EXPLORATION

Les signes rationnels que nous venons d'examiner dans les paragraphes qui précèdent peuvent donner de fortes présomptions de l'existence d'un rétrécissement, surtout lorsqu'ils sont réunis; cependant il faut toujours avoir recours, pour compléter le diagnostic, à une exploration plusdirecte, à une appréciation plus exacte et plus positive.

Lorsque les rétrécissements sont situés sur la région spongieuse de l'urètre, il est ordinairement facile de les reconnaître par le toucher à travers les parois et les téguments; on peut même souvent distinguer leur nombre et leur étendue, mais il n'en est plus de môme lorsqu'ils existent au delà dubufbe; alors, pour apprécier tout ce qu'il importe de savoir des conditions dans lesquelles ils se trouvent, il est indispensable de se servir d'instruments qui puissent, en pénétran tpar l'urètre, les atteindre et les explorer.

Les instruments explorateurs sont les uns llexibles, les autres inflexibles.

Galien, qui probablement n'a pas connu les rétrécisse-

4tO DIAGNOSTIC

ments dans le trajet de l'urètre, parle du moins de tumeurs fongueuses du col de la vessie, et il conseille l'emploi de la sonde pour les reconnaître. « Sic eliam ubiob carunculam aliquam ab ulcère innatam vesicae cervicem obstructam esse putamus et ex precedentibus signis et ex eo quod démisse cathetere vacuatur intelligimus. Fractaque sub cathetere carne sequta sunt urinae excretionem et cruor aliquis et carnis fragmenta.»

Plusieurs siècles après, lorsque l'apparition de la blennorrhagie américaine eut déterminé la formation des rétrécissements, les sondes algalies ou argalies furent appliquées à leur diagnostic, après avoir énuméré les signes rationnels qui peuvent faire supposer l'existence des caroncules. A. Ferri ajoute que l'exploration de l'urètre, avec ces instruments, est le seul indice certain : « Sed illuc prse « cœterisindicium maximum est cumper argaliœ ut vocant « vel specilli vel alterius instrumenti immissionem in ea « periculum facimus. Ex is enim facile conjicilur, vel ad- « natam carnem vel obduclum callum urinae iter inter- « clusisse. » « Ces carnosilés, dit Paré, sont connues par « la sonde qui ne peut passer librement par le conduit de « l'urine. »

Il y a des circonstances dans lesquelles les sondes et autres explorateurs inflexibles conviennent et peuvent prévenir des erreurs, ainsi : nous avons dit, en parlant des spasmes, des contractures musculaires de l'urètre, que parfois les sondes solides, surtout les sondes métalliques, franchissent ces sortes d'obstacles plus facilement que les sondes flexibles. Il convient donc, dans les cas douteux, de les employer comme complément du diagnostic, comme moyen de vérification de l'existence du spasme lorsque les autres explorateurs ont été arrêtés et n'ont pu fournir de notions suffisantes ; mais pour la pratique journalière, les explorateurs métalliques, ne se pré-

DES BKTRÉCISSEMENTS.

tant pas aux diverses courbures de l'urètre , et leur introduction étant en général beaucoup plus pénible, il vaut mieux ne pas s'en servir.

Les explorateurs flexibles sont de diverses sortes, les uns naturels, si l'on peut ainsi dire, les autres artificiels. Il est douteux que les premiers aient été d'abord mis en usage parles chirurgiens, en effet les tiges de fenouil, de mauve, de persil, ne sont pas des instruments très-scientifiques, et la pensée de les utiliser a diÀ venir aux malades eux-mômes. Cependant ils ont été primitivement adoptés par les chirurgiens comme on peut le voir dans le chapitre 5 du livre de Ferri , de Carunculâ: « Complura sunt specillo- « rum sive argaliarum gênera compluraque eorum qui « vicem prestant quibus de primum dicendum est, Sunt « igitur malvarum, seu petroselini, aut fœniculi, aut alte- « rius consimilis herbîfi turiones sive cauliculi longi « tamen ac duriusculi, quibus carunculam sive callum « inquirere et rumpere commode possimus. » A ces moyens grossiers et primitifs on substitua les bougies ou chandelles de cire de diverses couleurs : « Gandelae insu- « per oblongse crassiusculœque at molliusculae ex arleat- « que usu fiiint aut ex cera alba, aut ex citrina, aut ex vi- « ridi cum aliquem œruginis rasœ portioncula. » Les bougies de cire étaient, il est vrai, plus particulièrement en usage pour dilater, et quand nous en serons là je dirai quelques mots de leur histoire, mais elles sont redevenues depuis un demi-siècle le moyen habituel d'exploration pour les chirurgiens qui détruisent les rétrécissements avec les caustiques; car ceux qui mettent constamment la dilatation permanente en usage, n'ont pas besoin de s'enquérir du siège, de la forme, du nombre des rétrécissements. La chirurgie française, à la tôte de laquelle se trouvait Dcssault, suivait en général cette dernière méthode à la fin du dernier siècle et au commencement de ce-

\\i DIAGNOSTIC

lui-ci, tandis que la chirurgie anglaise, ayant pour chef J. Hunter, joignait à la dilatation, l'usage de la cautérisalion, et se servait pour éclairer sa marche de bougies de cire, sur lesquelles les rétrécissements laissaient des empreintes.

Ce mode d'exploration avait montré à Hunter un fait d'une haute importance et qu'une autre méthode plus récente a fait perdre de vue, savoir : que les rétrécissements sont en général très-courts. « La maladie n'occupe « pas, dit cet homme éminent, une grande étendue du ca- « nal ; au moins dans la plupart des cas que j'ai vus; le siège « du mal n'avait pas plus de largeur que si l'urètre eût « été étranglé avec un fil. »

Si l'on excepte peut-élre Ducamp, aucun chirurgien n'a mis plus de soin, d'intelligence et d'invention dans l'exploration de l'urètre, que .lames Arnott, dont le livre a été publié en 1819, trois ans avant celui de notre ingénieux compatriote. Je ne puis faire mieux que de traduire le passage dans lequel il expose ses idées. Il commence par décrire l'exploration avec les bougies de cire ordinaire, et les conseils qu'il donne sur ce point sont presque exactement ceux que nous donnerions nous-même aujourd'hui. «L'examen de l'urètre, dit-il, se pratique ordinairement avec une bougie faite de toile recouverte de cire. On la prendra cylindrique et assez volumineusepour qu'elle ne puisse pas s'engager dans les lacunes et les replis del'urèlre, comme le ferait une petite bougie; elle permettra en outre de reconnaîtrelesrélrécissementscommençants. La mollesse, la llexibilité de cette bougie permettent de la mettre avec moins de danger dans les mains d'un opérateur inexpérimenté ; si elle a de la consistance, il est bon de lui donner une courbure appropriée à celle de l'urètre; alors son introduction peut être secondée par l'abaissement de la main, comme si l'on agissait avec un cathéter. Si la

DES nÉTRÉOISSEMENTS. 413

bougie maintenue en contact avec l'obstacle éprouve la môme résislance après une ou deux minutes, on peut en conclure que le rétrécissement est organique et persistant: l'empreinte que rapporte la pointe de la bougie fait connaître la largeur et la forme du point rétréci, »

Jusqu'ici Arnott ne fait que formuler par des préceptes la pratique des chirurgiens quil'avaientprécédé.de Hunter en particulier; maisbienlôt il comprend que pour le mode de cautérisation latérale qu'il se propose de mettre en usage, il importe de connaître la forme de l'ouverture ellemême, et il imagine une bougie à empreinte dont il décrit l'application et la structure comme il suit : cf Quel que soit le traitement que l'on adopte, il importe de préciser le diamètre et la forme de l'ouverture ou surface antérieure du rétrécissement : dans ce but j'emploie concurremment les bougies de cire ordinaire et d'autres bougies plus molles; car pourprendre l'empreinte d'un rétrécissement avec une bougie ferme et résistante, on serait obligé d'employer une certaine pression qui parfois cause une vive douleur. Cependant l'empreinte laissée par les rétrécissements sur la cire blanche et molle qui termine ces bougies se déforme aisément dans leur sortie à travers l'urètre;. pour éviter cette déformation, qui serait une source d'erreurs, je protège la bougie en la faisant arriver jusqu'au rétrécissement à travers une canule dans laquelle on la retire au moment de sa sortie. »

Ducamp trouva bonne et utile l'idée de prendre l'empreinte de l'ouverture des rétrécissements; il s'efforça de perfectionner les moyens d'y parvenir, et il construisit la bougie exploratrice dont il a donné la description suivante :

« Pour me procurer en relief la figure de l'extrémité « antérieure du rétrécissement, je me sers de l'instrument « suivant, auquel je donne le nom de .mndc exploratrice : «j'ai des sondes ouvertes des deux bouts, sur lesquelles

i H 4 DIAGNOSTIC

« la division du pied est tracée; l'ouverture antérieure de « ces sondes doit être de moitié moins grande que l'autre ; «je prends un morceau de soie plate à tapisserie, j'y fais « plusieurs nœuds que je trempe dans de la cire fondue, « et j'arrondis cette cire. Je passe, au moyen d'un cordon- « net, cette soie dans la sonde, en la faisant entrer par a l'ouverture la plus large; arrivé à l'autre ouverture, le « bourrelet formé par les nœuds chargés de cire est re- « tenu, tandis que la soie passe, et forme à l'extrémité de (( la sonde un pinceau de duvet très-fin et très-fort. Ou en- « core je passe le morceau de soie plate à travers quatre « petits trous placés près de l'extrémité de la sonde, je les « réunis en les nouant ensemble, et je les éparpille en- « suite en forme de pinceau. Je trempe ce pinceau dans « un mélange fait avec parties égales de cire jaune, de dia- « chylum, de poix de cordonnier et de résine; j'en mets « une quantité sulfisante pour que, étant arrondie, elle « égale le volume de la sonde; je laisse refroidir cette cire « à mouler, je la malaxe entre mes doigts, puis je la roule « sur un corps poli. Je coupe cette espèce de bougie ajou- « tée à la canule de gomme élastique , à deux lignes de a l'extrémité de cette dernière, et j'arrondis la cire comme « le bout d'une sonde. D'après ces dispositions, la cire à « mouler, mêlée aux filaments de soie, fait corps avec eux, « et ne peut s'en détacher. Je porte dans l'urètre une de « ces sondes ; arrivé sur le rétrécissement, je laisse l'in- « strument en place pendant quelques instants, afin que « la cire ait le temps de se réchauffer et de se ramollir, « après quoi je pousse la sonde, la cire se trouvant alors « pressée entre la sonde et le rétrécissement, remplit toutes (( les anfractuosités de ce dernier, pénètre dans son ouver- « ture, et se moule, en un mot, sur les formes qu'il prête sente. Je retire la sonde avec précaution, et je trouve à « son extrémité la forme du rétrécissement. Si la tige de

« cire qui est entrée dans le rétrécissement est au centre « da bloc de la môme matière qui termine la sonde, je sais « que les parties saillantes qui forment l'obstacle sont éga- « lemcnt réparties autour de l'ouverture , et qu'il faut cau- « tériser toute la circonférence de celte dernière. Si cette « tige est à la partie supérieure, je sais que le bourrelet « qu'il faut détruire est à la partie inférieure ; si la tige « est au contraire, à la partie inférieure, je sais qu'il faut « diriger le caustique sur la partie supérieure, et de môme « pour les côtés. Par ce moyen je puis toujours me procu- « rer la forme de l'obstacle, reconnaître tous les change- « ments qu'il subit dans le cours du traitement; en un « mot, apprécier aussi clairement ce qui se passe sur le « rétrécissement dans la profondeur du canal, que si j'avais « ce rétrécissement sous les yeux. «

La clarté de la description qui précède, l'exactitude en apparence mathématique obtenue par ce mode d'exploration, devaient le mettre en faveur; et. en effet, les imitateurs de Ducamp l'ont mis en usage depuis sa mort. Parcourez leurs ouvrages, et dans la série des empreintes qu'ils contiennent, vous pouvez lire, pour ainsi dire, jour par jour l'histoire, ou plutôt le roman de la maladie, et la marche du traitement. Certains livres qui, à la vérité, ne paraissent pas destinés aux médecins, contiennent des atlas tout entiers, dans lesquels un millier de bougies diversement contournées, configurées, sont censées représenter les coarctations d'une multitude d'urètres.

