tout à la fois. L'affection en un mot devient alors une lésion complexe, une véritable glossite métisse^ à la genèse de laquelle tabac et syphilis ont collaboré comme facteurs rivaux. Et, le résultat commun une fois acquis, il serait illusoire de songer à faire la part de ce qui revient à l'une ou à l'autre des deux influences morbides.

Ajoutons, pour n'avoir pas à revenir sur ce point, que rien n'est plus étrange d'aspect, rien n'est plus rebelle au traitement, plus désespérant pour le malade et le médecin, que ces lésions métisses du tabac et de la vérole. Les sujets affectés de la sorte se présentent souvent dans un état véritablement affreux, avec des langues qui n'ont plus un centimètre carré de muqueuse saine sur leur face dorsale, avec des langues absolument déformées, tubéreuses sur leurs bords, mamelonnées, lobulées supérieurement, indurées dans leur tiers ou leurs deux tiers anté-

GLOSSITE DENTAIRE. 57

riours, couturROS do brides ot do. cicatrice?, pnrconrnes on tons sens par des sillons entrelacés, blanches et nacrées sur certains points, rouges sur d'autres, érodées, ulcérées par îlots, très-douloureuses au toucher, au contact des aliments ou des boissons, très-douloureuses même spontanément, etc. (1). Inutile de dire si de telles lésions deviennent l'origine de troul)les fonctionnels sérieux. Inutile de dire aussi quelle résistance elles opposent au traitement. Rien de plus réfractaire, de moins modifiable, que ces états complexes de la langue, en raison des mauvais tissus auxquels on a affaire, tissus chroniquement altérés dans leur texture, tissus désorganisés, sclérosés, ou tissus de cicatrice, se prêtant mal à un travail de réparation, toujours prêts à s'ulcérer à nouveau sous la moindre cause d'excitation, etc. Aussi, ne parvient-on qu'à grand'peine à soulager les malades porteurs de lésions de ce genre, sans les guérir jamais, d'une façon même incomplète.

IV. Glossùe dentaire. — Pour se trouver signalée jusque dans Hippocrate, la petite lésion dont nous allons parler ne s'est gnère vulgarisée parmi les médecins, à en juger du moins par les erreurs si fréquemment commises à son propos. Elle mériterait cependant d'être mieux connue.

Afin de la spécifier à vos souvenirs, je la qualifierai du nom de Glossite dentaire.

Elle consiste en ceci : un état de phlegmasie chronique de la langue, ne tardant pas à se compliquer d'ulcération, provoqué et entretenu par le mauvais état d'une dent, au voisinage de laquelle il reste circonscrit.

Lorsqu'on effet un point de la langue se trouve en contact avec une dent cas-ée, ébréchée, aiguë, coupante, ou même (cela est plus rare) simplement incrustée d'une couche de tartrOj il s'enflamme, et il s'enflamme en raison des frottements assidus de la muqueuse contre ces irrégularités, ces aspérités de la dent. Un noyau de phlegmasie chronique se développe à ce niveau, et s'accuse par un mamelon circonscrit, rénitent, dur au toucher.

(!) Voir, comme exemple, une pièce de ma collection particulière, n» 2G0.

Bientôt un procossus érosif se constitue à la surface de ce mamelon et reste entretenu par la persistance des causes originelles de la lésion. 11 est possible même qu'à la longue l'érosion dégénère en une ulcération véritable, plus ou moins creuse, toujours limitée, il est vrai, mais persistante et chronique.

