Rapport déjà cité de la mission portugaise
2. E.-D.-W. Greig et A.-C.-H. Gray, Brit. med. Journal, 28 mai 1904 et Reports of Ihe sleep. sickn. Commission of thc R. Soc, 190.'), ii° YI.
3. A.-G.-H. Gray et F.-M.-G. Tulloch, Reports of the sleep. sikn. Commission of the R. Soc, 1907, n" VIII. — A. Thiroux et L. d'Anfreville, Soc. de path. exotique, 21 juillet 1909.
4. Exceptionnellement les exaeerbations thermiques se produisent périodiquement,
durent 2 à 4 jours, après quoi la température tombe à la normale ou au-dessous pendant 4 à 5 jours (fig. XGV); d'autres fois la fièvre a le caractère de la fièvre hectique, la température, normale le matin, s'élève le soir à 38°, 5 ou 39", elle atteint rarement 40".
Les accès de fièvre ne sont pas précédés de frisson et la transpiration qui se produit à la fin de ces accès est, en général, peu abondante.
En somme, la fièvre n'a pas de type régulier, contrairement à ce qu'on observe d'ordinaire dans le paludisme.
La respiration et le pouls sont accélérés, en dehors même des
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Fig. XCV.
Trypanosomiase humaine. Trace thermométrique partiel du premier malade de Dutton pendant son séjour à l'hôpital de Liverpool. Les températures indiquées par Dutton en Fahrenheit ont été réduites en centigradcâ et le tracé a été un peu simplifié.
poussées fébriles; le nombre des inspirations est de 25 à 30 par minute ; le nombre des pulsations tombe rarement au-dessous de 90.
L'excitation cardiaque est, dit Broden, un symptôme constant, le nombre des pulsations atteint souvent 140 par minute.
On observe fréquemment des exanthèmes. Il s'agit d'ordinaire d'un érythème circiné qui se développe sur le tronc ou à la racine des membres. Les éléments, arrondis ou ovalaires, rosés, légèrement saillants, sont séparés par des intervalles au niveau desquels la peau conserve sa couleur normale; dans certains cas, l'éruption est confluente, elle dessine alors de larges placards aux bords irréguliers. Contrairement à ce qui arrive dans l'urticaire, cet érythème ne s'accompagne pas de démangeaisons. Au moment de la décroissance de l'éruption, le centre des éléments érythémateux se décolore et se déprime, la forme annulaire est alors bien prononcée. L'éruption se
à des intervalles de 4, 5 ou 8 jours; cette périodicité n'est pas influencée par la quinine (Broden, Travaux du labor. méd. de Léopoldville, Bruxelles, 1906).
fait par poussées, l'évolution de chaque poussée ayant une durée de 10 à 15 jours.
Dans un cas dcNatian-LarrieretTanon, le sang- recueilli au niveau des plaques érythémateuses était plus riche en trypanosomes que le sang obtenu par la piqûre du doigt du malade '.
On observe quelquelois des éruptions papuleuses ou papulovésiculeuses et de Téry thème noueux^.
Les malades présentent souvent de la bouffissure de la face, de l'œdème sous-orbitaire en particulier.
Les troubles nerveux ne sont représentés, à cette période, que par une sensation de fatigue, de perte des forces (asthénie) qui rend les malades paresseux et tristes (idées mélancoliques) et par une hyperesthésie profonde qui se manifeste surtout lorsque les membres sont soumis à un choc. Cette hyperesthésie a été bien observée par le D' Kérandel sur lui-même, et décrite par L. Martin et Darré sous le nom de signe de Kérandel ^.
Les malades éprouvent souvent des crampes qui se produisent au réveil, des fourmillements dans les membres ou des douleurs rhumatoïdes '".
L'appétit est conservé, les fonctions digestives ne sont pas troublées, néanmoins chez la plupart des malades, on note, à la fin de cette période, de l'amaigrissement.