Ducamp indique ensuite quelques précautions à prendre dans la confection et la fabrication de la sonde exploratrice; il recommande de ne pas donner à l'embout de cire plus de deux lignes et demie de longueur, autrement on s'expose à laisser dans l'obstacle des portions de celte substance. Il dit que cela est advenu cinq à six fois seulement dans les nombreuses explorations qu'il a faites, cl qu'il n'en

DIAGNOSTIC

est résulté d'autre inconvénient que celui d'être obligé de recommencer; pourtant il est arrivé que d'autres chirurgiens , n'ayant peut-être pas bien disposé l'instrument , ou employant une pression trop forte , ont laissé dans les rétrécissements de longues tiges de cire, qui , pendant plusieurs heures, ont produit des rétentions d'urine alarmantes.

Ce mode d'exploration directe, proposé par Arnott, perfectionné par Ducamp, donne-t-il réellement avec exactitude la forme de l'ouverture? oui quelquefois, mais plus souvent non ; et d'abord la sonde exploratrice ne rapporte aucune empreinte lorsque la coarclation est assez étroite pour n'admettre que des bougies capillaires; la cire s'aplatit alors contre l'obstacle et revient avec un renflementirrégulier que l'on a comparé à une massue. Tout le monde s'accorde à reconnaître que les dix-neuf vingtièmes environ des rétrécissements existent à l'oritice de la région membraneuse; or le bulbe, qui précède immédiatement l'orifice de la coarctation réduite à une demi-ligne de diamètre, je suppose, le bulbe, disons nous, a lui-même, dans l'état naturel, de six à sept lignes de diamètre ; cette expansion n'est pas répartie uniformément, elle a lieu surtout en bas, (Pl. i. fi p. 11) en sorte qu'entre le fond de l'excavation du bulbe et l'ouverture du rétrécissement, il y a une différence en hauteur de quatre à cinq lignes. On comprend que la cire, n'éprouvant point de résistance vers le paroi inférieure de l'urètre, s'infléchit, s'épanche do ce côté sous la pression de la main de l'opérateur, et rapporte la tige indicatrice à la partie supérieure du renflement. Si, à cette cause de déviation, l'on joint la courbure naturelle de l'urètre, qui, dans ce point, commence à se diriger en haut, l'on comprendra pourquoi la plupart des empreintes fournies par les coarclations souspubiennes sont excentriques, tandis que celles de la ré-

DES HÉTHÉCISSEMENTS. ^^

gion spongieuse portent la ti^e indicatrice à leur centre.

Voilà donc tant bien que mal obtenue la figure de l'entrée du rétrécissement ; mais cela ne sufTit pas lorsque l'on veut cautériser latéralement et que l'on prétend ne toucTier que 'a portion formant relief; il importe pour cela de connaître la longueur de l'obstacle, afin de ne pas le dépasser. Pour y parvenir, le moyen qui se présente tout d'abord à l'esprit est celui dont les chirurgiens font usage depuis trois cents ans, c'est-à-dire les bougies de cire, sur lesquelles les rétrécissements laissent des empreintes plus ou moins larges, plus ou moins profondes, suivant leur étendue et leur degré de constriction.

« Les moyens généralement usités pour connaître la lon- « gueur des rétrécissements, dit Arnott, sont les suivants : « 1° observer si la bougie, en passant à travers un rétrécis- « sèment, donne la sensation d'un échappement brusque, « d'une secousse ; s'il en est ainsi, l'on peut supposer que « c'est une bride, une valvule mince [a thread striclure). « Ce signe pourtant n'est pas certain, car la différence de « consistance de l'obstacle et mille autres circonstances « peuvent induire en erreur.

« 2" D'autres chirurgiens introduisent une bougie molle « dans le rétrécissement ; si à sa sortie elle porte une rai- « nure transversale comme ferait l'impression des dents, <x ils en concluent que le rétrécissement est court: s'ils ne « découvrent pas de sillon, ils disent que l'obstacle est «large et comme rubané [of rihhcmd specîes). Mais il « importe de faire observer qu'un violent spasme provo- « qué par la bougie pourra produire la rainure sur la «cire; si le spasme cesse, l'impression persistera ; si le «spasme continue, la rainure est effacée par le frotte- « tement do l'extraction, et la bougie ressort amoindrie « uniformément depuis sa pointe jusqu'à l'endroit qui « a pénétré dans le rétrécissement. » ( Arnott, a trealisc of strictureof thc urcira, p.

DIAGNOSTIC

A ces remarques d'Arnott, Ch. Bell ajoute les suivantes : « Lorsqu'une petite bougie revient avec la pointe recour- « bée, c'est qu'elle ne s'est pas engagée du tout dans le « rétrécissement; lorsqu'elle revient pelotonnée, mais avec « sa pointe droite dans une certaine longueur, cela indique « qu'elle a pénétré dans le rétrécissement à une certaine « profondeur, et qu'elle a ensuite éprouvé une résistance « qui ne lui a pas permis d'aller plus loin. Si sa pointe est « venue appuyer directement contre l'ouverture de la « coarctation, elle rapportera infailliblement quoique émet preinte; peut-être reviendra-t-elle conique, elTilée par la « constriction de la stricture, dans laquelle la pression l'a « fait pénétrer. »

Ducamp se servait également de la bougie pour connaître la longueur des rétrécissements. Voici comment il s'exprime : « Après avoir acquis sur l'épaisseur du rétré- «cissement les connaissances qui nous sont utiles, nous « avons besoin de savoir maintenant quelle est sa longueur, « c'est-à-dire l'étendue qu'il présente d'avant en arrière. « Quiconque a introduit des bougies emplasliques dans un « canal rétréci a vu sur ces bougies, en les retirant, des « rainures plus ou moins étendues produites par la pres- « sion du rétrécissement. Ainsi nous pouvons juger de la « longueur d'un rétrécissement par celle de la rainure que « porte une bougie qui aséjourné dans le canal. »

Dans le Traité des maladies de l'urètre de M. Civiale, se trouve à la page 178 le passage suivant : « L'essai dos divers moyens qui ont été successivement proposés pour l'exploration de l'urètre et les résultats obtenus à l'aide des bougies molles , employées comme agents dilatateurs , m'ont conduit à mettre en usage un procédé qui n'est pas nouveau, mais dont jusqu'alors on n'avait pas retiré les avantages qu'il peut offrir. » Après ce préambule M. Civiale décrit purement et simplement la bougie de cire et

ses applications, telles qu'on vient de les lire d'après Hunter, Ch. Bell, Arnott, Ducainp, etc. Seulement son enthousiasme pour elles est poussé beaucoup plus loin. «C'estdonc par l'emploi des bougies de cire très-molles que j'obtiens l'empreinte la plus exacte de la coarctation ; qu'elle soit circulaire ou bornée à un seul côté des parois urétrales, qu'elle ait son siège dans la partie mobile ou à la courbure du canal, on en trouve toujours la trace sur la bougie. S'il y a plusieurs rétrécissements et que celle-ci les traverse tous, ils peuvent Être également marqués sur elle. » P. 180. Ce n'est pas tout à fait là cependant ce qu'avait dit précédemment M. Giviale : à la p. 156, on lit ce qui suit : «Quand il existe plusieurs rétrécissements sur un môme «individu, on ne peut déterminer quel en est le nombre a qu'en les comptant à mesure qu'on les détruit. »

Ch.Bell, Arnott, Ducamp,avaientreconnu, et cela est vrai aujourd'hui comme alors, que bien souvent les rétrécissements très-forts ne laissent sur les bougies aucune empreinte; que le nombre des rétrécissements ne peut être reconnu, attendu que si le premier est le plus étroit, le diamètre de la bougie qui le traverse est trop petit pour que les rétrécissements subséquents exercent sur elle une constriction ety laissentdes traces. Aussi les chirurigens ci-dessus nommés ont-ils cherché par d'autres moyens à savoir ce que la bougie ne pouvait leur apprendre. Arnott s'efforça d'appliquer son dilatateur à air à l'appréciation de la longueur et du nombre des rétrécissements; mais ce procédé est lui-même très-insulTisant. Ducamp imagina dans le même but un instrument très-ingénieux formé d'un tube de gomme à l'extrémité duquel est fixé un petit tube métallique dans lequel sont disposées quatre petites pièces articulées obéissant à l'impulsion d'une tige qui se prolonge au dehors ; les ailes de cet instrument se développent au delà du rétrécissement; puis ramenées on avant, elles

DIAGNOSTIC

sont arrêtées par sa terminaison postérieure. La différence de profondeur quand l'instrument rencontre, soit la fin, soit le commencement de l'obstacle en indique la longeur.' Cet instrument est d'une application douloureuse ; aussi Ducamp lui-même l'avait abandonné, car il ajoute après l'avoir décrit : « Je me sers rarement de celte manière do « mesurer la longueur du rétrécissement. »

Un autre mode d'exploration a été proposé et mis en usage par M. Amussat. Son instrument se compose d'un tube métallique fermé par une lentille, fixée excentriquement sur une tige en sorte que si l'on tourne cette tige, la lentille ne ferme plus le tube et Itiit saillie d'un côté; cette saillie promenée sur l'urètre comme une petite raclette accroche les rétrécissements en arrière et indique leur longueur. Cet instrument, comme tous ceux qui sont faits de métal est d'une application douloureuse, mais il a un autre inconvénient, c'est d'être trop facilement arrêté par les plis et lacunes de l'urètre et de faire croire, en ratissant le canal, à l'existence de brides là où il n'y en a pas en réalité.