Dr, ce noyau circonscrit et dur, surmonté ou non d'une surface excoriée, peut simuler et simule fréquemment d'aspect un îlot de sclérose spécifique. C'est là ce dont vous avez eu l'occasion de vous convaincre récemment sur une de nos malades de la salle Saint-Thomas, dont la lésion se trouve reproduite sur cette pièce (i). Et en effet, je vous le répète, nombreuses sont lés erreurs de ce genre dans la pratique. J'invoquerai à ce propos le témoignage d'un homme des plus compétents en la matière, d'un dentiste distingué, M. le D"" Delestre, ancien interne de nos hôpitaux : « Il ne se passe guère de semaine, me disait-il récemment, où je ne voie dans mon cabinet un cas de ce genre; et, parmi les malades qui viennent me consulter à ce propos, il en est toujours bon nombre qui, sans avoir jamais eu la syphilis, n'en ont pas moins été considérés comme syphilitiques et traités comme tels, en raison de ces ulcérations dentaires imputées par erreur à la vérole. »

Il suffit cependant, Messieurs, d'être averti de la possibilité d'une telle confusion pour se tenir sur ses gardes et éviter l'écueil. Rien de plus simple en effet que de reconnaître la glossite dentaire à la constatation de l'état de la dent qui lui sert d'origine. Circonscription de la lésion, d'une part, et, d'autre part, rapport de voisinage, de vis-à-vis, entre cette lésion et la dent coupable, voilà de quoi faire amplement le diagnostic. Ajoutons que, comme confirmation, le limage ou l'avulsion de la dont dissipera le mal à brève échéance. ,

Donc, à vrai dire, ce n'est pas là un diagnostic différentiel à instituer avec la syphilis ; c'est là seulement la possibilité d'une surprise à connaître ; et, cela connu, l'erreur sera de suite évitée.

V. Glossite tuberculeuse (PItthisie buccale de M. Ricord). — Il est (I) Pièco n» 27 ilo nia coUoclion particulitM-e.

GLOSSITE TUBERCULEUSE. 59

actuellement de notoriété commune »{ue, sous rinfliience de la tuberculose, il se produit parfois dans la bouche des ulcérations absoluraen! identiques de forme et de nature avec celles que la même diathèse détermine plus habituellement sur le larynx ou l'intestin.

Ces lésions tuberculeuses de la bouche qui, bien étudiées par M. Ricord pour la première fois, ont reçu de lui le nom de Phthisie buccale, se portent de préférence sur la langue, et se traduisent là par des ulcérations plus ou moins étendues, plus ou moins creuses, variables de forme et d'aspect, reposant habituellement sur une base quelque peu calleuse. Nul doute qu'elles ne puissent en imposer pour des lésions syphilitiques. Et la preuve, c'est qu'elles ont été fort longtemps considérées comme telles, c'est que M. Ricord en a trouvé les plus beaux types à l'hôpital du Midi où les malades avaient été adressés comme syphilitiques.

Pour les différencier des glossites spécifiques, il n'est guère à compter sur leurs caractères objectifs, c'est-à-dire sur les signes tirés de l'état de leur fond, de leurs bords, de leur base, de leur étendue, de leur siège, etc. Car, si minutieusement qu'on analyse ces divers attributs, on n'arrive qu'à la constatation de nuances, de différences minimes, essentiellement sujettes à variétés et non susceptibles de fournir des éléments diagnostiques sérieux.

Une seule particularité réellement distinctive est offerte par ces lésions tuberculeuses. Signalée par M. Trélat (1), elle consiste dans l'existence possible, au voisinage de l'ulcération^ de petits points miliaires ou de petites granulations de couleur gris -jaunâtre, d'aspect purulent, et de volume comparable à un grain de millet. Ces granulations, dans lesquelles MM.Liouville etVulpian ont reconnu les caractères du tubercule, ne seraient, paraît-il, que les éléments initiaux de Taffection, destinés à dégénérer plus tard en ulcérations. Or, quand on rencontre au pourtour delaJésion quelques-uns de ces points jaunes ou même un seul de ces points, le diagnostic est aussitôt fixé. Seulement, c'est une chance assez rare de les renconb'cr. Il s'en faut en effet que ces granulations

(1) Note sur l'ulcère tuberculeux de la bouche et en particulier de la langue, par M. Trélat. (Lue à rAcadémie de médecine, le 27 novembre 1869, reproduite in Archives généra fpf! de médecine, 1870, t. I),

périphériques, si nettoment significativns, s'observent dans tous les cas. Je ne les ai constatées pour ma part que deux ou trois fois sur plus (l'une trentaine de malades affectés d'ulcères tuberculeux de la bouche ou de la langue.