Les urines sont presque toujours normales.
La menstruation persiste ; les femmes atteintes de trypanosomiase qui sont soumises à un traitement approprié peuvent concevoir et mener à bien leur grossesse ; chez les femmes non traitées, l'avortement est commun.
Les enfants des femmes atteintes de trypanosomiase naissent à l'état sain; on ne trouve pas de trypanosomes dans leur sang*. C'est d'ailleurs une règle générale, comme nous avons eu déjà l'occasion de le dire, que les trypan. ne traversent pas le filtre placentaire.
Le nombre des trypan. dans le sang est toujours faible; néanmoins, chez un certain nombre de sujets, l'examen hislologique du sang par le procédé ordinaire permet de constater la présence des parasites.
Broden a constaté directement la présence des trypan. dans le sang
1. L. Nattan-Larrier et Tanon, Soc. de Biologie, 23 juin 1906.
2. Dupont, Le Caducée, 16 avril 1904. — L. Nattan-Larrier et Tanon, op. cit. — A. Thiroux. Soc. de path. exotique. 10 novembre 1909. — L. Géry, Les phénomènes cutanés nu cours de la trypanosomiase humaine, Thèse. Paris 1910.
3. L. Martin et Darré, Soc. de path. exotique, 22 janvier 1908. t. I, p. lo. — Kérandel, même Soc. 9 novembre 1910. — IIeckenroth et Ouzilleau, Ann. d'hyg. et de méd. coloniales, 1911, t. XIV, p. 33.5.
4. L. Nattan-Larrier et J. Ringenbach, Soc. de path. exotique, 13 février 1912. .ï. A. Thirocx, Leboeuf, Soc. de path. exotique, 13 octobre 1909.
69G TRYPANOSOMES ET TRYPANOSOMIASES
13 fois sur 33; dans quelques cas, il a trouvé 1 à 2 parasites par champ.
Dutton et Todd ont compté jusqu'à 23 trypan. dans une préparation du sang d'un malade, mais c'est là une exception assez rare.
G. Martin et Lebœuf ont trouvé les trypan. 81 fois sur 217 cas, par examen direct du sang.
Les trypanosomes, plus nombreux dans le sang au moment des paroxysmes fébriles, s'y montrent également dans les intervalles d'apyrexie. Aucun changement correspondant au jour et à la nuit n'a été observé au point de vue du nombre des trypan. du sang '.
Nous indiquerons plus loin (Diagnostic) les procédés de recherche qu'il convient d'employer quand les trypan. sont très rares.
Dans les cas récents, on ne trouve pas de trypan. dans le liquide cérébro-spinal.
L'examen du sang révèle presque toujours l'existence de l'autoagglutination des hématies qui présente une réelle importance au point de vue du diagnostic.
L'anémie est, en général, peu prononcée à cette première période, quand la trypanosomiase ne se complique pas de paludisme. On note souvent une mononucléose (moyens et petits monocucléaires) qui paraît être en rapport avec la polyadénite lymphatique.
R. Ross et Thomson ont observé une coïncidence nette, dans un cas de maladie du sommeil due au Ti\ rhodesiense, entre chaque accroissement du nombre des trypan. et l'accroissement du nombre des leucocytes et plus particulièrement des mononucléaires '.
Newham a constaté dans les mêmes conditions (infection due au Tr. rhodesiense) une augmentation notable des éosinophiles qui ne pouvait être attribuée ni à la filariose ni à l'helminthiase*.
Il n'est pas rare de rencontrer dans le sang des malades, des hématozoaires du paludisme et des leucocytes mélanifères indiquant que la trypanosomiase est compliquée de paludisme; dans certaines régions, il est aussi très fréquent de trouver, à l'examen du sang, des embryons de filaires, et l'on conçoit que la coïncidence commune de la maladie du sommeil et de la filariose ait pu faire supposer qu'il y avait une relation entre ces deux maladies (Manson),
La durée de cette première période de la maladie est très variable: d'une année dans certains cas, elle atteint, dans d'autres, plusieurs années; elle est notablement plus courte, en général, chez les blancs que chez les noirs.
