Un cas de kala-azar terminé par la guérison

Le nombre des observations de Kala-Azar recueillies jusqu’à ce jour dans la Régence est de 25. Exception faite pour quelques cas de connaissance récente et de pronostic grave, tous les malades qu’on a pu suivre ont succombé en dépit des essais thérapeutiques les plus divers. Un seul fait exception ; chez lui, après deux ans d’évolution, l’infection a totalement guéri et cette heureuse terminaison ne semble point relever du traitement (1).

L. B., 23 mois, israélite du sexe masculin, né à Tunis, y demeurant dans la Hara (quartier juif), dirigé sur l’Institut Pasteur par le D' C. ORTONA qui a bien voulu nous permettre de le suivre et qui a contribué à nos essais thérapeutiques. Père, mère, une sœur (cinq ans), bien portants. Sevré à 14 mois, pas de maladie antérieure.

‘Le début de l'affection actuelle remonte au mois de mars 1909 ; les premiers symptômes ont été de la diarrhée et une fièvre irrégulière.

Etat au moment de notre premier examen (12 juillet).

Pâleur extrême, la face est bouffie ; pas d’œdèmes des mains ou des pieds. Amaigrissement général. Ventre volumineux mais souple, dilatations veineuses superficielles. Quelques taches purpuriques sur le ventre, le thorax, les membres et la face.

Rate hypertrophiée, entièrement tombée dans l’abdomen, mesurant 15 cm. de hauteur, de consistance ferme. Foie normal, pas d’hypertrophie ganglionnaire. Une ponction de la rate montre les Leishmania nombreuses.

Evolution de la maladie du mois d'octobre 1909 au mois de janvier 1910. Essais thérapeutiques infructeux.

Au moment où sont commencés les essais thérapeutiques, l’état de l’enfant s’est aggravé. Le ventre est très gros, la rate énorme, occupant tout le côté gauche de l’abdomen et débordant la ligne médiane d’un travers de doigt. Hvpertrophie des ganglions du cou, de l’aine et cruraux. Fièvre très irrégulière, pouls fréquent, poids 12 k. Le chiffre des globules rouges qui était de

3.800.000 en juillet est tombé à 1.500.000 ; le taux de l’hémoglobine est sta-

tionnaire (45 % hématomètre de SauLi), le nombre de globules blancs a baissé (3-000).

1 essai thérapeutique. Du 8 au 14 octobre, injections intramusculairesquotidiennes de 2 à 4 milligr. de benzoate de mercure et de 15 cg. d’atoxyl. Aucun changement appréciable à la suite ; la famille se refuse à laisser continuer le traitement et consulte un empirique.

2° essai thérapeutique. Emétique d’aniline d’Yvon en solution à 3 cg. pour 1 cm. Ce produit n’a pu être inoculé dans les veines en raison du trop faible calibre de celles-ci. Trois piqûres ont été pratiquées successivement dans les muscles les 21 octobre (3 cg.), 25, (4 cg.) et 30, (3 cg.) ; elles sont très douloureuses, laissent à leur suite des indurations persistantes et déterminent une aggravation manifeste des symptômes ; augmentation des œdèmes, troubles gastro-intestinaux, hypertrophie de la rate, baisse du taux de l’hémoglobine (35 %) et du nombre des globules blancs (2.600). Une ponction de la rate, pratiquée le 30 octobre, semble indiquer un certain degré de ramollissement de la pulpe et montre des Leishmania très nombreuses.

L'emploi de l’émétique d’aniline par voie intra-musculaire est alors suspendu et ce médicament continué par voie digestive (1 cg. et demi par jour). Ce traitement, poursuivi pendant une dizaine de jours, a été bien supporté, mais s’est montré inactif et les parents impatients ont de nouveau soustrait l’enfant à nos soins.

En janvier 1910, l’état est stationnaire.

Evolution spontanée de la maladie vers la guérison (janvier 1910 à février 1911).

Depuis novembre 1909, l'enfant a été conduit à la campagne aux environs de Tunis (Ariana), il ne suit plus aucun traitement.