Ch. Bell, avant les chirurgiens dont je viens d'examiner les procédés, avait imaginé pour mesurer les stricturcs et connaître leur nombre un moyen fort simple; il avait des liges métalliques flexibles terminées par des boules d'argent ou d'or de diverses grosseurs ; il les présentait successivement dans l'urètre jusqu'à ce qu'il en eût trouvé une assez petite pour traverser les rétrécissements. La marche de la boule suspendue par chacun d'eux à son entrée et à sa sortie, faisait connaître ainsi leur nombre et leur longueur.

On aurait lieu de s'étonner du peu de cas que I on a fait de ce moyen d'exploration et de l'oubli dans lequel il est tombé, si l'on ne se reportait par la pensée à l époque où il fut proposé. En France, l'on traitait les rétrécissements par

DKS RÉTRÉCISSEMENTS. I24t

les sondes à demeure, sans s'embarrasser de leur nombre, de leur longueur, de leur nature. En Angleterre Home les attaquait d'avant en arrière avec la bougie armée. Bientôt après Arnott, Ducampet leurs successeurs cautérisèrent latéralement, mais en détruisant les uns après les autres les rétrécissements, n'entreprenant le second qu'après l'élargissement du premier; ils ne s'inquiétaient donc pas du nombre ni môme de la longueur des obstacles, ils allaient de l'avant tant qu'ils trouvaient de la résistance. Ce que je dis là du passé peut bien encore s'appliquer au présent: dans la plupart des hôpitaux la dilatation lente continue, règne sans rivale, et dans la pratique particulière, si l'on applique le caustique, c'est presque toujours avec l instrument de Ducamp. Si les choses devaient continuer de la môme manière, si un seul et môme traitement pouvait s'appliquer à toutes les coarctations, nous convenons que l'importance du diagnostic différentiel serait grandement diminué; si, par exemple, nous faisions de la dilatation temporaire avec les bougies molles, ou de la dilatation lente permanente avec les sondes à demeure, une méthode générale et unique, nous dirions que l'appréciation des conditions dans lesquelles se trouvent les divers rétrécissements est complètement inutile ; nous n'aurions à nous occuper ni de leur nombre, ni de leur siège, ni de leur nature.

Mais si, au contraire, il est vrai que les rétrécissements, suivant le lieu qu'ils occupent, leur nature, leur ancienneté, la disposition générale des sujets, doivent ôtre traités par des moyens divers, nous en conclurons que le diagnostic différentiel n'est pas sans importance, et nous nous appliquerons à en diminuer les imperfections.

DIAGNOSTIC

Comment se peut faire l'exploration de l'urètre.

Il résulte de l'examen des divers procédés d'exploration qu'aucun ne donne de notions complètes et qu'à peine si l'on peut y parvenir par la réunion de plusieurs. Lorsque les rétrécissements ne sont pas très-forts, le procédé de Ch. Bell sulïït pour apprécier leur nombre et leur longueur. L'on a reproché à son instrument une rigidité qui en rend l'application douloureuse; mais au lieu de le délaisser il fallait le perfectionner, et rien n'était plus facile; il m'a suffi pour y parvenir de substituer la gomme au métal : les bougies nexibles à bout olivaire, dont je fais usage depuis quelques années, sont représentées dans les fig, k, 5, 6. Il y en a de divers calibres pour tous les degrés de rétrécissement. Leur introduction est plus facile que celle des sondes et bougies ordinaires, parce que leur extrémité arrondie évite les plis et les lacunes, tandis que l'extrême flexibilité de la tige lui permet de se prêter aux inflexions quelquefois un peu brusques de l'urètre; ce qui fait par exemple qu'elle est moins arrêtée que d'autres instruments par les contractures musculaires ou spasmes de l'origine de la portion membraneuse, et qu'elle évite mieux l'excavation du bulbe. Lorsque ces bougies ont pénétré jusqu'au col de la vessie, le chirurgien peut, en les retirant, apprécier toutes les inégalités du canal, quel que soit leur nombre. Une graduation tracée sur la tige mince qui supporte la boule fait connaître la profondeur à laquelle le rétrécissement existe. Sur quelques bougies, l'olive est précédée par une mèche conductrice on gomme pour faciliter leur introduction. (Fig. 5.) Il y en a qui présentent la saillie d'un côté seulement pour apprécier les rétrécissements excentriques, les brides, etc. (Fig. 6.)

'^4 DIAGNOSTIC

longueur d'un réli écissement, l'on note sur la lige graduée le point où la boule rencontre l'obstacle ; puis, quand elle l'a franchi, le chirurgien la ramène vers lui comme pour la retirer. Dans ce mouvement de sortie, la boule est arrêtée par le rétrécissement; on note encore ce point sur la tige graduée. (Fig. 3.) La différence entre les points de rencontre à l'entrée et à la sortie indique la longueur de l'obstacle, ayant soin, toutefois, de défalquer la longueur de la boule.

Il est bien entendu que nulle traction ne doit être exercée sur la verge et qu'elle doit être dans le relâchement le plus complet au moment oij les mesures sont prises; il importe également lorsque l'on aura acquis, par la résistance de l'obstacle, la certitude que c'est bien réellement le rétrécissement qui l'a produit; il importe dis-je, de ne plus exercer avec la boule de pression lorsque l'on note sur la tige l'entrée de l'obstacle, ni de traction, lorsqu'après l'avoir franchi l'on note en arrière sa terminaison; car cette même élasticité des tissus de l'urètre dont nous venons de parler permet d imprimer au rétrécissement des mouvements de va-etvient de plusieurs centimètres d'étendue, comme déjà j'ai eu l'occasion de l'indiquer à la p. 20.

On objecte, contre l'emploi de ces explorateurs à boule, qu'il faut pouvoir leur faire franchir le rétrécissement; mais on ne réfléchit pas que pour Tapph'cation de toutes les méthodes, si l'on excepte toutefois la cautérisation directe et le cathétérisme forcé , il est indispensable de pouvoir passer à travers le rétrécissement , soit la bougie et la sonde dilatatrices, soit les porte-caustiques latéraux soit les urètrotomes : les petites boules pourront donc les franchir tout aussi bien que ces instruments divers. Si la stricture est trop étroite pour leur livrer passage, il faut dans tous les cas obtenir d'abord un certain degré d'élargissement.

Les bougies de cire peuvent rarement fournir sur le nombre et la longueur des coarctations , des notions que l'on n'obtiendrait pas avec les explorateurs à boule, car si la bougie ne fait que s'engager dans l'obstacle, elle ne montrequelestracesd'un frottementuniformeproduitparla constriclion de l'entrée de cette espèce de filière : le bourrelet formé par la cire repoussée indique, à la manière de la bougie de Ducamp, le diamètre du rétrécissement, mais non plus sii longueur, comme dans le cas où l'on peut le traverser. Si la bougie passe d'outre en outre, elle peut bien rapporter des empreintes sur sa surface, mais avec toutes les incertitudes et les imperfections qu'ont signalées Arnott et Ducamp, lorsqu'ils ont voulu lui substituer d'autres explorateurs. Cependant la bougie de cire doit être conservée comme moyen de vérification de l'exploration faite avec la bougie à boule lorsque l'on a des motifs pour connaître d'une manière bien exacte la dimension des rétrécissements : il y a môme certaines circonstances, certaines conditions pour lesquelles cette vérification est indispensable, par exemple lorsque l'on soupçonne l'existence de végétations, de fongosités de la prostate , de squirrhosité du verumontanum, de pierre, de gravier engagés dans l'urètre. Je reviendrai tout à l'heure sur ce sujet en traitant du diagnostic différentiel.

Pour obtenir des empreintes, il faut que la couche de cire ne soit pas trop mince. Les bougies que l'on trouve chez les fabricants ne sont pas, en général, revêtues d'un enduit assez épais ; il faudrait en disposer exprès pour l'exploration.

Malgré les imperfeclions et les infidélités de l'exploration directe, la bougie de Ducamp ne doit pas être délaissée, car on ne saurait s'entourer de trop de lumières; d'ailleurs elle a aussi ses applications spéciales. Lorsque, par exemple, des tentatives de calhétérisme ou des cautcri-

^86 DIAGN08TIC

tions ont donné lieu à un conamencement de fausse route, la bougie de Ducamp par la bifurcation qu'elle rapporte peut en indiquer la forme, la largeur et la direction. Arnott ne s'est pas contenté de cette indication, il a imaginé un appareil particulier pour s'assurer de la véritable situation de l'urètre; je ne le décrirai pas, parce qu'il est inusité et surtout insuffisant.

La bougie exploratrice de Ducamp n'est pas, comme il le pensait, un guide indispensable môme pour son mode de cautérisation ; toutefois il n'est pas mal, si l'on voulait employer son porte-caustique, de faire une exploration avec sa bougie garnie de cire à mouler, ayant bien soin de ne pas se laisser abuser par la longueur de la tige de cire, et de ne pas employer d'après cette indication de longues cuvettes de porte-caustique dont l'action s'exercerait bien au delà de l'obstacle; car les plus belles empreintes de la sonde exploratrice, celles qui rapportent les tiges les plus longues sont presque toujours les plus inexacteset les plus dangereuses; beaucoup de chirurgiens continuateurs de Ducamp s'y sont laissé prendre et sont tombés dans de graves et funestes erreurs. Bien souvent, en effet, à l'aspect de ces tiges allongées, on a cru à l'existence de rétrécissements très-étendus, et l'on a cautérisé avec des porte-caustiques munis d'une cuvette de 10 à 12 millimètres de longueur (5 à 6 lignes), lesquels agissaient au delà de la stricture sur les parties saines, et transformaient en véritables rétrécissements longs, calleux et souvent inguérissables des coarctations presque valvulaires, dont un traitement plus rationnel eût triomphé aisément.

Les bougies de cire molle et surtout les sondes exploratrices à boules peuvent mettre à l'abri de cette erreur. Elles montrent que la plupart des rétrécissements sont en général très-courts. C'est là le trait le plus important qui res-

DES RÉïniiciSSEMENTS. 427

sort des divers procédés d' exploration. Toutefois il importe de faire observer qu'il y a une différence assez grande dans les mesures fournies par la bougie de cire et les explorateurs à boule, le rétrécissement qui, suivant l'expression de Hunter, ne laisse sur la bougie qu'une rainure semblable à celle que produirait la constriction d'un fl! , si on vient à le mesurer avec la bougie à boule donne souvent quatre à cinq millim. de différence : cela tient à ce que le bord libre du rétrécissement, souvent très-étroit et presque tranchant, est seul en contact avec la bougie et la serre par une très-mince surface, tandis que la boule touche successivement en avant et en arrière l'obstacle vers sa base toujours plus large. Il est donc utile de contrôler l'un par l'autre ces deux modes d'exploration.

Quelquefois les rétrécissements ont plus d'élendue ; Ghopart, Dessault, Hunter, Charles Bell, parlent de coarctations ayant de un à deux pouces ; dans l'ouvrage de Howship, on voit une figure représentant un rétrécissement de deux pouces à deux pouces et demi de longueur. Celui dont j'ai tracé la figure à la page 91^ était plus étendu encore, car il commençait à un pouce du méat urinaire, et s'étendait jusqu'au bulbe, c'est-à-dire qu'il avait près de cinq pouces.