1. Dutton, Todd et Tobey, Liverpool School of trop, med., 1906, Mein. XIX, pp. 39-64.
2. L. Natt.\n-Larrier et Allain, Soc. de path. exotique, 10 juin 1008. — G. Martin et Leboeuf, ibid. cl Ann. Inst. Pasteur, juin 1908. — P. Aubert et F. Heckenroth, même Société, 8 mai 1912.
3. R. Ross et D. Thomson, Procced. of the R. Soc, 1911, B, t. 83.
4. H.-B. Newham, Journ. of the London School of trop, med., décembre 1911.
Le traitement donne lieu à des rémissions suivies trop souvent do rechutes.
Par suite de complications, la mort peut survenir au cours de la première période; quand la maladie évolue d'une façon régulière, l'aggravation des symptômes généraux et l'apparition des symptômes cérébro-spinaux annoncent le début de la deuxième période.
B. Deuxième période. — La fièvre qui, dans la première phase de la maladie, procède par poussées avec des intervalles assez longs
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Fig. XCVI.
Fin du tracé thermométrique d'un malade mort do .'a maladi^ du sommeil
(Tracé 4 du travail déjà cité de Low et Casteilani).
d'apyroxie, prend, dans la deuxième phase, les caractères de la fièvre hectique ; la température s'élève souvent à 39° le soir, pour retomber à 37° le matin.
Ce type de la fièvre est important à noter, car le diagnostic se pose souvent entre la trypanosomiase et le paludisme; or on sait que, dans le paludisme, les maximums thermiques s'observent presque toujours dans la matinée; c'est le contraire qui se produit dans la trypanosomiase et dans la fièvre hectique en général.
L'élévalion de la température ne s'accompagne d'ordinaire ni de frissons, ni de sueurs. On voit des malades vaquer à leurs occupations habituelles avec des températures de 39° à 39°, 5. Il est donc indispensable d'employer le thermomètre pour constater la fièvre et de ne pas s'en rapporter au dire des malades.
La fréquence du pouls est augmentée; dans la même journée, on
698 TRYPANOSOMKS ET TRYPANOSOMIASES
observe de grandes variations dans le nombre des pulsations qui est de 90 à 130 à la minute. La respiration est également accélérée <20à30 par minute).
Il y a souvent des irrégularités dans le tracé thermique, dues à des complications et en particulier à des accès de fièvre paluslre.
Une à deux semaines avant la mort, la température s'abaisse audessous de la normale, celte hypothermie qui existe le soir comme le matin est d'un pronostic fatal.
La figure XGVl reproduit la fin du tracé thermométrique d'un malade mort de maladie du sommeil. La température est tombée <lans les derniers jours à 36° et à 35°, 5 le jour de la mort. En même temps la fréquence du pouls et de la respiration diminuait.
Les adénites disparaissent souvent ou bien les ganglions durcissent, se sclérosent; il devient difficile d'en extraire une goutte de lymphe pur la ponction et on n'y trouve plus que rarement des Irypanosomes.
L'hypertrophie de la rate persiste, elle est même parfois plus marquée qu'à la première période.
L'émaciation se prononce de plus en plus; les malades prennent un aspect squelettique, les clavicules, les côtes se dessinent sous la peau.
On observe souvent de l'œdème périmalléolaire.
Les symptômes nerveux qui dominent la scène sont très variables. Parmi les plus constants, il faut citer : la céphalalgie, l'hyperesthésie déjà signalée à la première période, l'asthénie, le tremblement, l'affaiblissement de l'intelligence, l'amnésie, la somnolence, enfin la léthargie qui aboutit au coma et à la mort.