Nous le revoyons en avril 1910 et nous constatons une amélioration très nette des symptômes ; il a grossi, sa face est pleine et rose, l’appétit est revenu, la fièvre n’a pas reparu, il a repris ses jeux et sa gaîté. La rate demeure cependant hypertrophiée et remplit une bonne partie de la moitié gauche de l’abdomen. Une ponction de la rate pratiquée alors (27 avril) montre cependant la présence de Leismania assez nombreuses. Les parasites sont en majorité libres, plus rarement intracellulaires. Les cellules hôtes n’en contiennent jamais plus de quelques unités. Il semble qu’un certain nombre de Leishmania soient en voie de dégénérescence ; assez souvent le centrosome est absent. Culture sur milieu NNN positive.

En juillet-août, l’amélioration s’accentue davantage. La rate ne dépasse plus que d’un travers de doigt le rebord costal. La palpation ne permet plus de l’apprécier ‘en décembre.

Nous revoyons l'enfant pour la dernière fois le 21 février 1911. Son état général est parfait ; la coloration de la peau et des muqueuses normal, le pouls régulier, pas de fièvre. Seul, l’abdomen demeure un peu gros. La rate ne peut être décelée qu’à la percussion, et encoré de façon douteuse, sur la largeur d’un travers de doigt tout au plus. Une ponction pratiquée à ce niveau ramène une goutte de tissu splénique pur ; aucune Leishmania ne s’y rencontre plus.

La guérison est donc à cette date complète.

(1) L'observation de ce malade a déjà fait l’objet dans sa première partie (12 juillet 1909 à janvier 1910) de deux courtes notes parues dans les Archies de l’T. P. de Tunis (1909, fasc. IV ; 1010, fasc. I) avec la collaboration du Dr C. ORToxA. On trouvera dans la première de ces notes le résultat de nombreux examens hématologiques pratiqués par M. E. Jarccy.

Cette observation suggère un certain nombre de remarques:

1° Elle démontre que le Kala-Azar tunisien est susceptible de guérison. Pour unique que soit ce résultat sur un total de 25 observations recueillies à l’heure actuelle dans la Régence, il n’en a pas moins une portée générale évidente. Une maladie qui guérit même de façon exceptionnelle offre un espoir légitime à l’expérimentation thérapeutique, impuissante entre nos mains jusqu’à ce jour ; 1l y a là un encouragement à poursuivre nos essais.

2° Nous ne croyons pas que dans le cas présent le résultat soit attribuable aux traitement employés. Les injections de benzoate de mercure et d’émétique d’aniline avaient aggravé manifestement les symptômes; le dernier de ces médicaments, administré par voie digestive, n’a point paru agir. D'autre part, l’impatience des parents n’a pas permis de poursuivre assez longtemps ces essais.

Il semble plutôt que, chez notre malade, la guérison ait été l’œuvre patiente d’une bonne hygiène et du temps.

3° Le début de l’infection paraissant remonter au mois de mars 1909, la maladie avait donc eu dans ce cas une durée approximative de deux ans. C’est le temps approché que met à guérir l’infection expérimentale chez le chien dans les cas favorables

4° Il est à noter (simple coïncidence sans doute) que le seul cas tunisien de Kala-Azar qui ait guéri est aussi le seul que nous ayons relevé dans la race juive.

5° Cette observation nous paraît encore instructive à un tout autre point de vue. En présence de certains cas d’anémie splénique de l’enfance, voisins du Kala-Azar, peu ou pas fébriles et s’en distinguant par les résultats négatifs des ponctions de Îa rate, nous nous demandions autrefois si nous ne nous trouvions pas en face de malades guéris de leur infection et chez lesquels, de même que cela s’observe dans le paludisme, la rate demeurait grosse et l’état général précaire.

L'observation présente montre que quand Île Kala-Azar évolue vers la guérison, l’amélioration des symptômes et le’ retour de la rate à ses dimensions normales précèdent la disparition des Leishmania et que le malade est déjà cliniquement guéri au moment où la ponction splénique ne révèle plus la présence de parasites.

On ne peut donc espérer faire rétrospectivement le diagnostic

de Kala-Azar, ni suspecter les enfants à grosse rate et apyrétiques d’être convalescents de cette maladie.

6° Enfin cette observation prouve qu’on peut répéter sans danger la ponction de la rate chez un même malade à condition d’observer les précautions que l’un de nous à précédemment indiquées ici-même.

(Institut Pasteur de Tunis.)

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