Si bien que, ce dernier signe de M. Trélat faisant habituellement défaut, et les considérations tirées de l'examen objectif restant presque toujours insuffisantes, le diagnostic ne peut être établi en général que sur des éléments d'un autre genre, à savoir : 1° sur l'examen des poumons ; — 2" sur l'examen de la constitution.

Presque toujours, en effet (je ne dis pas toujours, notez cette réserve), les ulcérations tuberculeuses de la langue ne se produisent que sur des sujets en état de « phthisie avancée ou du moins confirmée (l) », offrant déjà des signes manifestes de tuberculose pulmonaire, parfois aussi de tuberculose laryngée, intestinale, etc. Dans ce cas, l'état du poumon ou des autres viscères fixe aussitôt le diagnostic sur la lésion de la langue.

Il est bien vrai qu'en certains cas très-rares (quelques-uns ont été cités déjà) les ulcérations tuberculeuses de la langue ont pu précéder la tuberculose pulmonaire, en servant ainsi d'avantcoureurs à la phthisie. Mais dans ces cas même, à défaut du poumon, reste la constitution à interroger. Le poumon n'est pas tuberculeux, soit I Mais le malade est tuberculeux de fond. Ou bien il est prédisposé à la tuberculose par hérédité, ou bien il Ta acquise par des causes qui lui sont personnelles ; et, dans l'un comme dans l'autre cas, la diathèse se trahit sur lui par un certain liabitus, par un certain faciès, par tels ou tels attributs de la constitution tuberculeuse qui n'échappent guère à l'œil d'un médecin exercé.

En fin de compte, si les considérations de cet ordre ne suffisaient pas à déterminer le diagnostic, fépreuve thérapeutique jugerait la question à bref délai. Les ulcérations syphilitiques en effet, soumises à un traitement convenable, se modifient et se réparent en général assez facilement. Rien de rebelle au contraire, rien d'incurable même, comme les ulcères phymiques de la lan-

(1) Trélat. Mémoire cité.

OANCROÏDE. 61

guc. A part deux cas cités par MM. Vcrncuil et Laboulbône, jamais, je crois, on ne les a vus guérir. Quant à moi, je n'en ai jamais guéri un seul, je le déclare. Un critérium diagnosticjue est donc offert ici par les résultats du traitement.

VI. CancroUe. — Enfin, Messieurs, abordons en dernier lieu la question la plus grave, la plus importante que nous ayons à discuter, celle du cancroïde.

Quel intérêt considérable se rattache au diagnostic différentiel du cancroïde et des glossites tertiaires, je vous le ferais facilement comprendre, si vous ne l'aviez pressenti à l'avance, en vous disant ceci: J° que plus d'une fois on a été sur le point de couper ou même on a coupé des langues affectées de prétendus cancroïdes qui n'étaient rien autre que des syphilômes, et pour lesquels l'iodure ou le mercure aurait très-avantageusement remplacé le bistouri ; — 2» que plus d'une fois, inversement, on a guéri par l'iodure ou le mercure des lésions linguales réputées cancéreuses et qui n'étaient que des syphilômes. Exemple, entre autres cas, le fait de M Cloquet, relatif à cette énorme langue procidente dont je vous ai entretenus précédemment. Exemple encore un autre fait de Lallemand, dans lequel une tumeur linguale présentait un aspect tel qu'on l'avait diagnostiquée cancéreuse et que de plus, fort heureusement, on l'avait déclarée inopérable. « En désespoir de cause », dit l'observateur, et pour prescrire quelque chose, on administra « les anti- vénériens » ; et le malade fut guéri.