C'est surtout dans la portion spongieuse de l'urètre que l'on rencontre ces longues coarctations; cependant je dois dire que dans la collection commencée par Dupuytren à riIôtel-Dieu, j'en ai remarqué un très-long situé vers le bulbe et comprenantune grande portion de la région membraneuse. Dans une planche que l'on trouvera au chapitre du cathétérismc forcé, je placerai une figure représentant une slricture de toute la région membraneuse. Plusieurs de ces rétrécissements auxquels on suppose une longueur très-grande sont formés par une succession de petits rétrécissements minces et rapprochés que l'on peut très-bien

^28 DIAGNOSTIC

sentir, apprécier et compter avec la bougie olivaire exploratrice en gomme.

Pour procéder d'une manière méthodique à l'exploration de l'urètre d'une personne alTectée de dysurie, voici, ce me semble, comme il convient d'agir ; il ne faut pas perdre de vue que des tumeurs de la prostate, le défaut de conlractilité de la vessie amènent Id difTiculté graduellement croissante de la miction et peuvent môme produire la plupart des signes rationnels qui appartiennent aux rétrécissements. Il convient donc de commencer par se fixer sur ce point. Dans ce but, après avoir fait uriner le malade pour apprécier le volume ot la force du jet, on introduit une sonde exploratrice de gomme à boule et à courbure fixe ; je dis sonde à boule et non pas bougie, parce qu'il faut qu'elle donne issue à l'urine et quelle puisse en môme temps reconnaître les inégalités de l'urètre s'il en existe. Je recommande de la prendre tout à la fois courbe et flexible, parce qu'elle peut avec ces conditions franchir le col de la vessie soulevé par l'engorgement de la prostate, plus facilement et avec moins de douleur que des instruments rigides courbes, ou des instruments flexibles mais droits ne pourraient le faire.

Si la sonde a pénétré jusqu'à la vessie sans résistance, si elle amène une quantité notable d'urine, on peut conclure qu'il n'y a point de rétrécissement, que la difficulté d'uriner provient d'une autre cause : de môme, si après avoir parcouru librement l'urètre, elle est arrêtée au col de la vessie. La sonde rencontre-t-elle un obstacle vers la courbure de l'urètre? Alors, il importe de savoir s'il n'y a pas là une de ces déformations que nous avons dit être produites par la contracture clonique ou spasme dos muscles qui entourent l'orifice de la portion membraneuse, spasme, coïncidant fréquemment avec l'engorgement de la prostate. Pour cela l'on retire la sonde afin de placer un

DliS llKTlu'iClSSliiMK.NTS. 1*9

mandrin do for dans sa cavité, on la fiiit pénéirer de nouveau jusqu'à l'obstacle et on l'y liontappuycc quelques instiints; si la résistance persiste, on devra supposer qu'elle est causée par un rélrécisscmenl. A défaut de sonde à boule, on emploierait une sonde à courbure fixe qui présenterait pour celte exploration préliminaire plusieurs dos avantages de la sonde courbe flexible à boule, mais non la possibilité d'apprécier nettement les inégalités de l'urètre dans son mouvement de va-et-vient.

La présomption de l'existence d'un rétrécissement plutôt que d'un engorgement de la prostate, ou d'une paralysie de la vessie étant acquise, il convient de présenter la plus petite des bougies à boule pour essayer de francliir l'obstacle; si elle passe sans être arrêtée ni à son entrée ni à sa sortie, une plus grosse est introduite qui puisse accuser par son arrêt, en allant et en revenant, les reliefs de l'intérieur de l'urètre; on compte ces reliefs, on mesure Ic^jilongueur, on étudie la sensibilité des divers points de la vessie et l'on contrôle avec les bougies de cire les résultats fournis par les bougies à boules; on obtient ainsi la somme de notions que la réunion de ces deux instruments peut fournir. Si la plus petite des bougies à boule refuse, on essaiera de faire passer des bougies très-fines en cire, ou mieux en gomme, car celles-ci ont à la fois plus de flnes.se et plus de ré.sistance, et dans le cas où l'on éprouverait encore de la difficulté, I on aurait recours aux ditrérentes petites manœuvres qui ont été conseillées pour faciliter l'engagement de la bougie : on essaierait le conducteur d'Arnoltetdc Ducamp; la distension de la partie antérieure de l'urètre, par une injection, en môme temps que l'on pratique des manœuvres do cathélérisme ; on présenterait les bougies à pointes tortillées : tous moyens sur lesquels j'aurai l'occasion de revenir en parlant du traite ment par les bougies, car on comprend que ce n'est plus là

i 30 DIAGNOSTIC

de l'exploration, et que le seul indice qu'on en puisse tirer, c'est que la stricture est très-forte, et le passage très-étroit. Pour en savoir davantage, il faut commencer par obtenir un certain degré d'élargissement, au moyen de la dilatation.

Malgré l'aveugle confiance des chirurgiens qui ne connaissent pas d'obstacles infranchissables et qui disent que partout où l'urine passe, les sondes ou les bougies doivent trouver passage, il n'est pas moins vrai qu'il y a des rétrécissements qui n'admettent aucun instrument quelle que soit leur ténuité, bien qu'ils laissent filtrer l'urine. Gela doit tenir moins encore à leur étroitcsse qu'à leur forme; ces sortes d'obstacles sont produits par des saillies, des épaississemcnts existant alternativement sur les deux côlés opposés de Turètre, en sorte que le canal éprouve des déviations brusques en zigzag; ce qui le prouverait, c'est que bien souvent, si on prend une bougie très-fine, si l'on tortille sa pointe en spirale irrégulière, elle se prête alors aux sinuosités du canal et passe sans difficulté. (Fig. 11 et 12.) Je dirai, en parlant du traitement, quel parti l'on peut tirer de cette manœuvre, et ses avantages.

Diagnostic différentiei.

Il est une autre condition souvent plus difficile à reconnaître que la largeur, la longueur et le nombre des rétrécissements, c'est leur nature. Comment juger exactement en effet, soit par les signes rationnels, soit par l'exploration, si le rétrécissement est fongueux, valvulaire ou fibreux?

On a pensé que la forme et le volume du jet pouvaient servir à distinguer le nombre, le degré, la nature des rétrécissements ; ils nindiquenten réalité rien de tout cela; nous avons montré qu'ils ne sont pas même un signe certain de l'existence d'un rétrécissement.

DES BÉïllKCISSEMENTS. 43|

Voyons pourtant si par des analogies, des indices, des moyens détournés, nous ne pourrions pas arriver à notre but. Nous avons dit que la nature des rétrécissements est variable suivant la région de l'urètre qu'ils occupent : leur

Siège pourra donc, jusqu'à un ccriain point, fournir une donnée probable.

132 DlACi.NOSTlC

L'ancienneté dos rétrécissements peut faire préjuger leur nalure, attendu qu'à la longue ils se modifient et passent à l'état fibreux et calleux, comme l'avait fort bien reconnu notre illustre Paré , comme l'avait écrit avant lui son ami d'enfance, Thierry deliery : « W faut prcmière- « ment, dit ce dernier, considérer si telles carnosités sont « récentes ou invétérées, car, étant invétérées, elles seront « plus endurcies et quelquefois cicatriséiîs » (p. 22i, HUihode de curcUion de la maladie vénérienne, par Thierry de Hery, lieutenant-général du premier barbier chirunjien du roi.)

Tous les rétrécissements anciens ne passent pas nécessairement à l'état fibreux, et dans les observations que contiendra la suite de ce livre, on en trouvera un certain nombre qui, après vingt et trente ans d'existence, avaient conservé le caractère fongueux vasculaire et cédaient, en quelques jours, à la simple dilatation temporaire. J'en citerai ici un seul comme exemple.

M. G. L..., cinquante-six ans, a eu plusieurs gonorrhées; la première, à vingt-quatre ans, fut traitée à Amsterdam, en 1810, par le docteur Shreuder; mais avant la guérison le malade fut obligé de partir pour la campagne de Russie. Au bout d'un an, il est pris de rétention d'urine complète 11 se fait des bougies avec de la toile cirée, et parvient à la faire cesser en les portant jusqu'à l'obstacle. En 1813, un chirurgien deHarlingen, en Hollande, passe des bougies de parchemin et dilate jusqu'à 2 millimètres. Au bout de six mois, nouvelle rétention d urine que le malade combat en portant des bougies jusque sur le rétrécissement, mais sans le franchir. Pendant vingt-huit ans, reproduction tous les trois mois du môme accident, emploi du même moyen pour y porter remède. En 181.2, la bougie ne détermine plus l'écoulement de l'urine. Le malade vient me trouver. Après quelques tâtonnements, une bougie capillaire passe, puis une autre ; l'urine s'écoule alors avec jet, et le malade

DES RliTRIiCISSEMENÏS.

est soulagé. Les bougies se succèdent de dix en dix minutes jusqu'à 3 millimètres. Le lendemain, môme manœuvre progressive jusqu'à 6 millimètres. Le troisième jour, introduction des bougies 4-6,7- 7 l/'î millimètres; continuation pendant six jours ; jet plein etïort; guérison durable. Le rétrécissement était situé à 15 centimètres ; 11 était mou et fongueux bien qu'il existât depuis vingt et un ans.

Les rétrécissements durs, calleux, que nous nommons plus communément aujourd'hui fibreux, se reconnaissent à la dureté du frottement de la sonde ou de la bougie qui les traversent, à la sensation de sécheresse et d'adhérence qu'ils font éprouver.

Si une bougie, après avoir pénétré dans le rétrécissement; s'y trouve fortement pincée, et que la constriction , bien loin de diminuer, augmente de minute en minute pendant une demi-heure, puis cède, pour reparaître quand on imprime des mouvements à la bougie ; si 00 rétrécissement est situé dans la portion spongieuse, nous pourrons supposer qu'il est turgescent et érectile.

Si au contraire la bougie, fortement pincée d'abord, devient libre au bout d'un quart d'heure ou d'une demiheure et reste mobile, si la substitution d'une autre plus forte peut se faire immédiatement et si celle-ci devient bientôt libre à son tour, il sera permis de croire que le rétrécissement est fongueux et produit par le gonflement vasculaire de la muqueuse.

Si une bougie très-fine engagée par la pointe dans un rétrécissement s'y trouve rortcn)ent pincée bien que le jet de l'urine ait encore un certain volume; si la constriclion persiste tant que la bougie reste dans cette position ; si un peu plus lard oudansunautre instant, ayant traversé l'obstacle elle devient immédiatement libre, on peut soupçonner la succession de reliefs alternes imprimant à l'urètre des déviations brusques ou en zifrz.ig : si en ouire la bougie tortillée.

