CHEZ UNE FEMME ENCEINTE

Au cours de l’examen d’une femine enceinte, les renseignements fournis, les uns par l'examen obstétrical, les autres par l’interrogatoire, contribueront

au dépistage de la syphilis.

a) De l'examen obstétrical, retenons surtout lhy-

dramnios qui est le plus couramment observé. Dans

les traités d’obstétrique on distingue l’hydramnios aigu, qui apparaît vers le 4° ou le 5° mois, détermine un utérus volumineux qui atteint de grandes hauteurs ‘et amène souvent l'avortement, de l'hy. dramnios chronique constaté surtout après le 6e mois, et 'qui donne simplement un développement utérin non en rapport avec l’âge de la grossesse. La constatation, soit d'un gros utérus, soit d’une grossesse gémellaire, sera également un signe de présomption.

b) Bien plus importants sont les renseignements tirés de l’énterrogatoire de la femme. Portant d’abord sur les antécédents obstétricaux de la femme, l’interrogatoire révélera le nombre et l’âge îdes interruptions spontanées de grossesse, qui est le fait important à faire préciser le plus exactement possible. En effet la répétition des avortements est le plus caractéristique de tous les signes, surtout si l’âge des avortements va en croissant restant entre le 4€ et le 72 mois. L’accoucheur s’efforcera toujours de savoir l’état du fœtus expulsé, vivant, mort et surtout mort et macéré. Excepté le cas où l'on a affaire à une femme déjà connue, il est difficile, dans ces cas d’avortements de connaître le poids et du fœtus et du placenta, et l’accoucheur doit souvent s'en passer. L’interrogatoire portera ensuite sur les grossesses menées à terme, et là, il sera plus facile de connaître le poids de l'enfant et du placenta, et de suspecter tout rapport fœto-placen-

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taire supérieur à 1/7, voire même tout gros enfant. Pour terminer on recherchera si la femme a perdu des enfants en bas-âge, enfants morts en état de dénutrition dans les premiers jours de la vie, malgré une hygiène suffisante, nourris au sein par exemple,

Ainsi, tant par l'examen objectif de la femme enceinte que par l’étude de ses antécédents, l’accoucheur a pu déjà établir un faisceau de présomptions avant que la femme n’accouche.

2, — Au COURS DE L'ACCOUCHEMENT.

C’est au cours de l’accouchement, une fois que l’on peut examiner le nouveau-né et les annexes, que l’accoucheur recueillera les renseignements les plus précieux. On peut même dire que ce n’est qu à ce moment-là que l’accoucheur aura dans certains cas presque une certitude, alors que pendant la grossesse il n’avait eu que des présomptions.

Le gros œuf, ou toutes ses parties constituantes, fœtus, placenta et liquide amniotique, dépassant la moyenne, avait déjà pu être diagnostiqué pendant la grossesse, l’utérus présentant un développement disproportionné avec l’âge. L’accouchement est souvent rendu dystocique par la grande taille de l'enfant. Son poids dépasse 4.000-4.500 pour atteindre parfois 6.000, et celui du placenta varie de 700 à 1.500 (Rudaux et Montlaur).

La grossesse gémellaire univitelline, accompagnée

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souvent d'hydramnios (cela, nous l'avons vu, amène l'avortement) qui donne naissance à deux enfants de même sexe, de poids inégal et de pronostic vital très différent, avec un placenta unique.

Le placenta doit retenir toute notre attention, car, alors que rien dans la marche de la grossesse et de l’accouchement et même à l'examen de l’enfant n'avait éveillé de soupçons, ce pourra être uniquement les caractères constatés au niveau du placenta qui mettront sur la voie du diagnostic et l’affirmeront. Sa consistance : la masse placentaire est plus épaisse et plus friable, sa face utérine est plus pâle et semble œdématiée; à la section, il s'écoule un liquide rosé. Son poids : d’une façon générale il est plus élevé que la normale, 500 er. pour un enfant moyen, et de ce fait le rapport fœtoplacentaire passe de 1/6 à 1/5 ou 1/4. En réalité, parmi les femmes ayant présenté une réaction de B.-W. positive, la moitié seulement a montré un rapport fœto-placentaire supérieur à 1/6, ce qui a motivé, commenous le verrons plus loin, un examen sérologique à toutes les accouchées, La disproportion est plus accusée encore si l'enfant est né avant terme, et le rapport croît jusqu’à 1/3 parfois. Pour ce qui est de ces prématurés, c’est dans 86 % des cas que le rapport fœto-placentaire a été supérieur à la normale, parmi les femmes ayant une réaction de B.-W. positive. On voit que dans ces cas cette disproportion prend une grande valeur. Mais lorsque

l2 placenta porte un certain nombre d’infarctus

ET

blancs et que le fœtus ne s’est pas développé, vivant ou mort, à sa naissance, on est frappé par sa petite taille et son poids peu élevé. Dans ce cas la disproportion fœto-placentaire ne tient qu’à l’arrèt du développement de l'enfant et non à l’hypertrophie placentaire.

Le nouveau-né doit toujours être examiné sérieusement, mais avec d'autant plus de soins que l’on avait soupçonné une syphilis possible lors de la grossesse par exemple, ou surtout par le poids du placenta. Des lésions très apparentes peuvent frapper tout d’abord l’accoucheur : développement anormal de l’abdomen causé par l’ascite, lésions cutanées importantes telles que pemphigus palmaire ou plantaire, malformations très apparentes comme un spina bifida, bec de lièvre, pieds bots congénitaux. Par un examen plus approfondi on recherchera l’état du foie et de la rate, augmentés de volume, débordant les rebords costaux ; enfin on retiendra toute anomalie légère ou de vraies monstruosités : hydrocéphalie, anencéphalie, doigts supplémentaires, déformations thoraciques, etc...

De tous ces signes qui doivent retenir l’attention du médecin-accoucheur, deux, sont les plus importants, par leur valeur et par leur facilité. Ce sont les fausses-couches antérieures et le rapport fœtoplacentaire élevé. L'un et l’autre impliquent déjà une grande présomption, mais acquièrent une quasi-certitude s'ils groupent avec eux plusieurs

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des autres signes, moins importants, que nous, avons décrits, et dont toute l’importance apparaît ainsi : aucun n’a de valeur absolue par lui-même, ce n’est que par l’ensemble qu'ils acquièrent une

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