Voyons donc en détail et avec tout le soin possible sur quelles bases repose le diagnostic différentiel de ces deux lésions. Rien de plus pratique, rien de plus essentiel qu'une telle étude, car ce diagnostic est agité presque à propos de chaque cas. Rappelez vos souvenirs d'hôpital, Messieurs, et dites-moi si vous n'avez pas entendu invariablement, en semblable occurrence, soulever les questions que nous allons débattre.

1. A l'état de tumaur non encore ulcérée, ou de tumeur commençant à peine à s'ulcérer, le cancroïde ne saurait guère être confondu, en ce qui concerne la sy[)hilis. qu'avec les glossites de forme scléreuse.

6i2 DIAGNOSTIC.

Or, ici, le diagnostic n'offre pas de diflicultés réelles.

Le cancroïde, en effet, ne présente pas ces piaques lamelleuses étendues, ces plateaux d'induration qui caractérisent si formellement les glossites scléreuses. Déplus, il ne produit jamais ni cette lobulation du dos de la langue, ni ce sillonnement en réseau, qui sont des attributs presque pathognomoni(jues des cirrhoses linguales tertiaires.

II. Mais les difficultés deviennent tout autres à la période d'ulcération, alors que toute ou presque toute la surface de la tumeur se présente sous forme d'une plaie, d'une lésion ulcéreuse plus ou moins étendue. Tel s'impose le problème en clinique le plus souvent, et tel nous devons l'envisager pour en rechercher la solution.

Disons d'abord qu'on pourra tirer quelques présomptions diagnostiques des trois considérations suivantes :

\^ Age du malade. — Le cancroïde est surtout une affection de Tâge mûr. Il a son maximum de fréquence entre 50 et 70 ans. — Les lésions linguales syphilitiques n'ont pas d'âge pour se produire ; et très-souvent elles s'observent à une période de la vie beaucoup moins avancée que celle dont nous venons de parler, même chez des sujets encore jeunes.

2° Prédisposition héréditaire. — Une fois sur sept le cancroïde dérive d'une diathèse héréditaire. — S'il n'est pas impossible, théoriquement, que l'hérédité joue un rôle dans la production des glossites tertiaires, cela ne serait jamais qu'une exception rare. En tout cas, le fait usuel est que ces glossites se rattachent à une diathèse acquise par contamination personnelle.

3» Antécédents de psoriasis lingual. — De l'aveu presque unanime aujourd'hui, le psoriasis lingual est souvent un prélude dé cancer. Gela ne veut pas dire, bien entendu, qu'il n'y ait de cancer de la langue qu'à la suite de psoriasis lingual ; cela veut dire simplement qu'en nombre de cas le cancer est précédé par le psoriasis. *

Donc, si; préalablement à la lésion dont le diagnostic est à étabhr, le malade a présenté des accidents de psoriasis lingual,

CANCllOiHE. 63

c'est là une présomption en faveur du cancer^ et cette présomption ne manque pas d'une certaine valeur, assurément.

En second lieu, les anamnestiques fourniront parfois d'utiles renseignements. Supposons par exemple que, d'après le récit du malade, les choses se soient passées de la façon suivante : tout d'abord, nodosité dure dans le parenchyme de la langue, tumeur interne, sous-muqueusa; puis ouverture brusque de cette tumeur, s'évacuant en partie à la façon d'un abcès, et formation d'une cawrwe provisoire ; puis encore, très-rapidement, ulcération en surface se produisant dans l'espace de quelques jours et mettant à nu le fond d'un foyer bourbillonneux, etc. A ces symptômes, à cette évolution, il 'sera facile de reconnaître une gomme. Jamais un cancer ne procède de la sorte.