^ ^* DtAGNOSTIC

fig. 11,12, franchit d'emblée ce mÔme rétrécissement, le soupçon se transformera presque en certitude. Voici je crois comment peut s'expliquer cette constriction qu'éprouve la bougie lorsqu'elle est seulement engagée dans un rétrécissement tortueux : après avoir passé le premier relief, sa pointe rencontre en plein la base du second, la piqûre qu'elle lui fait éprouver produit, bien que légère, une irritation qui, transmise immédiatement au premier, développe sa turgescence vasculaire, d'où résulte la constriction de la bougie; celle-ci franchit-elle l'obstacle, alors plus de piqûre, partant plus de constriction.

Peut-on tirer de la sensibilité plus ou moins vive du trajet d'un rétrécissement, des indices relativement à sa nature, à l'existence d'une ulcération, d'un état inflammatoire, etc.? Cela peut faire question et nous allons l'examiner. M. Lallemand a fait observer que, dans un passage, Ducamp parie de la grande sensibilité dont les rétrécissements sontdoués, tandis que dans un autre il dit que l'application ducaustique sur les rétrécissements ne faitpaséprouver plus de douleur que l'introduction d'une bougie : l lionorable professeur fait ressortir la contradiction do ces deux passages, contradiction qui existe en effet, mais, qui peut s'expliquer par la nature différente des strictures. En effet, si dans les rétrécissements anciens, durs, calleux, la sensibilité est en général obtuse, il n'en est pas de môme de ceux qui sont récents, fongueux et vasculaires, ou qui sont restés tels, bien qu'invétérés. Pour ceux-là le contact de la bougie est fort pénible, et la sensibilité s'y trouve ordinairement plus développée que dans le reste de l'uiètre. Lorsque le trajet d'un rétrécissement est le siège d'une ulcération tantôt primitive, tantôt secondaire comme nous l'avons dit dans le deuxième chapitre , la sensibilité est également plus développée dans ce point. C est donc une de ces deux conditions que peut faire supposer la sensibilité

DES nÉTBKCISSEMENTS. 135

exagérée du l étréaissement ; encore faut-il ne pas oublier que dans l'élat naturel, l'origine do la portion menabraneuse où la plupart des rétrécissements existent, est plus sensible que le reste de l'urètre, en sorte que si l'on tient compte de toutes les causes qui peuvent rendre plus pénible la sensation produite par le contact de la bougie sur le rétrécissement, on demeure dans le vague et dans le doute au sujet de la valeur diagnostique de ce symptôme.

La portion bulbeuse qui précède imniédiatement la coarctation est en général peu sensible, on en peut juger par le peu de douleur que causent dans un grand nombre de cas les efforts de cathétérisme que nous voyons faire pour vaincre les rétrécissements; il faut que la violence soit portée assez loin pour éveiller une vive sensibilité. La sortie de la stricture au contraire et la portion^ de l'urètre qui la suit immédiatement ressentent très-vivement le contact de l'extrémité des bougies et des sondes; nous avons dit en effet qu'en arrière des rétrécissements, la muqueuse est fréquemment phlogosée, parfois même érodée superficiellement. Lorsque après une résistance plus ou moins longue, la sonde ou la bougie commencent à cheminer en produisant une douleur plus vive, il ne f;iut pas croire, comme le disentbeaucoup d'auteurs, que ce soit un indice certain de la déviation de l'instrument et de son engagement dans une fausse route; c'est au contraire ordinairement une marque de franchissement du détroit : d'ailleurs la marche de l'instrument, le défaut de résistance et les sensations qu'il fournit à la main du chirurgien, lui apprendront s'il doit s'arrêter ou poursuivre.

Lorsque le contact léger de la bougie exploratrice détermine un écoulement de sang abondant et surtout par jet^ l'on peut supposer qu'il y a eu quelques vaisseaux déchirés, et que le rétrécissement est variqueux. Cependant je dois dire que certains obstacles, purement fongueux,

''36 DIAGNOSTIC

saignent au moindre contact, et que c'est seulement l'abondance du liquide et son écoulement par jet qui pourraient faire distinguer ces deux espèces l'une de l'autre, distinction du reslepeu importante sous le rapport pratique.

Quelquefois on voit une sonde d'un calibre moyen ne pas pouvoir pénétrer, et une bougie conique très-bien passer; dans ce cas, on pourrait admettre que le rétrécissement est formé par un repli ou une valvule inclinés vers l'extrémité de la verge. On conçoit alors que le bec d'une grosse sonde puisse ôtre arrêté par la valvule qui se tendrait au-devant de lui , tandis que la pointe d'une bougie conique en gomme, môme volumineuse, ayant franchi le point rétréci, applique la valvule ou bride contre les parois du canal, et chemine ensuite avec facilité dans le reste du trajet. Ces rétrécissements sont plus communs qu'on ne le pense, et plus d'un chirurgien en a guéri sans s'en douter, en forçant le calliétérisme et déchirant l'obstacle mince et peu résistant.

Les valvules transversales, et à plus forle raison celles qui sont inclinées vers l'orifice externe de l'urètre, opposent de la résistance au passage des sondes tant soit peu volumineuses; mais il n'en est plus de môme lorsqu'elles sont inclinées vers la vessie; alors les sondes les plus grosses peuvent franchir le lieu qu'elles occupent sans éprouver le moindre obstacle, parce qu'elles s'appliquent contre la paroi du canal. Il n'est donc pas étonnant que celte cause de rétention soit méconnue et produise de graves désordres. En voici un exemple remarquable oi)scrvé par M. Budd, médecin de l'hôpital de Dreàdnougt, publié dans la London médical Gazette. Une analyse de ce fait a clé insérée dans la Gazelle médicale do 18Y0, t. 8, p. 202. « L'individu qui fait le sujet de cette observation est un marin âgé de seize ans. Amené à rhà[)ital dans un état d'insensibilité, et qui mourut peu de jours aprè^ son

DES RÉTBÉt'.lSSEMENTS.

admission. A l'ouverture du corps, les reins parurent considérablement dilatés; ils ne formaient plus qu'une grande poche capable de contenir une pinle de liquide. Les uretères offraient le diamètre d'un pouce d'homme adulte et reprenaient leur calibre ordinaire dans le point où ils s'abouchent à la vessie. La disposition valvulaire à cette embouchure était si bien conservée qu'il était impossible de faire refluer l'urine de la vessie dans les uretères par une pression exercée sur la première. Celle-ci était considérablement dilatée et renfermait une grande quantité d'urine. Ses fibres musculaires extraordinairement développées formaient une couche aussi épaisse que celle du ventricule gauche du cœur chez le même sujet. 11 existait ùims Vurètre, fixé à sa partie supérieure, une sorte de repli membraneux ou de valvule malo^uc aux valvules des veines ou aux valvules semi-lunaires du cœur, immédiatement derrière le bulbe de l'urètre. Ce repli devait pendant la vie empôcher l'urine de sortir de la vessie sans mettre obstacle à l'introduction d'un cathéter : au-devant de la valvule le canal était tout à fait sain.»

Il est un moyen de reconnaître ces valvules inclinées vers la vessie et de distinguer la dysurie qu'elles produisent de celle qui reconnaît pour cause la tuméfaction du lobe pathologique de la prostate ou la paralysie de la vessie ; ce moyen c'est la bougie ou sonde à boule que j'ai décrite et figurée p. 123. Si la boule de cette sonde, queje suppose de 6 ou 7 millim. de diamètre, pénètre librement jusqu'à la vessie, et que dans son mouvement de sortie elle .'ïoil arrêtée par un obstacle assez fort : si par les yeux (le cette sonde portée à (juclques millimètres au-dessus do l obstacle, mais non introduite dans \,\ ves.Mc, le malade oxpul.se spontanément la presque totalité de l'urine, on pî.'ut croire à l'existence d'une valvule inclinée en arrière.

f a h'^'usie 5 boule permet non-seulement de reronnnîtrn

DrAGNOSTIC

ces sortes de replis valvulaires, mais encoredelRS déchirer; on peut aussi avec des scarificateurs à boule que je décrirai plus loin, les accrocher et les diviser d'arrière en avant.

Les végétations laissent sur les bougies en cire des dépressions irrégulières ou des espèces de sillons semblables, au dire de Ch. Bell, à ceux qui seraient produits par le passage de la bougie sur une petite pierre arrêtée dans le canal. Pour une main exercée, il est facile de distinguer la sensation produite par un gravier de celle à laquelle donne lieu une carnosité, quelque dure qu'elle soit; l'aspect des empreintes moins profondes, moins nettes, quand elles sont produites par des végétations, contribuent aussi à éclairer le diagnostic; enfin si l'on peut faire pénétrer jusqu'à la résistance une sonde ou un stylet métallique, on éloigne toute incertitude. Mais ces sillons creusés dans la cire peuvent l'être par d'autres reliefs que des petites pierres et des végétations. Le bord libre de certains rétrécissements, inégal, dur, mamelonné, laisse sur l'un des crtlés de la bougie qui le traverse des dépressions à peu près semblables. Le développement, l'endurcissement du vérumontanum produit plus fréquemment encore ces sillons irréguliers que rapporte la cire. C'est ce que nous avons plusieurs fois constaté, MM. Begin, Rayer et moi, sur l'un des meilleurs chirurgiens de notre époque, le professeur Sanson : jusque vers les derniers jours de sa vie il me faisait des instances pour me déterminer à détruire par la cautérisation ou autrement cette saillie à laquelle il attribuait la rétention d'urine dont il était atteint depuis plusieurs années; mais il y avait en outre une paraplégie, des escarrbes au sacrum toujours renaissantes , une double pyelite, un catarrhe de vessie et des calculs phosphatiques réformés depuis l'opération de lithotritie que je lui avais pratiquée deux ans auparavant : c'était plus qu'il n'en

DES RBTnKOlSSEMENTS. <39

fallait pour m'empMier d'cnlrepiendre une opération (1).

Je viens d enumérer un certain nombre do signes au moyen desquels nous pouvons arriver à des probabilités; mais je ne prétends pas les donner comme positifs et infaillibles. Cette étude diagnostique pourra paraître un peu subtile et superflue aux chirurgiens qui ne croient pas que de l'observation des minuties dépend souvent le succès; qui dédaignent les détails parce qu'ils n'ont pas le temps de les suivre, de les étudier, et parce que la multitude des sujets qu'ils veulent embrasser leur impose la nécessité de juger, pour ainsi dire , à la course. Quant aux patriciens dont le.s prétentions ne s'élèvent pas jusqu'à cetle puissance d'intuition qui tient lieu d'examen, j'ose espérer qu'ils me sauront gré de mes efforts pour aplanir les difficultés du diagnostic.