La céphalalgie occupe les régions sus-orbitaires; quelques malades accusent une sensation de constriction aux tempes. La céphalalgie se complique souvent de rachialgie et de douleurs à la partie supérieure du thorax.
L'hyperesthésie profonde, déjà signalée parmi les symptômes de la première période, persiste à la deuxième.
Le tremblement de la langue et des mains fait rarement défaut; à la langue, il s'agit d'un tremblement fibrillaire; le tremblement des mains et des bras qui persiste au repos, s'exagère souvent pendant les mouvements volontaires : action de prendre un verre et de le porter jusqu'aux lèvres, etc. Dans certains cas, le tremblement s'étend aux muscles des membres inférieurs et du tronc, et il est si fort qu'il se communique au lit dans lequel le malade est couché.
L'asthénie et l'apathie, déjà manifestes à la fin de la première période, se prononcent de plus en plus; la physionomie perd son expression habituelle. L'intelligence s'affaiblit; le malade a de la peine à comprendre ce qu'on lui dit et répond mal aux questions
MALADIE DU SUMMEIL 699
qui lui sont posées; jl devient émotif, a des crises de larmes sans cause apparente ou pour des causes futiles.
La somnolence devient habituelle et le malade prend une attitude caractéristique : la tète est inclinée sur la poitrine, les paupières sont closes; au début, on tire facilement le malade de cet assoupissement, mais bientôt il s'agit d'accès invincibles de sommeil qui surprennent le malade dans toutes les situations, surtout après les repas. Ces accès, de plus en plus longs et profonds, aboutissent à un état comateux dont le malade ne peut plus être tiré qu'à grand' peine. C'est à ce moment que la température tombe au-dessous de la normale. La mort arrive dans le coma.
Parmi les symptômes nerveux inconstants, il faut signaler : les paralysies, les contractures, les convulsions épilepli formes, les troubles psychiques. Tantôt les troubles médullaires dominent, tantôt les troubles cérébraux '.
Des paralysies, des anesthésies et des amyotrophies à localisations variables ont été signalées par divers observateurs. Les paralysies peuvent prendre la forme paraplégique ou la forme hémiplégique.
Les convulsions épileptiformes, généralisées ou localisées à certains groupes musculaires, ne sont pas rares.
Chez les malades arrivés au dernier stade, il est commun d'observer la rigidité des muscles de la nuque et la contracture en flexion des membres inférieurs.
Les troubles psychiques sont caractérisés surtout par la déchéance intellectuelle; cet état peut être précédé par une période d'excitation pendant laquelle le malade commet parfois des actes délictueux ou criminels.
La confusion mentale est la forme la plus ordinaire des troubles psychiques, les idées se brouillent, la mémoire se perd, la parole devient incohérente; les malades ont des hallucinations ou des impulsions : tendances à la fugue, au vol, à l'incendie, à Fliomicide, au suicide. Certains tombent dans des états délirants qui peuvent affecter soit la forme dépressive, mélancolique, soit la forme mégalomaniaque; aussi arrive-t-il que des individus atteints de trypanosomiase sont envoyés dans des asiles d'aliénés.
DifTérentes manifestations oculaires ont été notées au cours de la trypanosomiase; iritis, cyclite, chorio-rétinite ^. Nous verrons plus
1. L. Martin el Darré, Soc. de patliol. exotique, 22 janvier lOOS et Soc. méd. des hôpitaux, 1909. — L. Martin et Guillain, Soc. méd. des hôpitaux, 31 janvier 1908. — Nattan-Larrier. Soc. méd. des hôpitaux, 3 juillet 1908. — G. Martin et Leboeuf, Soc. de path. exotique, 9 décembre 1908. — A. TniROUX, même Soc, 9 juin 1909 et Revue de Psychiatrie, septembre 1910. — G. Martin et Ringenbach, L'Encéphale, 1910, n"' G et 8.
