Forme chronique généralisée

OBsERVATION XIII. — Examen histologique de cavernes biliaires provenant d’un foie apporté à l'Ecole Pratique, et ayant servi aux démonstrations du cours de M. le Dr Letulle. Il s'agissait d’un cas de tuberculose généralisée des voies biliaires.

Ce sont de grosses cavernes développées dans de gros espaces-portes et présentant les caractères de la description générale. Là encore il est facile de constater que deux d’entre elles qui paraissaient, sur

toute une série de coupes, développées dans un même espace-porte, appartiennent en réalité à des ramifications de cet espace qu'on voit en effet s'éloigner de lui, si on continue la série des coupes.

Les gros canaux biliaires présentent des lésions manifestes d'angiocholite, mais on ne parvient à y colorer aucun microbe. Les gaînes glissoniennes des espaces correspondants sont très épaisses; l'épaississement semble surtout localisé autour de ces canaux biliaires, qui sont entourés d'une large zone de tissu fibreux disposé en couches concentriques.

Sur les espaces-portes de petit calibre on rencontre très souvent des follicules tuberculeux ayant manifestement pour centre de formation la veine thrombosée et englobant le canal biliaire dont l'épithélium reste intact.

OnsenvarioN XIV. — Méningite tuberculeuse — Granulie,

Cavernes biliaires.

Th... Siméon, 34 ans, forgeron, entre le 29 septembre 1894 dans le service de M. le Dr Brissaud, à l'hôpital Saint-Antoine. Il meurt le 4e octobre suivant.

Les renseignements font défaut; on sait seulement que Th... était très grand buveur. Bien portant d'habitude, il était malade depuis quatre jours (délire, carphologie, fièvre). On fit le diagnostic de méningite tuberculeuse.

Autopsie.— Méningite tuberculeuse très manifeste; granulations très nombreuses dans les deux poumons, sans cavernes; rien au CŒur, ni aux reins ; quelques granulations dans la rate.

Le péritoine pariétal et le viscéral sont couverts d'un abondant semis de tubercules des dimensions d’une grosse lentille.

L'intestin ne présente pas d'ulcérations mais est remarquable par uné saillie très prononcée des follicules clos et par une hypérémie très accentuée de la muqueuse.

Le foie présente un nombre considérable de tubercules biliaires de volume variable et de cavernes biliaires variant du volume d’un grain de chénevis à celui d'une noisette.

Examen histologique. — Les coupes de ces cavernes ne présentent aucune particularité. Les séries pratiquées sur l'une d’entre elles sont démonstratives; en effet, ce n’est qu'après avoir débité presque entièrement le morceau conservé, qu'on arrive au fond, en pleine matière caséeuse’après avoirdépasséla cavité centrale, sur la veine thrombosée, dirigée obliquement et presque contiguë au canal biliaire atteint de catarrhe; la gaîne glissonienne est épaissie, en partie détruite par la dégénérescence caséeuse et abondamment infiltrée d'éléments embryonnaires.

En outre sur des coupes faites au hasard on trouve de nombreux tubercules fibro-caséeux siégeant dans de petits espaces-portes et englobant de toutes parts le canal biliaire, voisin de la veine thrombosée.

De plus, dégénérescence graisseuse peu accentuée; très légères bandes de tissu conjonctif jeune prolongeant les espaces-portes et présentant de-ci de-là quelques groupes de néo-canalicules biliaires.

SRE

Examen bactériologique. — La bile n’a pas été examinée, mon collègue Halipré, interne du service, m'ayant remis seulement quelques morceaux de ce foie. Sur les coupes j'ai pu colorer quelques bacilles de Koch dans les cavernes et les tubercules : je n'ai trouvé aucun autre microbe.

OnservaTIoN XV. — Phtisie galopante. — Tuberculose généralisée. — Cavernes biliaires.

Kr..….. Jean, 25 ans, pâtissier, entre le 27 avril 1894, salle Marjolin, dans le service de M. le Dr Gaucher, à l'hôpital Saint-Antoine.

Dans les antécédents on trouve des bronchites fréquentes, la coqueluche dans l'enfance, la Jaunisse deux ans avant l'entrée du malade, des excès de boissons, une hérédité tuberculeuse incontestable.

Le début de la maladie remonterait à quelques mois seulement; cependant on trouve des cavernes aux deux sommets; la marche de l'affection aurait été très rapide.

Dans le service l’évolution suit une marche extrêmement rapide; dans les derniers jours, anasarque généralisée avec albuminurie puis anurie : mort par urémie, le 23 mai 1894.

Autopsie.— Tuberculose ulcéreuse; cavernes aux deux sommets ; infiltration totale.