Toutefois, je dois convenir qu'il n'est pas toujours possible, dansunepremièreexploration, de distinguer la nature de certains rétrécissements , et de dire , de prime abord : A celui-là convient la dilatation permanente ; à celui-ci , la dilatation temporaire ; ici la cautérisation est applicable, là il faut scarifier : ce n'est souvent que par les effets de la médication dans les premiers jours qu'il est permis de reconnaître la nature d'un rétrécissement, et d'arrêter définitivement le traitement qui devra être suivi. Ainsi, pour donner une preuve de cette assertion, que nous développerons en exposant le traitement qui nous paraît le

(1) Dans un flisconrs solennel de rentrée de la Faculté de médecine, M. Gerdya présenté comme un exemple des inconvénients de la lilliotriiie la découverte de deux pelilcs pierres de pliosphaïc iriplc dans la vessie de Sanson, lorsque fut iiiiie l'outopsie. L'Iidtiorable orateur ignorait sans doute qu'après l'opération de broiement que je lui ai pratiquée, Sanson a pu reprendre son service et ses leçons cliniques à la Pitié, sa clientèle de la ville, ses courses à la campagne, et que, pendant un au, jusqu'à son attaque de paraplégie, il n'avait ressenti aucun symptôme de pierre.

plus rationnel, je dirai qu'il existe des rétrécissements dont la dilatation se fait rapidement d'abord, soit par le séjour permanent des sondes , soit par l'introduction temporaire des bougies, qui résistent ensuite et cèdent à la cautérisation ; que d'autres, par ces deux méthodes réunies, ayant acquis un diamètre voisin de l'état normal, restent ensuite stationnaires , sans tendance à se reproduire, et ne peuvent qu'être exaspérés par la persévérance dans l'emploi d'un mode de traitement quelconque. Voilà des cas (et nous pourrions en citer bien d'autres) qu'il était impossible de prévoir dans une exploration première, et qui ne pouvent être reconnus, qu'à la longue, par la marche du traitement.

lirSTOlRRSDCCÎXCTlîDUTRAITEMKNTDESRIîTRÉCISSRMENTS.

Passons maintenant rapidement en revue les diverses médications qui ont été successivement mises en usage pour la cure des rétrécissements.

Sur ce point, les médecins du seizième siècle nous ont laissé peu de chose à trouver; dilatation permanente, dilatation temporaire, cautérisation, rugination, scarification, résection, incision, perforation, tout cela leur était connu. Cette abondance de moyens n'est pas précisément un signe de pauvreté, comme dans un grand nombre de maladies qu'on attaque par beaucoup de remèdes, parce qu'on n'en possède aucun de bon; mais elle démontre au moins qu'il n'y a pas de traitement applicable à tous les cas, autrement on s'en serait tenu, ou bien on en serait revenu à celui-là.

Les sondes vésicales ne semblent pas avoir été connues des Grecs, car on ne les trouve nulle part indiquées dans Hipporrate ; il parle dans beaucoup d'endroits de sondes

' iiisToniii.) I i l

au moyen dosqucircs ou peut porter dilTérenls médicaments dans l'utérus. Medicamentum specillo illitum in subdililio ad os uteri apponilo, introque quo ad cjus interiora ponetrct pcllito. (Do SuperfaHalione.) Les seuls moyens qu'il conseille contre la strangurie et la dysurie sont le vin pur

ot la saignée : ^Tpaf-^ovpîv /m ^ucroupiv Oùpvi^i; -mÀ (fX£êoTO(;.lv Xûîi.

T««.vsiv îà rà; iao) apli. 48 scct. Vfl. Quant à Celse et Gallien, nous avons eu déjà l'occasion de montrer que les sondes et calhétères leur étaient connus, mais qu'ils n'en faisaient point usage comme agents dilatateurs de l'urèlre. La raison en est facile à déduire : les quatre-vingt-dix-neuf centièmes des rétrécissements reconnaissent pour cause la blennorrhagie : les anciensn'avaientdoncquo très-rarement besoin des moyens de les combattre. Les rétentions d'urine étaient produites par la paralysie de la vessie, par l'engos'gement de la prostate, par des fongosités développées au col. «Ob carunculam aliquam vesicœ cervicemobstructam esse putamus, » dit Gallien,

Il paraît que dès l'invention des sondes , on leur donna les trois formes principales que nous connaissons aujourd'hui : on fit des sondes droites, des sondes à une seule courbure et des sondes à deux courbures ou en S romaine; c'est du moins ce qu'assurent les personnes qui ont visité le musée formé des produits des fouilles d'Herculanum et de Pompeia. Le degré et l'étendue de la courbe des sondes ont dû présenter une grande variété, puisque chacun adoptait celle qui lui convenait le mieux ; toutefois, on ne trouve point représentée ni indiquée la courbure courte et brusque dont l'utilité, comme moyen d'exploration, a été appréciée depuis peu d'années seulement, et à 1'; doplion de laquelle j'ai contribué; mais ce n'est là qu'ui ' modification bien secondaire et à laquelle je ne veux pas attacher une importance exagérée.

Les sondes inélalliques, môme celles en S, pouvaient dif-

TUAITEMENT.

ficilement être laissées à demeure, elles devaient promptemenlproduire de l'inflammation ; c'est pour éviter ce danger que Fabricius, ab aquapendente, imagina les sondes en corne, « at ego imaginatus sum magis flexibile corpus et illam ex cornu paravi. « On fit des sondes en cuir, en étoffes garnies à l'intérieur d'une spirale métallique; toutes étaient défectueuses, aussi, l'invention des sondes flexibles faites avec le caoutchouc en dissolution, ou l'huile de lin étendue sur des fils de soie tressés, fut-elle un bienfait et une invention capitale, à laquelle sont attachés les noms de Macquer et do Bernard. Quant aux sondes d ivoire rendues flexibles par leur macération dans l'acide chlorhydrique , elles n'ont pas justifié jusqu'ici les espérances de leurs inventeurs.

Les médecins grecs et romains ne connaissaient pas les bougies de cire, et ceux du seizième siècle eux-mêmes ne les employaient pas à dilater graduellement l'urètre rétréci comme nous le faisons aujourd'hui ; bien plus, le médecin auquel M. Malgaigne, dans ses savantes annotations sur AmbroiseParé, rapporte la première mention des bougies; Guaynérius n'avait on vue, ni la dilatation, ni la répression de carnosités, ce qui n'a rien d'étonnant puisqu'il exerçait avant l'apparition en Europe delà blennorrhagie syphilitique, dont on ne trouve les premières indications, dans les auteurs, que versl'année"l527; il se servait d'une bougie pour repousser dans le fond de la vessie les pierres qui, s'engageant dans le col, produisent de la douleur et la rétention d'urine : « Si igitur lapis in ore uretri fuerit , ulad vesiccp fundumdeveniat procurandum ipsum, enim est multum lalius collo; quare supinandus est patiens, cum elevalis pedibus ac cruribus; ut lapis ab illo loco moveatur, transcat adfundum, cessât enim dolor; patiens tune liberius mingerc potest, sic se débet fortiter comprimere. Et si una non egredit ipso ul suprasitualo, cum vola ma-

(son histoire.) 143

nus radicern virgœ percute, Ad si hoc ilerum non contulerit, foramini virgœ candelam subiilem ceream vel virgulam stanneain aut argenleain immilte [Anlonii Gtiaynerii opus cum permuUis adnotamentis Joannis Falconis : lib. de calculosa passione fol. cciu Lugd. , IBS'i^).» On voit par ce passage que si les bougies de cire étaient connues au quinzième siècle, les bougies d'étain l'étaient aussi.

Alphonse Ferry faisait usage de bougies de cire seulement après la destruction des rétrécissements pour entretenir le canal libre : « Urinœ autem iter recte tuebere, si candelam bulyro aut oleo mirteo, aut rosaceo, aut amygdalino iliitam immittare. »

Amatus Lusilanus terminait aussi le traitement par l'in- Iroduction de bougies de cire non médicamentées : « Extirpatis igitur ac eradicalis carunculis per octosequentes dies nihil per syphonem inseremus.sola candela crassiuncula sicca, absque alicujus rei inunctione immissa contentit. »

Les bougies dont il se servait n'étaient pas fabriquées exprès ; il prenait des petites bougies chez les marchands : « quœ in cereis tabernis vénales habenlur ; » (probablement celles que nous nommons rats de caves) ; il coupait la mèche et effilait le bout avec les doigts : « A quibus flli suprema pars qua ignis accenditur quum eisdem uti volumus, prœscindimus, et cuspidem digitis ut docet adaptamus. « On pourrait supposer par le nombre vingt des bougies que préparait Amatus pour un seul traitement qu'il en avait un assortiment de divers calibres : «Cerese candelœ numéro viginti in promplu erant, quae, ex alba cera paucula résina terebenlhina adjecta parabantur; » mais il éloigne lui-môme celte supposition en ajoutant qu'il leur donnait le diamètre de l'urètre : « crassitudinis vero pro ut nobis meatum urinarium ferre vidcbalur. »

Les bougies étaient donc employées primitivement dans le traitement des rétrécisscmenls de l'urètre comme vé-

lii TH.UTliiHiNr.

liicule des inédicamonts cscaroUques destinés à délruirc les chairs exhubéranles et endurcies; or les formules de CCS médicaments pouvant varier de cent manières, il n'est pas étonnant que plusieurs médecins en aient réclamé l'invention. Ducanip, pour mcllre d"accord Amalus, Félipo, André Lacuna, Aldcreto , prétendait, d'après un passage de Ferry, faire remonter à Alexandre ds Tralles l'invention des bougies médicamenteuses, mais évidemment son interprétation est inexacte; Alphonse Ferry empruntait à Alexandre le Grec, non pas l'idée des bougies mais seulement la composition d'un onguent calhérétique dont il croit utile de les couvrir : «Tnlissimum vero iliud Alexandri grœci mcdicatum atque omni ex parte saluberrimum quod sit ex vitrioli romani, auri pigmenti, aluminis rochœ, aeruginis rasa) , quœ aceto albo acerrimo per triduum emaceraris , in soleque exsicatis singulorum drachma una , cerali ex c<;russa unciis duobus, quœ lento igne ferveant, exinde praediclorum pulvere misccantur , et ex his faclum ceratum in usum servetur. » J'ai rapporté en entier cette formule non-seulement pour rectifier l'erreur commise par Ducamp, mais encore parce qu'ayant fait des applications de cet onguent dans certains cas pour lesquels je ne voulais pas employer les caustiques, je m'en suis bien trouvé. 11 est vrai que je ne me servais pas de cet onguent étendu sur une bougie et laissée dans l'urlètre, mais je le faisais parvenir au moyen d'un tube fcnôtré terminé par une émincnce dont j'ai déjà eu occasion de parler.