2. V. Morax, Ann. de l'Inst. Pasteur, 1907, t, XXI, p. 47. — L. Nattan-Larrier et A. Monthus, Soc. de pathol. exotique, mai 1908. — V. Morax et Kérandel, même
loin que, chez les malades traités par Tatoxyl, on a signalé assez fréquemment un affaiblissement de la vision pouvant aller jusqu'à la cécité complète.
L'opacité de la cornée, transitoire ou permanente, qui n'est pas rare chez certaines espèces animales, au cours des infections produites par le Tr. gambiense, n'a pas été notée jusqu'ici chez l'homme.
Les fonctions digestives sont pendant longtemps normales ; à la dernière phase de la maladie, lorsque la somnolence devient habituelle, on est obligé de forcer les malades à s'alimenter.
La matité hépatique est souvent augmentée, mais dans de moindres proportions que celle de la rate.
Les urines sont normales, rarement albumineuses; on n'y trouve ni sucre ni pigments biliaires.
A la dernière phase, il y a incontinence des urines et des matières fécales.
Au début, le sens génital n'est pas atteint; à un stade avancé, ce sens participe à l'affaiblissement général.
La menstruation ne disparaît qu'à un stade avancé de la maladie.
Les trypanosomes sont plus rares dans le sang des malades à la deuxième période qu'à la première. D'après Thiroux, l'absence fréquente du Tr. gambiense dans le sang et dans les ganglions lymphatiques des malades arrivés à une période avancée de la trypanosomiase s'explique par la formation d'anticorps. Le sérum des malades possède en effet des propriétés préventives quand on l'inocule en mélange avec le sang virulent *.
D'après G. Martin et Lebœuf (Rapport déjà cité, p. 283), les trypanosomes peuvent souvent être vus, à l'examen direct du sang, à une période avancée de la maladie. On doit admettre que, dans ces cas, il s'agit de races devenues résistantes.
L'anémie existe presque toujours, mais il est souvent difficile de faire la part de la trypanosomiase et celle des maladies concomitantes : paludisme, ankylostomiase, etc. dans sa pathogénie. Le nombre des globules rouges était en moyenne de 3 500 000 par millimètre cube chez les malades observés par Low et Gastellani. Exceptionnellement le nombre des globules rouges était de 2 000 000 seulement; par contre, dans un cas, il y avait encore 6 200000 globules rouges par millimètre cube au moment de la mort.
Le chiffre de l'hémoglobine est en rapport avec le degré d'anémie que révèle la numération des globules.
Soc, 8 juillet 1UU8. — V. Morax. même Soc, \l mai 1910. — J. da Gama Pinto, Arch. de Hyg. e Pathol. exoticas, Lisbonne, l'JlO, t. 111, p. 3. — Ann. d'hyg. et de méd. colon., 1911, t. XIV, p. 639.
1. A. Thiroux, Soc. de Biologie, 3 mai 1906; et Soc. de path. exotique, 10 mars et 10 novembre 1909.
Le nombre des mononucléaires et spécialement des lymphocytes est aug-menté chez la plupart des malades.
C'est dans le liquide cérébro-spinal que Ton trouve le plus facilement des trypan. à la deuxième période de la maladie.
Nous dirons plus loin quels sont les caractères du liquide cérébrospinal chez les malades atteints de trypanosomiase, et comment on doit procéder à la recherche des trypanosomes dans ce liquide.
La durée de la deuxième période de la maladie du sommeil est de 4 à 8 mois. Il y a quelquefois des rémissions, mais des rechutes ne tardent pas à se produire. Il est exceptionnel que la maladie (non traitée) se prolonge au delà d'une année, à partir du début des accidents nerveux.
IlL Complications. — Le paludisme, la filariose et Tankylostomiase qui sont endémiques dans la pkipart des pays où règne la trypanosomiase humaine, la compliquent souvent; le paludisme, par l'anémie rapide et profonde qu'il détermine, constitue une grave complication.
