INTRODUCTION

La blessure de la veine fémorale, au cours de la kélo- tomie crarale, peut être considérée comme une exception: Et cependant le danger de cette blessure, à cause des rap- portsintimes que la hernie crurale affecte avec la veine, est pour ainsi dire constant pendant toute la durée de opération. Sans doute, l'opérateur prévénu doit-il éviter cette complication qui peut être grosse de conséquences. - Mais sa vigilance est parfois trompée, soit par une difficulté survenue au moment de la dissection du sac, soit par l'instrument dont il se sert. On Lit, par exemple, dans certaines des observations rapportées sur cet accident, que la blessure de la veine s’est produite au moment de la fermeture de l’anneau crural. Dans d’autres cas, le

sac herniaire, analogue en cela à certaines tumeurs de

0 eee Ja région crurale et, en particulier, aux tumeurs ganglion naires, adhérait intimement à la veine fémorale. D'autres fois, enfin, Pun des affluents de cette veine a été arraché ou sectionné, au cours de l'opération, très près de son

embouchure, à tel oint que lon ouvait, considérer Ce P 4 P

… plaie de ce ramezu accessoire comme une plaie du nee ©

tronc principal.

Il faut savoir que cette blessure de la veine est 1 un acci- |

dent d’une grande gravité. Gravité immédiate, cela va

sans dire, puisque le vaisseau lésé peut donner/issue à

une masse de sang considérable et, du même COUP, mét- Fe tre en danger la vie du malade, en raison de l’impossibi-

lité qu iLY a, parfois, de parer assez vite à l’hémorrhagie

par les moyens d’hémostase rapide usités en pareil cas.

Mais gravité, aussi, pour l'avenir. En her outre que

l'accident dont il s’agit vient troubler presque fatalement

l’évolution aseptique d’un acte opératoire habituellement

bien réglé et peut, de ce fait, engendrer des complications |

septiques, il est éncore permis d'élever certains doutes

sur les conséquences que pourront avoir, pour l'avenir du membre, les différents procédés d'hémostase définitive (ligature, suture, etc.) à l’aide desquels on devra cher-

cher, séance tenante, à tarir l’hémorrhagie,

Aujourd’hui, cependant, après les nombreux travaux

d’expérimentation et les multiples observations qui ont.

été publiés sur le traitement chirurgical des plaies des veines, les résultats fournis. par les observateurs semblent permettre d'envisager sous un jour plus favorable les blessures des gros troncs veineux survenues accidentelle-

ment au cours des opérations. Toutefois, on pourra voir,

\ VÉDNEPSTURCES plus loin, combien les chirurgiens sont encore divisés sur

cette question et combien différente est leur conduite

opératoire en pareil cas.

Mais si la gravité ultérieure de l'accident paraît diminuée, s’il est permis d'espérer que l’on pourra établir sur cette veine, ouverte par mégarde, un moyen d'hémostase définitive suffisant et sans danger pour la nutrition du membre, il n’en reste pas moins vrai que l’hémostase immédiate demeure l'acte difficile et plein de périls. C’est donc

vers la rapidité de cette hémostase que l’on doit, semblet-il, porter par-dessus tout l'attention. |

Nous avons eu l’occasion de voir se produire une blessure importante de la veine fémorale au cours d’une kélotomie pour hernie crurale étranglée. Le procédé d’hémostase qui fut alors suivi pour parer vite et définitivement à l’hémorrhagie, nous a semblé devoir être $ignalé. Sur les'conseils de notre maître, M. le professeur agrégé Sebileau, à qui nous devons cette observation, nous nous

\ sommes proposé d’en faire le sujet de notre thèse.

Mais, afin de bien montrer le profit à tirer d’une observation unique et les indications bien précises d’un procédé opératoire dont nous n'avons trouvé aucune autre application antérieure dans les différentes observations que nous avons pu lire, il devenait utile d'étudier comparativement, et en quelques mots, les modes thérapeutiques utilisés, duné manière générale, dans les plaies des veines.

Ce travail devient donc, si lon veut, une simple revue de ces différents modes thérapeutiques. Il n’en renferme

pas moins un point original. Ce point réside dans la con-

duite que l'on a suivie chez notre malade et d'a après à quelle le chirurgien, jugeant impossible a fermeture dû bout supérieur de la veinesectionnée au cours de la kélo- | tomie, après avoir pu pincer et lier le bout inférieur ‘de ss cétte veine est allé, d'emblée, poser un fil à hgature sur la veine iliaque externe au lieu d'élection. A priori, cette conduite trouvait une raïson suffisante dans ce fait qu'il fallait tout de suite, ce qui, d’ailleurs, doit être considéré comme une règle absolue en pareil cas, assurer une hémostase définitive par un procédé ‘ quelconque. HS RES Ensuite, on avait le droit de lier le bout supérieur de la veine à une certaine distance de son point de section. Les résultats fournis par lalecture des observations dans lesquelles la ligature de la veine a été faite laissent à penser que la ligature de la veine iliaque externe, dans le cas dont il s’agit, ne pouvait avoir que de très heureuses conséquences ; et c’est pour démontrer l’exactitude de ce présage que nous avons donné quelque importance, dans notre travail, aux ligatures des gros troncs veineux en général. S Nous ne pensons pas qu'il faille ériger en principe cette ligaturé idéale de la veine iliaque externe dans tous les cas de plaies de la veine fémoralé au niveau de l’arcade crurale.Mais cette ligature répondait, chez le malade de notre maître, à à une indication bien nette. Quand se pose pareille ment |” indication, quandil se présente une difficulté quél- : conque ou bien un retard dans la ligature du bout supérieur dé la veine fémorale bléssée, la ligature idéale de la veine