Ainsi réduitcsau rôle de véhicules de médicaments dont les formules remontent à la plus hante antiquité, les bougies escarotiques méritent peu que l'on recherche les noms des hommes qui passent pour les avoir inventées; toutefois, comme c'est un point d'histoire que les auteurs ne manquent jamais de traiter, je ne puis me dispenser de l'aborder dans

( SON IIISTOIRIÎ. ) 1 fit;

un ouvrage spécial sur la matière. Percy, dans un rapport à l'Acadoniie des Sciences en date du 22 décembre 1817, attribue les premières bougies à Alphonse Ferry. Il est très-probable que Ferry n'en avait emprunté Kidée à personne, puisque son livre avait précédé celui de Lacuna ; il est également probable . ainsi que le fait observer M. Malgaigne, que Thierry de Iléry, revenu d'Italie huit ans avant la publication de Ferry, avait de son côté imaginé les bougies dont il donne la formule ; cependant il me paraît évident que le professeur Aldereto de Salamanque a le premier appliqué les bougies médicamentécs à la répression des chairs exubérantes dans l'urètre et qu'il en a préconisé l'usage. Cette opinion, je l'accepte toute faite d'Amatus Lusitaniis, qui, dans la scolie de la dix-neuvième observation, quatrième centurie, a longuement discuté cette question, blâmant Lacuna d'avoir attribué l'invention des bougies à Félipo, lequel, dès l'année 1535, avait appris de lui, Amatus, à s'en servir ; mais pour cela il n'en revendique pas l'idée, il la rapporte à Aldereto : « et ne ego in idem cum Philippo vitium incidisse videar, fateor Salamanticœ cuiri agerem ab Aldereto prseceptore meo doctissimo, id curandi genus accepisse, sicut alia permulta. )>

Amatus, qui. comme on le voit, s'efface pour restituer à son maître l'idée des bougies, fait encore preuve de modestie en omettant de faire ressortir une modification légère, il est vrai, mais dans laquelle se trouvait le germe d'une invention moderne. En général, les bougies étaient enduites de l'onguent escarotique dans une certaine étendue, et le reste était recouvert de cérat adoucissant. « De cet onguent, dit Paré, en oindrez la candclette environ deux travers de doigts, et le reste sera oint de l'onguent suivant (suit la formule d'une pommade adoucissante).» Pour maintenir le médicament et n'agir que sur les obstricles, Amatus faisait dans la cire, près de In pointe,

une excavation ou rainure circulaire semblable à celle qui existe sur les fuseaux pour empêcher le fil de glisser. Il changeait la bougie chaque jour, et, pendant une semaine environ, il en continuait l'usage sans discontinuer, recommandant au malade de la replacer aussitôt après avoir pissé. Ambroise Paré blâme cette pratique : « Faut noter qu'en l'application dudit onguent, il ne faut user de bougies ordinairement, comme aucuns lesquels après avoir pissé, promptement en remettent d'autres pensant bien faire, parce que le plus souvent il s'en ensuit tumeur en la verge et inflammation qui contraint le chirurgien de différer l'usage; et partant, je me contente d'en user une fois en 2i heures spécialement la nuit. »

Les mêmes auteurs que nous venons de citer connaissaient aussi les bougies do plomb, et les employaient concurremment avec les bougies de cire ; ils les préféraient même, quand l'obstacle était résistant. Pour les rendre plus efficaces, plusieurs avaient imaginé de les frotter de mercure : ils les eniployaient alors comme un moyen de cicatrisation des ulcérations que, dans leur croyance, les bougies caustiques laissaient après elles : « Pour mesme effet, on usera de verges ou sondes en plomb, les plus grosses que le jnitient fourra endurer, et icelles mettre dans la verge jusque sur les dits ulcères, les ayant premièrement frottées de vif argeni, et les tenir jour et nuit. Elles ont vertu de dessécher, cicatriser et dilater le conduit de l'urine. » Depuis longtemps on a fait observer avec raison que l'amalgafne formé par le mercure et le plomb rend les bougies cassantes; aussi personne aujourd'hui ne s'avise-t-il de le faire.

Nous avons bien des sortes de bougies : bougies métalliques faites en plomb, en ét.iin; bougies dilatables faites en corde à boyau, en parchemin roulé, en ivoire ramolli par l'acide chlorliydrique ; bougies molles formées d'une

( SON iiisioiitiî. ) 147

bande de toile recouverte de cire ou d'une autre substance analogue ; bougies flexibles ot élastiques fabriquées conuno les sondes avec une tresse de soie revêtue d'une dissolution de caoutchouc, auquel plus tard on substitua l'tiuilc de lin cuite litliargirée , parce qu'elle se prépare bien plus facilement que la gotrunc, et reçoit un plus beau poli ; les petites bougies, formées d'un ou plusieurs fils de soie enduits de la môme substance.

Des dilatateurs, les uns métalliques, les autres formés de baudruche, contenant de l'air ou de l'eau, ont encore été proposés, mais ils n'ont eu qu'une existence éphémère. La dilatation de l'urètre avecune machine métallique est aussi anciennement connue que les bougies^ mais ce n'est pas non plus en vue des rétrécissements qu'elle a été imaginée : après avoir parlé de la contraction dos muscles du périnée par le froid, et de la rétention d'urine qui peut s'en suivre, Marinnus Sanctus ajoute : « Ne igitur hoc accidat accipialur inslrumentum : quod ego rostrum arcuatum appelle a similitudine roslri avis, quod Vencti arcuatum nominant. Nos autem terlinum ab ipso vocis sonitu dicimus : cujus forma talis est. » Ici se trouve la figure d'une longue pince articulée comme des ciseaux, recourbée comme celle que l'on attribue à Delamolte, et que l'on désigne par le nom de pince en bec de grue; sa longueur doit être celle de l'urètre, afin qu'elle puisse dilater le col de la vessie : « Ad hoc ut collum vesicae explicet dilatando. »

Au seizième siècle la cautérisation se faisait de deux manières : 1" directement ou d'avant en arrière ; 2» latéralement, c est-à-dire en introduisant le caustique dans lo rétrécissement lui-môme : à ces deux procédés j'en ai joint un autre, qui est l'application rétrograde du caustique.

C'est par la cautérisation latérale qu'agissaient, ainsi que nous l'avons dit plus haut, les bougies dont les anciens nous ont laissé de si nombreuses formules : la discussion

TIIAITEMENT.

;i laquelle nous nous sommes livré au sujet de I hisloire des bougies, nous a entraîné à parler de leur application à la cautérisation latérale, ce qui nous dispense d'entrer dans plus de détails, car les successeurs d'Aldereto, de Ferry. d'Amatus, de Héry et de Paré, n'ont fait que varier les formules des onguents avec lesquels ils composaient leurs bougies, et l'on peut dire seulement que Jean le François, surnommé Jean des bougies, Daran , André, Cantwel, etc. , ont bien peu mérité que leurs noms soient ainsi transmis d'âge en âge à la postérité.

A. Paré n'employait pas seulement les bougies pour agir latéralement sur les rétrécissements, il se servait aussi, pour pratiquer la cautérisation, d'une canule percée d'ouvertures latérales dont il a donné la figure dans son ouvrage : un pinceau trempé dans une poudre composée d'ocre, d'antimoine et de tuthie, était introduit dans la canule, et mis, au moyen de l'ouverture latérale de la sonde, en contact avec la carnosité.

«Tu adresseras ladite feneslre contre la carnosité, tu pousseras hors de ladite canule la poudre , puis après tu retireras ladite canule ayant retourné la fenestre de l'autre part de la carnosité, afin de ne rapporter en ladite fenestre la poudre. »

Au commencement de ce siècle, Arnott s'efforça de remettre en faveur la cautérisation latérale ; mais au lieu de bougies escarotiques, il fit usage de nitrate d'argent fondu dont il emmanchait un petit cylindre sur une tige métallique garnie de cire en avant et en arrière. La méthode de Ducamp est une combinaison des procédés d'Amatus Lusitanus et d'Arnot; elle tient de celui-ci, ou, comme nous le dirons tout à l'heure, de celui de Loyseau, par la canule conductrice ouverte à rextrémilé; elle tient du procédé d'Amatus par sa cuvette qui rappelle la rainure creusée dans la' cire pour loger la pâte rscarolique. Malgré ces points

( SON lilSTOlUE. ) l 'ii*

de ressemblance, Ducamp doit ôlre considéré comme le créateur de la méthode qui porte son nom, car il se Test appropriée par les perfectioniiemcnis ingénieux dont il l'a enrichie et l'ensemble des procédés d'exploration qu'il imagina pour en régulariser l'application. Ducamp a laissé beaucoup d'imitateurs; les uns ont suivi servilement sa méthode, les autres ont cherché à la perfectionner; mais leurs améliorations, comme nous le verrons plus loin, n'ont pas fait disparaître ses inconvénients les plus graves

La cautérisation directe devait être le résultat de l'application des bougies médicamentées toutes les fois qu'elles ne dépassaient pas l'obstacle; mais c'était involontairement et contre leur gré que les chirurgiens agissaient ainsi, car le médicament, dont la bougie était imprégnée dans l'étendue de deux ou trois travers de doigts, était en rapport avec une partie saine de l'urètre en avant de l'obstacle ; c'est sans doule par cette réflexion qu'Ambroise Paré a été conduit à l'emploi de bougies dont la pointe seule était escarotique. Voici dans quels termes il les décrit : « On peut aussi user d'autres chandelles de cire dont la mèche sera faite de fil bien fort et délié de peur qu'elles ne rompent, mais il faut qu'à l'endroit qu'elles toucheront lesdiles carnosités elles soient formées et embouties de la composition qui s'en suit. » Les substances qui composaient cet embout sont : le diachylon , la poudre de Sabine, d'ocre, de vitriol romain calciné et de cinabre (1).

L'un des plus remarquables exemples de cautérisation directe est sans contredit celui de Henri IV, dans l'urètre duquel Loyseau détruisit un rétrécissement au moyen d'une canule ouverte à son extrémité, dans la cavité de

(1) La manière dont Ambroise Paré dispose son mastic ou »a pàti; caustique, et en empeslrc les filamciils de la riièclie, élal)lit une grande; ressemblance entre cctle sorte de l)ougics et les sondes explorai riccs de Ducamp.

'•J" TRAITEMENT

laquelle il portait, jusque sur l'obstacle, un onguent formé de poudre de sabine et de beurre frais. Loyseau raconte lui-môme le fait de la manière suivante : « Je ne fis faute me rendre près de Sa Majesté en môme temps que M. de Larivière m'avait mandé, avec une poudre que j'avais composée à Bergerac, ensemble un instrument que j'inventai faict en forme de canule, pour servir de sonde et pour porter le médicament sur la carnosité, avec lequel remède je consumai ladite carnosité dans dix ou douze jours, et l'ulcère fut cicatrisé dans trois semaines. »

Ce n'était pas sans raison que Loyseau disait s'ôtre servi d'une canule de son invention, car on ne trouve, ou du moins je n'ai trouvé nulle part avant lui trace de l'emploi d'une canule pour pratiquer la cautérisation directe. Ainsi que nous venons de le voir, la canule d'Ambroise Paré était construite pour agir latéralement, et c'est par erreur que Ducamp a vu, entre son instrument, celui de Loyseau et celui de J. Hunier, une similitude complète.

