Balzer et Mlle E. Moulard, Bull. Acad, Méd., mai

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tement de l'importance des réactions individuelles, puisque la malade avait, antérieurement à la gangrène vaccinale, présenté une évolution particulièrement grave de lésions syphilitiques el d'une bien” norrhagie.

llenest de méme pour l'observation de M. Morelle- Lavallée ; sur sept personnes vaccinées dans les

mêmes conditions, une seule présenta une évolution

anormale de la vaccine ; et fait important sur lequel. M. Morelle-Lavallée insiste, la sœur de cette malade avait à l’occasion d’un furoncle de la face présenté

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des lésions analogues. | Jenner avaitsignalé la fréquence de complications et leur gravité chez les individus scrofuleux, débi-

lités, et chez ceux dont le mauvais état de la peau,

les gercures des mains, favorisaient le développement d’ulcérations phagédéniques.

Vergely a beaucoup insisté sur ces faits, et il con-

seille même que la vaccination soit précédée d’un

examen général très attentif, et retardée au cas où

l’état du sujet ne serait pas satisfaisant.

Déjà Nathalis Guillot avait, pendant son séjour à

l'Hospice des Enfants-Assistés, dû renoncer à vacciner dans le tout jeune âge des enfants chétifs et de mauvaise constitution. Chez ces nourrissons malgré l’antisepsie la plus parfaite se déclaraient,presque toujours, des complications graves, souvent phagé-

déniques, ayant dans un cas envahi tout le bras.

Aussi, chez ces sujets débilités la vaccination était

remise à un âge plus avancé. Il en est de même

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actuellement, et dans les Maternités les enfants pesant moins de 2.500 grammes, de constitution faible, ne sont pas soumis à la vaccination. Il semble prudent, aussi, de s’abstenir de vacciner dans le cas de lésions cutanées, d'eczéma, d’impétigo d’ecthymna, etc., pour éviter une généralisation de la dermatose.

La nature du terrain a donc une très grande importance dans l’étiologie des accidents de la vaccine.

La vaccine normale elle-même subit des variations dans son intensité et la rapidité de son évolution suivant chaque individu, ou chaque espèce inoculé.

Chez les peuples d'Afrique, les Sénégalais, on voit la vaccine évoluer très lentement et avec une vigueur très atténuée. Les phénomènes inflammatoires sont presque nuls, et les réactions ganglionnaires sont tout à fait exceptionnelles. |

Chez les indigènes de race jaune la vaccine évolue comme chez les Européens, mais il est assez curieux de noter la rareté des accidents vaccinaux chez les Aunamiles ; chez les enfants du peuple la vaccine évolue normalement, sans réactions inflammatoires intenses, malgré des conditions d'hygiène déplorables, un manque total de propreté des vêtements, des lésions de grattage, qui certainement chez d’autres individus entraineraient des complications septiques.

Les prédispositions individuelles jouent donc un rôle étiologique primordial, et alors même que se trouvent réalisées des conditions d’infection, les

accidents ne se produisent pas si l'organisme se défend bien et n’est pas en état de réceptivité. Cette notion n’est pas spéciale à la vaccine et c’est elle qui domine toute la pathologie. On connait bien l'influence des tares antérieures, ‘syphilis, diabète, alcoolisme, tuberculose, paludisme, etc... comme facteur de gravité dans l’évolution des infections, et ceci. esl particulièrement important en ce qui concerne le phagédénisme. Tout ce qui contribue à la déchéance organique, favorise le développement de ce processus; el c’est ainsi que dans les pays tropicaux, la syphilis,le chancre mou, les affections ulcéreuses de la peau, prennent chez les Européens débilités par le climat une virulence particulière et se compliquent de phagédénisme. Chez les indigènes, au contraire, les mêmes lésions évoluent de façon plus torpide, et ne prennent que très exceptionnellement une allure envahissante. De même les indi- gènes débilités, et surtout ceux atteints de paludisme sont susceptibles de présenter des lésions phagédéniques.