iliaque externe doit être considérée, alors, nous semble-

Ze t-il, comme un excellent moyen pour aller vite en besogne.. Bien entendu, cette ligature de la veine ilaque externe ne sera pas réservée aux seuls cas de blessure opératoire de la veine fémorale. Il convient de l’appliquer encore aux traumatismes accidentels intéressant la région crurale, et sectionnant la veine fémorale à un niveau où il devient impossible de lier et de pincer, avec certitude de le faire suffisamment, le bout supérieur de la veine fémorale. "

Notre travail comprendra trois chapitres :

1° Dans un premier chapitre nous décrirons l’anatomie de la région crurale, en prenant comme point de repère la veine fémorale. |

2° Dans un second chapitre nous poserons les indications des différents moyens d’hémostase utilisés dans le traitement des plaies des veines et nous rapporterons notre observation. |

8° Enfin, seront étudiés les résultats opératoires et cliniques.

Mais, avant d’aller plus loin, nous tenons à nous acquitter d’une yrosse dette de reconnaissance envers les mattres qui nous ont appris la médecine et la chirurgie.

Notre premier maître fut Monsieur le professeur Dieulafoy. I a dirigé nos premiers pas dans l'étude de la médecine avec la bienveillante attention dont tant d'élèves lui sont redevables. Il suffit de se rappeler combien sont ingrates et, difficiles les premières semaines d’hôpital pour apprécier, comme il convient, le mérite du maître dont

le seul but est d’aplanir les difficultés et de faire aimer

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une étude aussi i ardue. A ce maître qui nous a sue Jos

plus agréable des souvenirs, nous adressons, avec nos

sentiments respectueux, des remerciements qui ne peu-

vent être qu’un faible témoignage de notre reconnais

sance.

Nous prions Monsieur le professeur agrégé Sebileau, chirurgien des hôpitaux, de croire à l’assurance de notre profonde gratitude : depuis notre deuxième année de médecine, époque à laquelle nous eûmes Phonneur et le plaïi-

sir de le connaître, jusqu” au moment où nous quittons

cette faculté, nous avons constamment trouvé en lui un

excellent maître doublé d’un ami sincère. Il nous a tou-

jours prodigué, avec de bonnes leçons, des conseils pleins

de désintéressement et de cordialité et dont nous avons

retiré le plus grand profit. Nousne saurons jamais le remercier autant que nous voudrions le faire. Le témoi-

gnage de notre constante et sincère amitié reste infé- -

rieure à la dette de reconnaissance que nous avons contractée envers lui.

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Nous avons passé notre première année d’externat

dans le service de Verneuil. Nous conservons pour la

mémoire de ce maître un souvenir plein de respectueuse

admiration.

M. le professeur agrégé Jalaguier, suppléant de Ver-.

neuil, nous a montré, pendant le cours de cette année d’externat, les marques de cette sympathie bienveillante dont il a le secret et pour laquelle nous le prions d’accepter l’assurance de notre respectueux souvenir.

En 1888 et en 1889, nous avons été successivement l’externe de M. le D° Troisier et de M. le D' Bucquoy. A

An a ét is

TAALTES

ces deux maîtres nous adressons des remerciements pour l'accueil qu'ils nous ont fait et les notions de pathologie

interne qu’ils nous ont apprises.

: Monsieur le professeur agrégé Gilbert a toujours été

vivement de l'efficace concours qu’il nous a prêté dans le courant de nos études. 3 Nous ne saurions davantage oublier M. le professeur agrégé Broca, qui fût notre prosecteur à l’école pratique, et dont les leçons d'anatomie et les conseils bienveillants nous ont été si précieux pendant nos études de dissection. ke “ Nous prions respectueusement M. le professeur Tillaux . : d'accepter le témoignage de notre profonde reconnais- | sance pour l’honneur qu'il nous a fait en acceptant la présidence de cette thèse.

Enfin, nous devons aussi des remerciements à MM. les

professeurs Demons, Lannelongue, Rondot et Villar, de la Faculté de Médecine de Bordeaux, pour le bon accueil qu’ils n’ont cessé de nous faire dans leurs services de l'hôpital Saint-André. M. le professeur agrégé Villar a particulièrement droit à notre reconnaissance pour ses excellents conseils de maître et d’ami qui ont contribué, dans une large part, à la terminaison de nos études mé-

‘dicales.

pour nous un maître et un ami, Nous le remercions très