IV

Diagnostic différentiel.

Les varices des veines ou les varices lymphatiques du vs prépuce sont très rares. On ne peut méconnaître ces gros cordons bleuâtres qui sillonnent la peau et la muqueuse du | ÿ LR prépuce et qui ont été signalés par Demarquay (1). Leur | diagnostic est aussi facile que celui des varices lymphatiques wa que l’on observe sous forme de petits cordons arrondis, moniliformes, laissant écouler si on ies pique, un liquide

. séreux incolore et que Beau (2) a bien décrites.

Les kystes sébacés se rencontrent au prépuce comme dans Ro: toutes les régions qui présentent des glandes sébacées. Leur ; nombre est généralement multiple, leur volume est alors peu considérable (3) ; parfois solitaires ils atteignent alors e. un plus grand développement (4). Leur apparition n’a lieu que très rarement à la naissance. Nous en rapportons ce-

pendant un cas (5). En ce qui concerne leur consistance

(1) Maladies chirurgicales du pénis. Demarouay, Paris, 1877, p. 312.

(2) Revue médico-chirurgicale. Beau. Paris, 1851. p. 22.

(3) Obs. VL Fano. Gaz. des Hôp. t. XXXX, p. 488, Paris, 1867.

(4) Obs. I. M. PeraiRe. Bull. de la Soc. Anat. de Paris, fase. no 8. p. 917. ‘

(5) Obs. HIT LanneLoNGuE et Acarp. Traité des Kystes congénitaux. Paris 1886, p. 167.

En

ils offrent des nuances très diverses ; les plus petits sont fermes, les plus gros mous, pâteux, fluctuents. Ils adhèrent toujours plus ou moins à la peau, tandis qu'ils sont très mobiles sur les parties profondes. En cherchant avec beaucoup de soins, on trouve presque constamment sur leur surface un point noir déprimé, qui sous Finfluence d’une pression légère, laisse parfois s'échapper la matière caractéristique. |

Les kystes sébacés diffèrent donc des kystes dermoïdes, par leur rareté à la naissance, leur siège superficiel, leurs adhérences à la peau et leur parfaite mobilité sur les tissus sous-jacents. De plus, ils sont généralement multiples et il serait tout à fait exceptionnel de les rencontrer au siège des kystes dermoïdes, au-dessus du raphé scerotal.

Les tumeurs malignes ont une apparition tardive. Elles augmentent rapidement de volume, infiltrent la peau qui les recouvre, s'étendent en largeur, puis en profondeur. Elles adhèrent fortement aux tissus voisins et s’ulcèrent bientôt. Toutefois, il faut distinguer entre lépithélioma du prépuce et le carcinome proprement dit, plus rare d’ailleurs. Le premier marche moins rapidement et ne se généralise pas aux viscères ; le second est beaucoup plus grave et se généralise aux poumons. Tous deux produisent une sécrétion sanieuse nauséabonde, infecte. La mobilité de ces tumeurs est nulle, de plus, elles sont le siège de phénomènes très douloureux. Elles produisent un engorgement des ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la région et elles influencent très vite l’état général.

Les kystes dermoïdes, eux, ont une apparition précoce: avec évolution très lente. Même suppurés ils ne retentissent

one

pas sur l’état général et conservent leur aspect en chapelet.

Nous n’avons parlé dans notre étude clinique ni du lipome ni du fibrome qui ne sont signalés dans le Dictionnaire de Dechambre que comme des exceptions. Ajoutons toutefois que le lipome est bien rarement congénital. Il apparaît de 30 à 50 ans, son volume est variable et son siège superficiel. Il n’adhère pas à la peau mais à la longue il la distend et elle se pigmente. La consistance est molle dans lé lipome, plus dure, élastique s’il s’agit d’un fibrome. Il ne présente jamais la forme allongé d’un kyste dermoïde et il est le

plus souvent possible d'apprécier son état lobulé caractéristique.

Les gommes syphilitiques sont rares à la verge. Leur constatation sur une partie du corps autre que la région ano-génitale, mettra sur la voie du diagnostic. Elles naissent et évoluent sans provoquer de douleurs. Leur volume. peut égaler celui d'un œuf de poule. Elles peuvent disparaître en fondant, ou bien envahir la peau, l’ulcérer et laisser s’écouler au dehors leur contenu analogue à une solution de gomme. Pour les distinguer plus sûrement des kystes, on cherchera les stigmates des lésions syphilitiques antécieures ou concomitantes, les cicatrices étoilées, on aura enfin à sa disposition une véritable pierre de touche, l’emploi de l’iodure de potassium.

