IV.— LÉSIONS ORIFICIELLES PSEUDO -PRIMITIVES DES TUBERCULEUX

Obs. XXIII. — Poncet, Académie de médecine et Lyon médicalA902. — Jeune fille de 21 ans (son père et son frère sont morts tuberculeux), soignée depuis plusieurs années pour des lésions articulaires des deux genoux qui avaient tous les caractères d'une double ostéo-arthrite fongueuse. Après un traitement local énergique, un séjour prolongé à la campagne, deux hivers passés dans le Midi le» articulations sont complètement guéries, il ne reste aucune gêne fonctionnelle.

Mais aujourd'hui cette malade, dont l'état général laisse beaucoup à désirer depuis quelques mois, est atteinte de troubles circulatoires relevant d'une endocardite avec insuffisance mitrale que révèle un souffle systolique à la pointe, qui se propage à l'aisselle et que l'on entend presque sous l'omoplate gauche. Il faut croire dans ce cas à une localisation tuberculeuse sur le cœur, à forme atténuée, curable, inflammatoire, superposable à celle d'une arthropathie plastique.

Cette supposition d'une cardiopathie atténuée d'origine bacillaire est d'autant plus vraisemblable que sous l'influence du repos, de la campagne, d'un traitement approprié les troubles cardiaques se sont notablement modifiés .

Obs. XXIV (personnelle). — Service du Dr Babinski, — Mme J..., 19 ans, entre à la Pitié dans le service du D1' Babinski le 10 mars 1903. A toujours été bien portante.

Réglée à 14 ans. N'a jamais eu de douleurs articulaires. Tousse et maigrit depuis quelques mois. N'a jamais ressenti aucun trouble fonctionnel du côté du cœur.

A l'examen du poumon on trouve du côté du sommet droit les signes d'une infiltration pulmonaire (matité, augmentation des vibrations thoraciques, respiration soufflante) avec commencement de ramollissement.

A l'examen du cœur, signes d'une lésion double (insuffisance et rétrécissement) de l'orifice mitral. La malade est grande, son état général est assez satisfaisant. Pas de troubles circulatoires périphériques. Le cœur n'est pas dilaté, le foie n'a pas augmenté de volume.

Au bout de quinze jours, la malade est notablement améliorée et quitte l'hôpital.

Obs. XXV (personnelle). — Service duD1' OEttingek. — M... Marie, âgée de 18 ans, entre le 3 février 1903, elle est couchée au n° 12 de la salle Axenfeld.

Père et mère bien portants. Coqueluche et fluxion de poitrine à l'âge de 4 ans. N'aurait fait aucune maladie jusqu'à l'âge de 13 ans. A cette époque, étant en place elle aurait pris froid, s'est mise à tousser et a craché du sang. Elle entre à l'hôpital des Enfants à Bordeaux dans le service du D1' Moussus.

D'après la malade, intelligente, et qui paraît se rappeler très bien les diverses phases de son affection, elle était tenue en observation depuis un mois sans qu'on ai t trouvé rien de bien spécial aux poumons et au cœur. On aurait constaté quelques troubles du côté de ses urines (albumine?). Elle reste trois mois à l'hôpital (mars-juin 1895)

et à sa sortie on lui conseille d'aller à la campagne. Elle est ensuite assez bien portante mais continue à tousser. Elle entre le 4 février 1901 à Lariboisière dans le service du Dr Duguet pour les mêmes accidents pulmonaires. On trouve des lésions du poumon, la malade nous assure très nettement qu'on a procédé à l'examen de la région précordiale, et qu'on n'a pas paru avoir l'attention retenue de ce côté.

Elle reste cinq mois à Lariboisière, en sort le 2 juillet 1901 sans être complètement guérie. Elle se fait soigner à sa sortie de l'hôpital à la Clinique du D'" Harteau. C'est au mois de juin 1902 que le Dr Harteau aurait diagnostiqué chez elle une affection cardiaque.

