ENQUÊTE FAMILIALE

A0 Date Famille

Dame assistante

demeurant

1° Composition du ménage.

Age et profession du Chef de famille.

Age et profession de la Mère.

Age, sexe et profession des enfants vivants et des autres Membres du ed (parents, enfants adoptifs, eic.).

Enfants décédés, cause du décès et âge.

Revenu brut du ménage avant la maladie,

20 Evaluation des ressources de la famille.

Revenu brut du ménage depuis la

maladie.

Des Membres du ménage chômentils, lesquels et depuis combien de temps ?

Quelle est la cause du chômage ?

Quel est le résultat du chômage au point de vue des ressources ?

Le ménage recoit-il des secours de l’Assistance publique et lesquels ?

Le ménage reçoit-il des secours d'œuvres d’asistance privée et lesquels ?

Le ménage est-il affilié à une société de secours mutuels ou à une œuvre donnant des secours en cas de maladie, laquelle et quels secours en reçoit-il ?

En dehors des charges résultant de l'entretien du ménage, en existet-il d’autres (secours à des parents, dettes, etc.)}, et quel en est le montant annuel ?

Quel est le montant du loyer?

3° Alimentation.

Comment le ménage s’alimente-t-il et par qui sont préparés les repas des divers Membres de la Famille ?

Le inénage s’approvisionne-t-il à des Coopératives ?

Nombre et composition"des repas.

Boisson préférée, quantité absorbée par jour ? -

Existe-t-il des antécédents familiaux ou des habitudes alcooliques ?

k° Vêtements.

Le ménage et en particulier les malades ont-ils des vêtements chauds et propres ?

Le ménage a-t-il des draps, des couvertures et du linge en quantité suffisante ?

Où et comment se fait la lessive ?

Où et comment sèche-t-on le linge ?

5° Conditions du Travail.

La famille tient-elle un commerce et quel en est le revenu ?

Les professions exercées par les Membres de la famille malades sont-elles pénibles ?

Travaillent-ils à domicile, dans un atelier, bureau, etc. ?

Les locaux où ils travaillent sont-ils salubres ?

Y existe-t-il à leur connaissance des tousseurs et des cracheurs ?

Salaire et heures de travail de chacun des Membres du ménage.

Nom et adresse des patrons,

6° Situation des Enfants.

Les jeunes enfants sont-ils placés aux Crèches ou chez les gardeuses ?

Les enfants plus âgés vont-ils dans une école. Laquelle ?

Où passent-ils leur temps en dehors des heures de classe ?

La famille consentirait-elle, le cas échéant, à se séparer des enfants pour les envoyer :

4° En colonie de vaca ces?

20 À l'OEuvre de Préservation de l'Enfance ?

HYGIÈNE GÉNÉRALE ET EDUCATION Comment le malade a-t-il connu le

Dispensaire ?

Observe-t-il des règles d'hygiène, soins de propreté ?

A-t-il connaissance des dangers de la tuberculose et de la pratique de l'hygiène antituberculeuse, etcommenta-t-il acquis ces connaissances?

Où crache-t-il ?

ENQUÊTE SUR LE LOGEMENT (à faire à domicile par l'enquéteur) 1. Salubrité du quartier.