D'autres fois, on pourra être éclairé sur la nature de la lésion par quelques particularités, telles que les suivantes :

1" Particularité de siège. — Le cancer peut siéger à la partie intérieure de la langue, comme j'en ai observé un cas, il y a quelques années, avec M. le professeur Verneuil. — Jamais, au contraire, les glossites tertiaires ne se localisent en ce point. Ainsi que nous l'avons dit précédemment, elles affectent exclusivement la face supérieure ou les régions marginales.

iî° Multiplicité des lésions, — Il n'est pas rare que les lésions gommeuses soient multiples et qu'elles portent à la fois sur les deux moitiés latérales de la langue. — Le propre du cancroïde, inversement, est d*ètre unique, et le plus souvent aussi unilatéral. « Le cancroïde lingual est azygos », a dit M. Ricord. De même M. Angcr a écrit dans sa thèse d'agrégation, si remarquable à tant d'égards ; « Jamais l'épithélioma n'envahit un point nouveau sans qu'il y ait continuité de tissu entre le centre de la tumeur et ses prolongements périphériques. Il est sans exemple que le cancer se soit développé à la fois et indépendamment dans les deux moitiés de la langue * »

Le fait formulé delà sorte par MM. Ricord et Anger ne souffre^ t-il aucune exception? J'avais pu le croire jusqu'à ces derniers temps, lorsque mon savant collègue et ami le D»" Vidal m'a montré

Oi UlAGiNOSTiC.

dans son service un malade très-positivement affecté (l'un cancroide bilatéral de lalanjL^ue. Ce malade, que je vous engage à examiner et dont voici d'ailleurs la lésion reproduite sur cette pièce de M. Baretta (1), présente deux (si ce n'est trois) foyers d'épithélioma parfaitement distincts. L'un occupe une partie de la moitié droite de la langue; l'autre, tout à fait indépendant de ce dernier, est localiGé sur le bord latéral gauche (2).

Il n'est donc pas impossible, vous le voyez, que le cancroidc ait des foyers multiples et soit bilatéral. Mais ce n'est là, en tout cas, qu'une exception des plus rares, et il ne reste pas moins acquis qu'une lésion linguale se présentant sous forme de noyaux multiples, indépendants, disséminés, a cent fois plus de chances pour relever de la syphilis que du cancer.

En dehors des particularités qui précèdent, le diagnostic différentiel que nous étudions repose sur un ensemble de considérations plus générales, qu'il me reste actuellement à vous faire connaître. Ces considérations sont les suivantes .

1° Le cancroïde est une tumeur, tandis que l'ulcère gommeux est une ulcération sans tumeur. Je m'explique.

Le cancroïde est une tumeur ; et cette tumeur a beau s'être ulcérée, c'est encore et c'est toujours une tumeur. Môme dans sa forme rongeante, oui la surface de la lésion est plus ou moins déprimée par une perte de substance, même dans sa forme dite « rentrante », le cancroïde ne cesse pas d'avoir une tumeur pour base.

Inversement, la gomme ulcérée est une ulcération sans tumeur. Sans doute elle repose bien sur des tissus plus ou moins rénitents et encore infdtrés par l'hyperplasie gommeuse ; sans doute elle a un fond, une assise, qui offre aux doigts une induration plus ou

(!) Pièce n» 21 de ma collection particulière.

(2) Tout récemment j'ai appris de M. le professeur Trélat qu'il a observé dans sa pratique deux cat^ analogues au précédent, c'est-à-dire deux cas de cancroïde lingual ;i foyers )f(ulfip/as et imlépendanls. — Je remercie le savant maître de cette ipttrcssantc communication.

CANGROÏDE. 65

moins marquée. Mais ce fond, cette assise ne constitue pas une tumeur, à proprement parler, une tumeur aussi distincte, aussi nettement constituée que l'est celle du cancroïde. Dit-on, par exemple, que le fond engorgé et dur d'un ulcère variqueux forme une tumeur au-dessous de cet ulcère?