On constate à l'entrée de la malade à l'hôpital des lésions très étendues d'infiltration et de l'amollissement tuberculeux du poumon gauche. Il y a de la fièvre, la malade pèse 45 kilos.

La pointe bat dans le 5e espace intercostal en bas et en dehors du mamelon. Il n'y a pas à la main de frémissement, on constate à l'auscultation les signes d'une double lésion mitrale caractérisée par un bruit présystolique et un souffle systolique se propageant dans l'aisselle.

Le pouls est petit, régulier, l'oreillette droite ne parait pas dépasser le bord droit du sternum, le foie n'est pas hypertrophié.

La malade sort de l'hôpital le 12 juillet. Elle est améliorée au point de vue de l'état général et pèse 48 k. 200, mais les lésions du poumon gauche ont progressé. Vers la racine des bronches, foyer cavitaire avec souffle et gargouillement. Il y a de la matité dans toute l'étendue du poumon sans épanchement à la base. La poitrine est rétractée du côté gauche, dilatée du côté droit. Le poumon droit ne présente pas de lésion bien nette, il est surtout emphysémateux.

Obs. XXVI (personnelle). — Service du Dr OEttinger. — H. A..., âgé de 17 ans, n'est pas bien portant depuis l'âge de 9 ans. A cette époque on l'a conduit à l'hôpital des Enfants-Malades, il toussait et on lui a donné à prendre de l'huile de foie de morue. Quelques mois après, il a eu des douleurs dans les articulations.

De nouveaux accidents articulaires se sont produits il y a un an.

Ceux-ci ont eu une durée de six mois. Les membres inférieurs furent «seuls pris. Le médecin qui le soigna trouva une lésion cardiaque.

Il y a quinze jours, nouvelle attaque rhumatismale. Au cours de cette dernière attaque, les membres inférieurs furent seuls pris.

Aujourd'hui, 18 février 1904, on ne constate plus aucun phénomène objectif ou subjectif du côté des articulations.

Cœur. — A la percussion le cœur est dilaté, il dépasse un peu le bord droit du sternum, et la pointe bat dans le sixième espace, mais l'hypertrophie cardiaque ne paraît pas très considérable.

Le pouls est fort, bondissant, on a la sensation en outre qu'il ne passe qu'une très petite quantité de sang dans l'artère à chaque pulsation. Dans les carotides, surtout dans la carotide gauche, on perçoit un thrill très net, le foie est légèrement congestionné ; il déborde de deux travers de doigt.

A l'auscultation on trouve au foyer aortique un double souffle : le premier se propageant vers l'extrémité externe de la clavicule, le second vers la base de l'appendice xiphoïde.

Ces souffles s'entendent encore dans la région précordiale et vont en s'afïaiblissant vers la pointe où on les entend encore.

Il y a donc une double lésion aortique.

Il n'y a pas de pouls capillaire, on constate l'existence du signe de Musset.

Poumons. — Matité très nette au niveau des fosses sus et sousépineuses et de la région sous-claviculaire du côté droit. L'expiration est rude et soufflante en arrière, il y a en avant de la diminution du murmure vésiculaire.

Du côté des articulations rien de particulier, c'est surtout pour son cœur que le malade a été envoyé à l'hôpital. Il y a de la dyspnée au moindre effort.

Nous nous trouvons en présence d'un malade petit, impubère, d'aspect chétif, profondément pâle et anémié.

Nous nous trouvons dans ce cas en présence d'un tuberculeux, qui paraît avoir un passé pulmonaire assez long, qui a présenté à plusieurs reprises des accidents articulaires

et est atteint d'une double lésion aortique. Y a-l-il chez ce malade association de la tuberculose pulmonaire et de la maladie de Bouîllaud, ayant laissé les articulations indemnes mais ayant causé sur l'endocarde des lésions définitives? Doit-on rattachera la bacillose les accidents pulmonaires, cardiaques et articulaires? L'histoire de la maladie paraît assez en faveur de cette hypothèse qu'il est permis aujourd'hui de regarder comme plausible. Nous avons en tout cas rapporté ce cas pour montrer combien peut être rendue quelquefois difficile l'enquête étiologique.