Pas de méningite tuberculeuse.

Reins gras et blancs présentant à la surface un grand nombre de granulations tuberculeuses.

Quelques granulations dans la rate qui présente en outre trois petits infarctus récents.

Ulcérations intestinales du cæcum et de la fin de l’iléon.

Caséification des ganglions mésentériques. — Gros ganglions caséeux au hile du foie et autour du cholédoque. Foie. — Pâle, un peu gros; surface lisse, marbrée d'ilôts blanc-

grisâtres nettement circonscrits. Pas de péri-hépatite.

Sur les surfaces de sections on rencontre toujours un nombre assez considérable fde cavernes biliaires variant du volume d’un grain de chénevis à celui d’un haricot; de-cide-là on trouve de petits tubercules à centre jaunâtre ou vert, et quelques granulations qui ne semblent pas être en rapport avec les voies biliaires.

Les voies biliaires extra-hépatiques sont saines.

cPApOCE

Examen histologique. — Sur les coupes des morceaux qui ne contenaient pas de tubercules biliaires on trouve toujours un nombre plus ou moins grand de granulations tuberculeuses sans siège précis. Dans quelques petits espaces-portes il existe des nodules d’infiltrations embryonnaires paraissant avoir la veine pour centre et englobant le canal biliaire.

Les coupes des cavernes ne montrent aucune particularité, si ce n'est qu'autour d’elle il existe une zone très large, beaucoup plus développée que dans aucune de mes autres observations, de néo-canalicules biliaires formant de véritables bouquets et méritant véritablement le nom d’adénômes biliaires.

Sur un des morceaux on peut constater de la manière la plus nette toutes les lésions progressives de l’espace-porte; ce morceau contenait en plein centre, en effet, une petite caverne dont la présence n'avait pas été soupçonnée. Coupé en série dans toute son épaisseur, il a fourni l’occasion de contrôler les détails exposés dans la description générale.

En outre il existe dans ce foie un assez grand nombre de foyers de nécrose de coagulation et quelques nodules d'hyperplasie nodulaire.

Pas de dégénérescence graisseuse. Pas de cirrhose. Pas de lésions appréciables des voies biliaires en dehors des tubercules et cavernes.

Examen bactériologique. — La bile n’a été ni examinée ni inoculée. (Ge n’est qu'après avoir fait des recherches purement histologiques à propos de cette observation, que j'ai entrepris l'étude expérimentale de la tuberculose des voies biliaires).

Sur les coupes les bacilles étaient constants, mais extrêmement rares et se rencontraient surtout dans les parties caséeuses des cavernes et des tubercules.

De plus les voies sanguines (veines et capillaires) contenaient des amas de staphylocoques, formant par places de véritables bouchons dans la lumière des gros troncs; mais ces microbes n’existaient ni dans les voies biliaires ni dans le centre des cavernes. Nulle part il n'existait dans le foie de foyers de suppuration, même histologiques.

Il est donc probable que ces staphycoloques ont remonté de l'intestin dans le foie par les voies veineuses après la mort et que leur présence ne joue aucun rôle dans la pathogénie des cavernes.

MS à DEN

OgservarioN XVI. — Méningite tuberculeuse aiguë chez

un enfant de 7 ans — Tuberculose des voies biliaires.

R... Fernand, âgé de 7 ans, entre le 17 juillet 1895 dans le service de M. le Dr Netter, à l'hôpital Trousseau, où il meurt le surlendemain matin.

Rien de particulier dans les antécédents.

Le début de la maladie remonte à huit jours (céphalée, vomissements, constipation).

Mort dans le coma. z

Autopsie. — Granulie généralisée; méningite classique; poumons, rate, péritoine, farcis de granulations tuberculeuses ; l'intestin n'a pas été ouvert. L'état des ganglions mésentériques n'a pas été examiné.

Le foie m'est remis en entier avec la vésicule biliaire. Il est gros, très brun, présente à sa surface un nombre assez grand de granulations tuberculeuses de volume variable. Au niveau du hile et autour du col de la vésicule on trouve une chaîne de petits ganglions infiltrés de tubercules. La vésicule biliaire et la partie conservée des voies d'excrétion paraissent saines.

Sur les surfaces de sections du foie on rencontre un grand nombre de cavernes biliaires remplies d’un liquide puriforme fortement coloré en jaune ou en vert par la bile. Ces cavernes varient du volume d'un petit pois à celui d’une amande. À côté d'elles il existe un grand nombre de tubercules biliaires ramollis ou non, de grosseur très variable. Quelques-uns offrent l'aspect d'une masse caséeuse traversée au centre par un canal biliaire.