L’abcès froid si fréquent dans la jeunesse est uue véritable rareté au prépuce. Sa consistance ferme au début est pèteuse lors du ramollissement; celle du kyste sébacé est toujours molasse. La marche est plus rapide que celle de ce dernier, et ses limites moins nettes. La douleur fait le plus

souvent défaut dans l’abcès à marche lente, mais parfois’elle

est vive, lancinante, augmentée ou reveillée par la plus légère pression. Le kyste n’est le siège d’aucune douleur, il ne cause jamais de fièvre hectique et n’est pas accompagné d’engorgement ganglionnaire comme l’abcès froid. Quand un kyste s’enflamme et présente tous les caractères d’un abcès chaud, pour l’en distinguer il faut rechercher le mode de début et surtout létiologie. Si l'histoire

ou l'examen du malade ne décèlent par une origine assez

précise pour établir le diagnostic, il reste un autre moyen de distinguer lPabcès spontané du kyste en suppuration. Dans le premier cas le symptôme initial est la douleur. Ce n’est qu'après elle que survient le gonflement, la tumeur. Dans le second cas ce qui frappe le malade c’est la présence d’une grosseur, la douleur n’arrive que plus tard.

L'abcès urineux s’observe chez les gens d’un certain âge dont le canal est rétréci. Il forme une masse ünique et non pas une série de petites bosselures. Il cause des frissons et une élévation de température. L’inflammation et la suppuration d’un kyste ne déterminent pas de semblables: accidents. Ces caractères que présentent également les abcès péri-uréthraux suffisent à distinguer ces tumeurs des kystes sébacés dont elles n’ont pas l'aspect ni la lointaine apparition. Ux ; |

Nous ne parlons pas du diagnostic des végétations ou condylomes et des cornes du prépuce qui s'impose de luimême. La description que nous en avons donnée suffit à les faire reconnaître.

Traitement

Nous avons indiqué au chapitre Il les différents traitements proposés contre les varices des veines et les varices lymphatiques. Nous n'y reviendrons pas. à

Pour les tumeurs malignes l'intervention chirurgicale est la règle. Lorsque le cancer est encore limité au prépuce et que les corps caverneux sont intacts, il est indiqué de faire

soit la circoncision pour extirper le mal, soit l’ablation du prépuce et d’une partie du fourreau. Si au contraire la ma-

ladie est très avancée, qu'il y a lieu de craindre une propagation aux parties profondes, il faudra songer à l'’amputation du pénis, ou mieux à l’extirpation totale de la verge. Plus on dépasse la limite du mal, et plus on opère tôt, moins on a de chances de récidives.

Pour les kystes il suffit de donner en quelques lignes les indications et les divers procédés opératoires préconisés contre eux.

Indications. — Quand se pose l'indication d’un traitement à diriger contre ces kystes ? C’est là une question qui aurait mérité jadis une discussion approfondie et qu’aujourd’hui on peut résoudre en deux mots : Intervention à toutes Les périodes.

Ne

À la période indolente, l'intervention est indiquée quoi qu'on en ait dit. On se souviendra que siles kystes n’ont d’autres inconvénients que les difformités qu'ils entraînent, ils n’en sont pas moins aptes, comme les autres tissus de l'organisme, à subir la dégénérescence pathologique et à devenir le lieu de formation de néoplasmes.

Aux périodes d’accroissement et, de fistules, l'intervention est indiquée a fortiori et cest généralement par une opération des plus simples qu’on pourra guérir son malade.

Procédés opératoires. — Quelles sont les méthodes à employer ? Elles étaient multiples autrefois. Deux seulement subsistent aujourd’hui : l’incision et l’excision. |

1° Incision. — Si cette méthode ‘d'intervention n’a pas d'indications bien précises, si elle tend de plus en plus à perdre du terrain, on ne devra pas néanmoins l’abandonner. On la réservera aux kystes suppurés et aux fistules consé-: cutives. Dans tous ces cas l’incision de la poche ou des trajets sera aussi étendue que possible pour bien mettre à jour, laisser se modifier par bourgeonnements et se réunir par secondé intention une cavité kystique dont la paroi doit s’éliminer ou se détruire pour amener la guérison ;

Elle doit être complète ; il faut s’assurer qu’il ne reste aucun fragment du kyste au fond de la plaie, par crainte de la récidive.

2° Extirpation. — C’est réellementla méthode de choix. Elle seule met à l'abri de la récidive et débarrasse en quelques jours le malade d’une lésion sinon grave, du moins incommode.

Elle sera faite aussi complète que possible. Elle sera sui-

vie de la suture soigneusement faite. Un pansement asep-

tique sera ensuite appliqué.

Si l’ablation de la tumeur a été largement faite et s’il ne reste pas suffisamment de tissus sains pour combler la sur-

face cruentée, on aura recours consécutivement aux gréfles

de Thiersch.