2*5 L'ulcération cancroïdienne se distingue de la gomme par ses bords en reliefs saillants, épais, formant en général à la circonférence de la lésion un bourrelet proéminent, dur, renversé, inégal, déchiqueté, etc. — Rien de semblable avec l'ulcère gommeux, dont les bords sont au contraire entaillés en idrofondeur, entaillés en creux, nettement découpés, adhérents, etc.

3^ Fond de l'ulcère cancroïdien toujours et remarquablement saignant ou iprêt à saigner. — Excellent signe. Messieurs, que je recommande à votre attention, excellent signe qui souvent suffit seul à fixer le diagnostic à première vue, tant il établit une différence tranchée entre le cancroïde et la gomme.

Examinez le fond d'un ulcère cancroïdien. Ou bien, sur quelque point, vous le trouvez strié de sang, ou bien vous allez le voir saigner dans un instant, si vous Fexplorez, si vous le prenez entre les doigts, si vous l'essuyez avec un pinceau. Au moindre attouchement il saignera, cela est à peu près certain.

Tout autre est le fond de la gomme, tapissé d'une couche bourbillonneuse ; il ne saigne pas, il n'est pas disposé à saigner, dès qu'on le touche, dès qu'on l'explore.

A ce point de vue, différence complète et saisissante entre les deux ordres de lésions, au moins dans la très-grande généralité des cas.

4« Ulcère cancroïdien sécrétant une sérosité sanio-sanguinolente, un véritable /c^or, d'une odeur fade, fétide, et quelque peu particulière, — Sécrétion de la gomme bien moins abondante, minime relativement, non fétide (sauf complication de gangrène), et non ichoreuse.

S*' Ulcère cancroidien infiniinent plus douloureux que l'ulcère de la gomme, et déterminant des troubles fonctionnels bien plus intenses.

Certes, il est toujours assez difficile, assez délicat, de mesurer, de titrer une douleur, si je puis ainsi parler, ainsi que les troubles fonctionnels qui en dérivent. Cependant, il serait impossible de méconnaître une incontestable difiérence, au point de vue qui nous occupe, entre le cancroïde et la gomme. L'ulcère cancroidien est à coup sûr bien moins toléré que Tulcère gommeux. D'abord, il est douloureux spontanément ; il est lancinant d*une façon particulière, ce qui « constitue un élément important de diagnostic» (Th. Anger). Quelquefois aussi, il s'accompagne de douleurs d'oreille, bien signaléespar plusieurs chirurgiens. Déplus, il endolorit la langue à un haut degré. Avec un cancroïde ulcéré, la langue ne se meut plus que difficilement, péniblement, avec souffrances plus ou moins aiguës. De là gène notable de la parole. De là, gène plus vive encore de la mastication, en raison de la sensibilité de l'ulcère au contact des aliments. Salivation toujours intense. Parfois même, déglutition embarrassée, à ce point qu'en certains cas (exceptionnels à la vérité) on a été obligé de recourir à la sonde pour alimenter des malades qui ne pouvaient plus avaler.

L'ulcération gommeuse, au contraire, est relativement bien plus tolêranle. D'une part, elle n'est pas douloureuse spontanémentjComme jel'ai établi par ce qui précède.Et, d'autre part, elle est infiniment moins douloureuse que le cancroïde aux attouchements, au contact des aliments et des boissons, dans la mastication, la parole,les mouvements de l'organe, etc. Jamais elle n'immobilise la langue au même degré que l'épithélioma ulcéré.

6<* A une certaine période, le cancroïde s'accompagne de phénomènes cachectiques. — Jamais la gomme, par elle-même, ne détermine d'accidents semblables, réserve faite pour certains cas extrêmement rares de phagédénisme.