En somme, cas typique de tuberculose des voies biliaires proprement dite.

Examen histologique. — Les coupes d’une caverne très volumineuse montrent d'abord une grande cavité en partie comblée par des détritus de toutes sortes (débris de matière caséeuse, cristaux de sels biliaires, leucocytes, cellules épithéliales) et complètement enkystée par une large bande de tissu conjonctif. À côté de cette grosse caverne, mais séparée d'elle par une mince bande de tissu hépatique aplati, les coupes montrent une masse caséeuse, ovalaire, complètement pleine, en-

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kystée de la même manière et contiguë à un espace-porte de gros calibre dont un des canaux biliaires semble situé dans la gaîne fibreuse du tubercule.

Si l'on continue la série des coupes, on voit la grande caverne diminuer progressivement de volume; quand elle a complètement disparu on trouve à la place même qu'elle occupait un gros espaceporte dont la veine est thrombosée et dont les canaux biliaires sont entourés par de véritables bouquets de néo-canalicules rappelant l'aspect d’adénôme biliaire décrit par Pilliet. En même temps et progressivement aussi la masse caséeuse qui se trouvait contiguë à cette caverne sur la première coupe de la série, a augmenté peu à peu de volume et est devenue une véritable caverne presque aussi volumineuse que l'était la première ; à ce moment elle a complètement englobé tout l'espace-porte qui lui était adjacent et dont on ne peut plus distinguer les éléments.

En continuant la série on voit cet espace-porte apparaître à nouveau

andis que la caverne disparaît progressivement. L’espace-porte présente alors des lésions manifestes de catarrhe des grosses voies biliaires et de la thrombose de la veine.

En même temps que ces modifications apparaissent au siège de la seconde caverne, une nouvelle caverne commence à apparaître dans l'espace-porte qui marquait la place de la première grosse caverne; cet espace-porte finit par être complètement englobé dans cette nouvelle caverne ; il reparaît en aval d’elle.

Les coupes des trois autres cavernes ne montrent rien de particulier, si ce n’est que l’une d'elles qui paraît divisée en deux segments par un tructus fibro-caséeux correspond précisément à la bifurcation d'un gros espace-porte, ainsi que permettent de le reconnaître les coupes en séries.

Les coupes faites au niveau des tubercules biliaires visibles à l'œil nu et non cavitaires ne montrent aucune particularité sortant de la description générale.

En outre, sur toutes les coupes on constate la présence de nombreuses granulations péri-biliaires développées dans les petits espaces de Kiernan et répondant au type général.

Le parenchyme ne présente pas de grosses lésions en dehors des tubercules ; pas de cirrhose, pas d’angiocholite.

Examen bactériologique. — La bile, recueillie dans la vésicule et

Ste

examinée sur lamelles, n'a montré aucun microbe ; ensemencée sur gélose simple elle à donné une culture pure de bacterium coli.

Le contenu du centre d'une grosse caverne examiné directement sur lamelles à montré trois bacilles de Koch parfaitement nets, un très pelit nombre de bâtonnets courts et trapus rappelant l'aspect du bacterium coli et un grand nombre de grosses cellules à noyau bien coloré et ressemblant à des cellules d’épithélium biliaire ; pas de leucocytes. La bile de la vésicule, inoculée à un cobaye, a donné. un résultat positif.

Sur les coupes le bacille de Koch a pu être coloré dans presque toutes les cavernes et tous les tubercules, mais toujours en très petite quantité. Il se rencontrait surtout dans la zone caséeuse limitant la cavité centrale et presque jamais dans les cellules géantes de la paroi.

Dans la cavité des grosses cavernes et dans la lumière de quelques gros canaux biliaires quelques bactéries, ressemblant au bacterium coli, ont pu être colorées; mais elles étaient extrèmement peu nombreuses et disséminées, et ne se trouvaient jamais en dehors des parois, si bien qu'il est probable qu'elles étaient venues là après la mort en remontant de l'intestin dans les voies biliaires,

En résumé, ce qui parait dominer dans cette observation c'est la phlébite et la tendance à la thrombose portale, ainsi que le catarrhe des grosses voies biliaires des espaces envahis par la tuberculose.

Je n'ai rapporté que les observations dont les pièces ont été examinées complètement. J'ai laissé de côté un grand nombre de cas rencontrés par hasard à l’amphithéâtre et dont la provenance m'était inconnue. J'ai de même volontairement abandonné plusieurs observations que j'avais recueillies à l'hôpital des Enfants-Malades dans le service de mon regretté maitre le docteur Ollivier; à ce moment la tuberculose des voies biliaires avait déjà attiré mon attention ;