Les infections bactériennes sont communes surtout à la deuxième période; quelques observateurs ont même pu attribuer autrefois le principal rôle à ces infections dans la pathogénie de la maladie.
Castellani a trouvé souvent des streptocoques dans le sang ou dans le liquide cérébro-spinal des sujets atteints de maladie du sommeil à la deuxième période. "^
Mott a noté que les ganglions lymphatiques des sujets atteints de maladie du sommeil étaient souvent infectés par des streptocoques; Nattan-Larrier et Ringenbach y ont trouvé des staphylocoques *.
La pneumonie est une des complications les plus fréquentes, une de celles qui entraînent le plus souvent la mort des malades atteints de trypanosomiase. Il faut citer ensuite la méningite aiguë ^.
Les infections bactériennes exercent une influence manifeste sur les infections à trypanosomes (V. p. 132); des infections à streptocoques ou à pneumocoques peuvent faire disparaître, au moins temporairement, les trypanosomes du sang, chez les sujets atteints de maladie du sommeil, ce dont il faut tenir compte au point de vue du diagnostic.
A la période ultime de la maladie, on note souvent des congestions pulmonaires hypostatiques et des eschares de decubitus.
1. Mott, Reports of Ihe sleep. sickn. Commis, of the R. Soc, 1900, n° VII, p. 13. — Nattan-Larrier et Ringenbach, Soc. de path. exotique, 13 février 1912.
2. A. Thiroux et J. Pelletier, Soc. de path. exotique, 21 juillet 1909.
§ 5. — Action pathogène du Tr. gambiense sur différentes espèces animales.
La plupart des Mammifères sont sensibles au Tr. gambiense. Les infections expérimentales produites par le Tr. gambiense chez les singes présentent un intérêt particulier, les accidents observés chez ces animaux ayant souvent une grande analogie avec ceux que l'on observe chez l'homme.
Singes et Lémuriens. — Tous les singes ne s'infectent pas avec la môme facilité.
Les Cynocéphales (genre Papio) sont le plus souvent réfractaires.
Dutton et Todd, Thomas et Linton ont inoculé sans succès plusieurs Cynocephalus sphinxK Nous n'avons pas réussi, pour notre part, à infecter des Cynocéphales (Babouins) qui ont reçu cependant de fortes doses de sang riche en Tr. gambiense.
Deux Cynocéphales inoculés par Krueger, au Togo, avec Tr. gambiense ne se sont pas infectés ^.
Mesnil et Lebœuf n'ont pas réussi à infecter un jeune Cynocéphale par Tr. gambiense ^
Laveran a montré que le sérum normal des Cynocéphales injecté à une souris dont le sang contient de nombreux Tr. gambiense fait disparaître, au moins temporairement, les trypanosomes. Cette action du sérum des Cynocéphales est évidemment en rapport avec l'immunité de ces singes pour le Tr. gambiense'^.
L'immunité naturelle des Cynocéphales est, il faut le dire, inconstante; Thomas et Breinl ont réussi à infecter 4 Cynocéphales (3 babuins et 1 sphinx) avec le Tr. gambiense '•".
Les Macaques s'infectent au contraire facilement. Bruce, Nabarro et Greig ont expérimenté sur M. rhésus et sur un Cercopithèque [black faced var.).
Tous les Macaques que nous avons inoculés {rhésus, sinicus, cynomolgus, nemestrinus) se sont infectés.
Au cours de ses recherches thérapeutiques avec divers collaborateurs, Mesnil a eu l'occasion de suivre l'évolution normale de la maladie chez onze singes {Macacus et Cynomolgus). Après un an de passage sur rats, le trypan. a montré une forte virulence pour les
i. J.-E. Dutton et J.-L. Todd, First Rep. ofthe Trypanosomiasis exped. to Senegambia, 1903, tableau VII. — H.-W. Thomas et S.-F. Linton, Lancet, 14 mai 1U04.