7° L'examen anatomique peut encore, au besoin, éclairer le diagnostic. Détachant une parcelle du tissu même de l'ulcère et

OANCROÏDE. 67

la portant sous le microscope, le médecin a reconnaîtra aisément l'épitliéliomc à l'existence de grandes cellules à contours irréguliers, souvent munies de prolongements bizarres, et contenant à leur centre, au milieu d'une substance granuleuse, un ou plusieurs gros noyaux ovoïdes et pourvus de nucléoles. » (Th. Anger, travail cité). — Rien de semblable avec les lésions de la syphilis, offrant simplement à l'examen histologique les caractères de riiyperplasie gommeuse dégénérée.

S^ Enfin, en dehors des signes offerts par la lésion, un caractère différentiel des plus importants, des plus distinctifs, peut être fourni par Vétai des ganglions,

La règle presque absolue, vous le savez, est que les gommes linguales n'exercent aucun retentissement sur les ganglions. — De même le cancroïde, jeune encore, laisse les ganglions intacts. Mais, à une époque plus ou moins avancée, il les affecte, et les engorgements glandulaires qu'il détermine alors constituent un signe aussi distinctif que fâcheux.

.Vous décrire ces engorgements ganglionnaires symptomatiques serait dépasser les limites de notre sujet. Je ne ferai donc que vous les signaler, vous renvoyant sur ce point à la monogra phie si complète de M. Th. Anger.

Tel est l'ensemble des considérations qui serviront ou pourront servir à instituer le diagnostic différentiel du cancroïde et de la gomme, sans parler, bien entendu, des commémoratifs, des accidents passés ou actuels de syphilis, etc., tous signes qui apporteront le plus utile appoint (réserve toujours faite pour la possibilité d'une coïncidence, c'est-à-dire pour la possibilité d'une affection cancroïdienne venant à se produire sur un sujet syphilitique).

Et, disons-le bien, grâce à ces considérations diverses, le diagnostic pourra, en général, être facilement et sûrement posé. On en a exagéré à tort les difficultés, je crois. Je mets en fait que, sur dix cas pris au hasard, neuf seront aisément reconnus par un médecin instruit pour appartenir soit à la syphilis, soit au cancer^

et cela sans hésitation, sans contradictions possibles. Il est vrai, et j'ai bâte de l'ajouter, que, pour un de ces dix cas en moyenne, les cboses ne se présenteront pas d'une façon aussi simple, tant s'en faut. L'afTection mal caractérisée pourra alors prêter matière à discussion. Le diagnostic deviendra délicat, difiicile, trèsdifficile, voire impossible parfois. Il est, en effet , de ces lésions linguales devant lesquelles les médecins les plus habiles, les plus expérimentés, restent indécis, diffèrent leur jugement, se refusent en un mot à émettre une opinion catégorique, faute de signes évidents en un sens ou en l'autre. Des cas de ce genre se rencontrent, et ils ne sont pas très-rares, sachez-le bien. Toutefois ils sont, je vous le répète et vous l'affirme à nouveau, incomparablement moins usuels que ceux où un diagnostic immédiat pourra être institué sur des bases scientifiques et positives.

C'est dans ce dernier ordre de cas ambigus , douteux, qu'un précieux critérium est offert par ce qu'on appelle l'épreuve thérapeutique.

En dehors des signes cliniques, en efïet, la médication spécifique de la syphilis se présente à consulter et peut trancher la question d'une façon ou d'une autre. Donc, s'il reste le moindre doute sur la nature de la lésion, si la qualité cancéreuse de la tumeur n'est pas absolument et péremptoirement démontrée , l'indication est formelle, impérieuse: :/ faut tenter le traitement spécifique, l'administrer comme a pierre de touche », et en attendre les résultats un certain temps. Telle est la règle en pareil cas. Et je dirai plus, c'est là pour lo médecin un véritable devoir professionnel, devoir auquel il serait coupable de ne pas satisfaire. Inutile, je crois, pour justifier ce précepte, de vous rappeler encore les observations surprenantes relatées par Cloquet, Lallemand, etc., observations qui pourraient être renforcées de quelques autres. Il est positif, bien positif, que plusieurs fois des lésions réputées cancéreuses par d'habiles praticiens, réputées pour « d'afïreux cancers » (Ricord), ont été guéries et guéries contre toute prévision par le traitement de la vérole.