Chez notre malade nous n’avons noté dans les antécédents aucune lare ; pas d’alcooïisme, pas de syphilis, pas de diahète, mais il est bien certain que les événements de l’époque, son changement de vie, le plaçaient dans des conditions affaiblissantes tant moralement que physiquement, et que l'infection trouvait en lui un terrain favorable à son évolution.

il reste à savoir quelle est la nature microbienne des accidents de la vaccine, et quel fut, chez notre

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malade l'agent causal de la gangrène phagédénique. Les observations publiées sur les accidents de la vaccine sont, pourla plupart,resléessans examen bactériologique. Ceux qui ont été faits ont montré des microcei. (Hervieux, 1889) d'autrefois des staphylocoques,des streptocoques ; dans un cas observé en Italie(r} le bacillus py'ocyaneus associé au staphylocoque doré. Il semble que le streptocoque se retrouve fréquemment dans ces lésions ; et c’est d’ailleurs sa constatation fréquente, et les nombreux cas d’érysipèle qui furent le point de départ du traitement par le sérum antistreptococcique employé par Sexton en 1915.

Quant à la nature microbienne du phagédénisme géométrique auquel se rattache le cas de nolre ma- Jade, elle est encore imprécise actuellement. M. le Dr Brocq n’a pas réussi à déterminer si ce phagédénisme est causé uniquement par les associations microbiennes que l’on retrouve toujours au niveau des lésions, ou s'il dépend d’un agent pathogène encore inconnu. Les examens bactériologiques sont restés peu concluants : ils ont montré toujours les microbes des suppurations banales, dans un cas on a noté la présence du streptocoque, et dans un autre cas un bacille analogue au bacille de Ducrey (2).

Chez notre malade,au cours de nombreux examens

microscopiques du pus, nous avons reconnu les mi-

1. Mantegazza, Sull’ importanza dello staphylococco et del bacillo piocianeo in alcune dermatosi, Caghari Sassari, 1904. 2, Brocq, Ann. Derm. et syph., janvier 1916, p. 37.

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erobes habituels des suppurations : staphylocoques, streptocoques, zoogles en amas volumineux. Nous avons recherché la spirille et le bacille fusiforme, jamais nous ne les avons observés. Un examen bactériologique du pus prélevé sur les lésions de notre malade fut fait par M. Wurtz : dans les cultures on reconnut les microbes habituels des suppurations, mais aussi, et en très grande abondance, le bacillus pyocyaneus.

Voici le résultat de cet examen tel que M. Wurtz le transmit à M. le D’ Balzer.

« Le pus prélevé sur le malade de M.Balzer et sou. ris à l'analyse bactériologique contenait du streptocoque, du staphylocoque, blanc et doré et le bacillus pyocyaneus. Les cultures en milieu anaérobie n’ont pas été faites. Ce pus a été ensemencé dans des ballons de bouillon, mis à létuve à 37 degrés pendant | quarante-huit heures ettyndallisé à 56 degrés.Il présentait la teinte vert glauque caractéristique du B pyocyaneus ».

M. Wurtz ajoutait qu’il était disposé à penser que notre cas de gangrène était causé principalement par le bacillus pyocyaneus.

Il est bien certainque le rôle desmicrobes pyogènes n’a pas élé sans importance, et ils ont aidé puissamment, sans doute, à exalter la virulence du bacille pyocyanique. Néanmoins, nous pensons que ces agents n'ont eu qu'une importance secondaire et que, en raison de sa grande prédominance dans Île pus, étant donnél'action très efficace du sérum polyvalent

A es contenant ses anticorps,et celle plus évidente encore du sérum autogène, le bacillus pyocyaneus a été la: gent causal de cette gangrène phagédénique.

Lors de la communication de l’observalion de notre malade à l'Académie de Médecine, M. le Professeur Quénu, ne partageait pas l’opinion de M.Balzer et Wuriz en ce ‘qui concerne la pathogénie de celle gangrène et le rôle que nous altribuons au bacille pyocyanique (1). « Je suis loin de dire que le bacille pyocyanique soit inoffensif, mais il est incontestable que le pyocyanique est un microbe banal que nous observons tous les jours sur les plaies suppurantes, et je ne sache pas que personne l'ait jamais accusé de propriétés ulcérantes toutes spéciales. »

Ce bacille est, en effet, un agent banal des suppurations et dans l'immense majorité des cas sa présence ne donne lieu à aucun phénomène inquiétant. Son aclion pourrait même être souvent bienfaisante, | et M. le professeur Delbet, a constaté la disparition du streptocoque dans les plaies où le pyocyanique se développe abondamment ; cette action sur le streptocoque se constalein vitro et le B.pyocyaneus retarde le développement du streptocoque ; c’est en raison de cette action que M. le professeur Delbet à mis dans son vaccin des cultures de pyocya-. nique. Nous reviendrons sur ce point au sujet du traitement.

Quoiqu'il en soit le B. pyocyaneus semble pouvoir dans des conditions encore mal déterminées, sur