Obs- XXVII (personnelle). — Service du Dr OEttinger, hôpital Broussais. — Th... Marie, 35 ans, salle Axenfeld, entrée le 23 octobre 1903. Rien de particulier dans ses antécédents. Elle tousserait et maigrirait depuis deux ou trois ans. N'a jamais eu de rhumatisme articulaire, n'aurait jamais présenté aucun symptôme qu'on puisse rattacher à une affection cardiaque.

Cependant cette malade, qui présente les signes d'une tuberculose pulmonaire extrêmement avancée, se tient constamment assise dans son lit et penchée en avant. En portant la main sur la région précordiale vers la base au niveau des 2e et 3e espaces intercostaux du côté gauche on perçoit un frémissement très marqué ayant les caractères du frémissement cataire. Il paraît y avoir une dépression systolique de la pointe.

A l'auscultation on perçoit à la pointe un souffle systolique se prolongeant dans l'aisselle et dans le dos, un bruit présystolique prolongé, du dédoublement du second bruit. Le foie déborde le rebord costal.

La malade succombe le 15 novembre.

L'autopsie est pratiquée le 16.

Cavernes aux deux poumons.

Le péricarde ne présente pas de lésions, mais contient une assez grande quantité de liquide.

Rétrécissement avec insuffisance de l'orifice mitral.

Sclérose du bord libre de la valvule, adhérences des deux valves, larges taches de sclérose sur la grande valve.

Rien aux autres orifices, le cœur pèse 320 grammes. Foie muscade

Obs. XXVIII (personnelle). — Service du D1' OEttinger.— L. M.., 30 ans, entre à l'hôpital Broussais, le 24 novembre 1903 et occupe le numéro 15 de la salle Axenfeld.

Tuberculose pulmonaire à la troisième période.

Signes cavitaires du sommet droit avec souffle amphorique. Fièvre hectique, cyanose, œdème, mort en quelques jours.

L'examen du cœur n'a rien' révélé de particulier.

Autopsik le 29 novembre. — Tuberculose des deux poumons, volumineuse, caverne du côté droit.

Foie gras. 2.200 grammes.

Au niveau du cœur, on trouve un rétrécissement notable de l'orifice mitral qui ne laisse pas passer deux doigts.

La grande valve présente une large tache de sclérose, mais les deux valves sont souples dans la plus grande partie de leur étendue.

Aux environs du bord libre, on constate une sclérose marginale surtout accentuée à la partie moyenne de la grande valve, où le rebord valvulaire très épaissi constitue à cet endroit une formation mamelonnée et fibreuse. Un peu plus loin une petite saillie, analogue à un tubercule de la grosseur d'un grain de blé.

Orifice tricuspide. — Lésions analogues.

Obs. XXIX. — Giraudeau, Sacro-coxalgie. — Rétrécissement mitral. — Asystolie. — Guérison (Bulletin médical). — Jeune fille présentant un rétrécissement mitral ancien qui est resté silencieux pendant quelques années et qui donna lieu tout d'un coup à une attaque d'asystolie. Cette attaque d'asystolie se dissipa très rapidement.

Pas de rhumatisme dans les antécédents, mais la malade était immobilisée depuis de longues années par une sacro-coxalgie et des lésions tuberculeuses de la hanche gauche.

Elle portait, dans cette région de nombreux abcès ainsi que des fistules en voie de suppuration.

. Obs. XXX (Inédite, due à l'obligeance de notre collègue Chiray). — Malade âgée de 50 ans, soignée dans le service du professeur Gilbert. Est atteinte depuis dix ans d'un lupus tuberculeux.

Souffle intense systolique de l'orifice mitral à propagation axillaire et dorsale.

Rien à l'orifice aortique, aorte normale à la percussion, non accessible au-dessus du sternum, artères radiales souples, pression artérielle normale.

Pas de troubles mécaniques de la circulation. Rien aux poumons.

Pas de maladie infectieuse antérieure dont la malade ait conservé le souvenir.