CANOROÏDE. 69

En toutes choses cependant il est une mesure à garder. Et je dois reconnaître que, sur le point en question, les médecins ont souvent encouru les reproches mérités des chirur[çiens. Il n'est pas à nier qu'on ait abusé et qu'on abuse encore journellement du procédé dit épreuve thérapeutique. On y a recours à tout propos. Dans le désir, bien légitime assurément, de se tenir et de tenir les malades en garde contre tout risque d'erreur, on ne manque guère, le cas échéant, de prescrire le traitement spécifique, et on le prescrit vraiment d'une façon trop facile, trop banale. Je crois pouvoir dire qu'il est peu de cancers de la langue qui n'aient subi plusieurs mois de médication mercurielle ou iodurée, en l'absence même de tout antécédent syphilitique, en l'absence de tout signe pouvant autoriser le soupçon de syphilis. J'ai vu et tout le monde a vu des cancers aussi patents, aussi manifestes que possible , qui étaient restés soumis un temps plus ou moins long, quelquefois démesurément long, à l'action du traitement spécifique.

Or, si le mieux est quelquefois Tennemi du bien, c'est le cas ici. Pour vouloir trop bien faire, pour vouloir sauvegarder jusqu'à l'excès les intérêts des malades, on aboutit à nuire à ces malades. Et cela de deux façons: 1° en retardant l'action opportune du traitement chirurgical, en perdant un temps précieux, pendant lequel on laisse au cancer tout loisir pour s'étendre et infecter les ganglions ; S** en exaspérant le cancer, en lui communiquant un élan insolite d'évolution, sous l'influence des mercuriaux. Le mercure nuit au cancer, cela ne parait pas douteux. «Le mercure est l'ennemi du cancer», ont dit plusieurs chirurgiens, et semble lui imprimer une malignité particulière. M. Th. Anger déclare avoir « réuni plus de 60 observations où les auteurs ont signalé, souvent sans s'en rendre compte, l'extension rapide du cancer chez les individus soumis à un traitement anti-syphilitique, et spécialement lorsqu'ils avaient pris des mercuriaux. »

La conclusion pratique à tirer de là est toute naturelle, et vous l'avez devinée déjà. Messieurs. C'est que le procédé de l'épreuve thérapeutique n'est admissible qu'au cas seulement où il a quelque chance de succès. Si le diagnostic de la lésion reste

vraiment indécis , s'il y a quelque espoir, quelque lueur même d'espoir, si faible qu'elle soit, en faveur de la syphilis, oui alors l'indication du traitement spécifique est formelle, absolue, et ce serait une faute grave que de refuser aux malades cette planche de salut. Mais aussi, inversement, s'il n'est pas le moindre doute à conserver, si le cancer est certain, manifeste , incontestable, c'est peine perdue de formuler un traitement illusoire; l'épreuve thérapeutique n'a plus rien à faire ici; elle est non pas seulement inutile, mais nuisible. Dans ce cas, sachons nous abstenir, nous médecins, et laissons la place aux chirurgiens.

Nous venons, Messieurs, de discuter un à un les divers signes pouvant concourir au diagnostic difïérentiel du cancroïde et de la gomme. Rassemblons actuellement ces éléments épars. Le tableau suivant va nous les présenter réunis.

CANCROÏDE LINGUAL ULCÉRÉ.

I. Affection de Vdge mûr. — Maxiir;um de fréquence entre 50 et 70

II. Cause prédisposante: hérédité cancéreuse. — Pas d'antécédents syphilitiques (sauf coïncidence).