Malgré le succès obtenu par Loyseau dans une circonstance si remarquable, il n'eut point d'imitateurs immédiats, et la cautérisation directe était délaissée lorsque Wiseman en Angleterre, François Roncali en Lombardie, imaginèrent de la pratiquer avec le nitrate d'argent fixé à l'extrémité d'une sorle de porte-crayon qu'on introduisait à travers une canule métallique jusque sur le rétrécissement. Cependant cette méthode n'eut une grande vogue que longtemps après, entre les mains du célèbre Hunter, qui la pratiqua à l'aide d'un appareil en tout semblable à celui que nous venons de décrire. Plus tard, à ce genre de porte- caustique fut substitué la bougie armée, dont Evrard Home fit de nombreuses applications avec des résultats brillants selon lui, mais contestés par plus d'un chirurgien. Cette bougie était formée d'un

( SON lllSTOlUlî. ) 'SI

lube de gomme à l'cxtrémilé duquel était fixé avec de la cire un fragment de pierre infernale que l'on devait porter rapidement à travers l'urètre sur le point rétréci. Mais quelle que fût la rapidité avec laquelle on introduisait le caustique ainsi à nu, il est évident que l'on devait léser toute la portion du canal qu'il fallait traverser pour arriver au lieu du rétrécissement. C'était là un inconvénient réel dont Ducamp sut tirer parti pour renverser la méthode de Wisemanetde Hunter, et faire triompher la sienne. Toutefois il y a des circonstances dans lesquelles la cautérisation directe offre une ressource précieuse, et j'espère prouver par des faits que les reproches de Ducamp atteignent, non la méthode , mais l'application vicieuse qu'on en a faite.

Les substances caustiques employées à la destruction des rétrécissements ont varié suivant les époques. Les médecins du seizième siècle employaient, comme nous l'avons vu, l'alun, le beurre d'antimoine, le sulfure d'arsenic, la Sabine, etc. ; dans le siècle suivant, on remplaça toutes ces préparations par le nitrate d'argent dont l'usage est généralement répandu aujourd'hui. Cependant deux autres substances caustiques, plus énergiques que la pierre infernale, ont encore été appliquées à la destruction des coarctations de l'urètre, ce sont : la potasse caustique vantée par Wathely, et le caustique de Vienne dont j'ai fait usage, avec bonheur, contre quelques rétrécissements rebelles que ne pouvaient franchir ni sondes, ni bougies, et que la cautérisation directe avec le nitrate d'argent n'avait pu détruire.

Pour les rétrécissements qui résistaient à la dilatation et à la cautérisation, on a imaginé de pratiquer des scarifications ou mourhelures sur les tissus faisant relief dans l'urè- \e. afin d'en favoriser la résolution. A. Terri, que l'on considère comme le père des chirurgiens urologues, ou

urélicotes ou canaliculcux , comme les nommait Haller (épithète que je recommande à la corporation des encyclopédistes, si elle peut soulager sa mauvaise humeur, et la consoler de la prévention du public pour les hommes spéciaux ) ; A. Ferri. disons-nous, fut le premier qui imagina de scarifier les vieux rétrécissements pour les ramollir et les fondre; il faisait dans ce but des coupures et des piqûres profondes avec une sonde pointue et tranchante. « Itaque cum carni ea minuendœ proplcr obcalescentem ejus duriciem satis esse non videbuntur, ad eam preparandam ac dissolvendam arj/afm vclspecillo bene jierforantibus et incidenlibus xit facilius 'pmeirare possint , opus peragendum est. Vidimus eniin complures sola specilli vel argaliae ope. curari cum innatam illam carunculam penelrarent. » Ambroise Paré recommande aussi d'-aviver les chairs exubérantes pour favoriser leur résolution. « Et pour mieux faire et abréger la cure, il est besoin de faire sortir du sang de la carnosité avec une sonde, et de dilater la partie, et aussi que le médicament puisse plus librement faire son opération. » Avec la croyance aux carnosités, aux caroncules, s'était perdu l'usage de les aviver et de les faire saigner : les sondes pointues et tranchantes de Fery, de Paré, la bougie en plomb cannelée, de François Diaz, restèrent longtemps inoccupées ou sans imitation : les callosités, qui, dans le langage médical, avaient succédé aux carnosités, devaient, pensait-on, s'effacer par la dilatation permanente. Mais quand on vit un grand nombre de rétrécissements résister ou se reproduire, on revint à l'idée de les aviver pour les faire résoudre ; seulement comme la dureté du tissu qui constitue ces obstacles rebelles était connue, on ne se contenta plus de l'excorier, mais on le divisa profondément, faisant suivre ces incisions par la dilatation ou la cautérisation. Une fois cette voie rouverte, on s'y précipita en foule, et chacun a voulu avoir un scarifica-

(son insTouiii. ) 153

tour : Dorncr, Sœmoring, Siebold, Ashined, MM. Amussat , Ségalas, Tanchou, Guillon, Ricord , Uelcroix, etc., en ont proposé de formes diverses.

Une telle multiplicité semblerait plus que sufTisante; pourtant j'ai ajouté plusieurs scarificateurs à ceux qui existaient déjà, et si la paternité ne m'abuse, chacun d'eux me paraît avoir des avantages que ne possédaient pas ses devanciers, comme je m elTorcerai de le démontrer plus loin.

Un retour au procédé de V excoriation ou ruginalion a été tenté récemment par M. Desruelles et par moi. L'instrument que M. Desruclles a imaginé dans ce but est formé d'une canule ouverte à ses deux extrémités, et d'une tige terminée par une râpe qui fait saillie et s'engage dans le rétrécissement. Celui dont j'ai fait usage n'est autre que la canule fenôtrée de Paré, dans laquelle je faisais pénétrer une tige hérissée de pointes; je l'avais destiné d'abord à l'usure des pierres arrêtées et développées dans l'urètre et la prostate; je l'ai ensuite appliqué à l'avivement et la destruction des rétrécissements rebelles ; mais je l'ai abandonné, bien que son action me semble plus sûrement restreinte aux points malades que celle de l'instrument de M. Desruelles. J'ai décrit cet instrument dans mon Traité des moyens de guérir de lajnerre, publié en 1825, p. 126, et l'ai représenté pl. 2, fig. 16.

Non contents de dilater, de cautériser, d'excorier, de ruginer les rétrécissements, les anciens ont encore songé à en faire la résection, et nous trouvons, dans Paré, l'indication de ce procédé. Son instrument consistait en un tube de métal dans l'intérieur duquel glissait une lige d'argent terminée par un bouton cave et tranchant du côté qui regardait la canule, sur laquelle il s'appliquait exactement. Pour enlever l'obstacle, on l'interposait entre le boulon et l'extrémité de la canule, cl l'on en faisait In résec-

^O* TRAITEMENT

tion en ramenant le bouton sur l'extrémité de la sonde. « Ce faisant, ajoute Paré, on pince et comminue de ladite carnosité tant qu'il somble être bon pour une fois. »

Cette méthode et cet instrument de Paré appartenaient à l'histoire, mais non plus à la pratique; les chirurgiens qui sont venus après lui, et surtout ceux de nos jours, n'ont vu là qu'un procédé, pour ainsi dire barbare, et que pouvait au plus excuser l'enfance de l'art. Ils ont pensé qu'avec la croyance aux carnosités avaient dû disparaître les instruments destinés à les détruire. Cependant il est bien constant qu'il y a des rétrécissements que ne guérissent ni la dilatation, ni la cautérisation, ni la scarification; telles sont les végétations, car nous avons démontré qu'il en existe : telles sont les cicatrices dures et saillantes, les rétrécissements fibreux.

L'illustre chirurgien se servait encore, pour opérer celte résection, de la canule fenôtrée , au moyen de laquelle nous l'avons vu pratiquer la cautérisation latérale; mais alors les bords de l'ouverture étaient tranchants. « La canule, dit-il, est semblablemenl utile pour tel effet. Son usage est tel : il la faut mettre on la verge, et ses ouvertures servent pour couper et comminuer les carnosités lorsqu'elles sont posées dedans, parce qu'elles sont tranchantes; et alors on doit tourner la canule et comprimer des doigts l'endroit de la verge où sont les carnosités. «

Il y a une dizaine d'années, voyant se reproduire sans cesse des striclures de la région spongieuse contre lesquelles la dilatation , la cautérisation avaient échoué, j'ai fait exécuter un instrument analogue à celui de Paré, voir flg. 13 et Ik ; au moyen duquel j'ai réséqué des bourrelets fibreux circulaires ; une fois entre autres sur un négociant de Saint-Germain-en-Laye. Le reproche que l'on peut faire à ce boulon tranchant, c'est que bien loin de permettre de retrancher d'un rétrécissement ce qu'il semble bon

ivt

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( SON IIISTOIUK. ) 165

pour une fois, comme dit Paie, il iie peut être retiré qu'en enlevant toute la saillie charnue qui se trouve interposée entre lui et l'extrémité de la canule R fig. 14 ; mais comme le but de l'opération est précisément d'enlever cette saillie, il importe peu que la résection étant une fois commencée, le chirurgien soit dans l'obligation de l'achever; au surplus, je ferai bon marché de cet instrument, car malgré l'élargissement que j'ai obtenu par le fait de son application , ce n'était pas assez pour me satisfaire, aussi en ai -je imaginé d'autres. Lorsque nous traiterons de l'application des diverses méthodes, je dirai ce que j'ai fait pour améliorer le procédé de la résection.

Les médications dont nous venons de parler sont applicables à des rétrécissements qui peuvent admettre des instruments , et se laisser traverser par eux ; mais il en est qui obstruent complètement le passage de l'urine qui , laissant passer ce liquide , n'admettent point de sonde ou bougie; nous ne savons pas au juste comment se comportaient, dans ces circonstances dilTicilcs, les chirurgiens du seizième siècle, car Ferri ne paraît pas avoir songé à se servir de sa sonde pointue et tranchante pour traverser de force les rétrécissements et pénétrer jusqu'à la vessie. Les bougies de plomb triangulaires et pointues de François Diaz n'avaient pas non plus cette destination : probablement ils abandonnaient le

malade aux efforts de la nature, et il se faisait des perforations, des abcès urineux , « du tout incurables, » comme dit Paré, ou des fistules urinaires, ainsi que Ferry l'a observé : « el fistulas curatu perdificiles insequare. » Plus tard la nécessité donna de la hardiesse, et l'on osa forcer le passage. L'un des premiers exemples de perforations de rétrécissemenis, le premier peut-ôtre, est encore fourni par Henri IV. Avant que l'on eût fait sur lui l'essai de la cautérisation directe, il paraît qu'il avait été soumis à l'épreuve de la méthode aventureuse de la perforation avec un roseau pointu : ce n'était pourtant pas le cas de Veœperimentum in animâ vili. Ce fut un chirurgien nommé Maycrn qui désobstrua ainsi l'urètre du galant et malheureux monarque; mais, malgré son succès, il fut déclaré indigne par la Faculté de Médecine [propter temcritatem et ignorantiam).

On abandonna plus tard le roseau aiguisé, et, pour traverser les rétrécissements. l'on adopta la sonde pointue.

— Van Swieten rapporte d'après Slalpart Vander Wiel que Solingen se servit d'une sonde garnie à son extrémité de canelures tranchantes pour perforer un obstacle. « Immiserit in urcthram specillum incurvatum argenteum . undique crenis sive incisuris tusum, cujus ope quamvis non sine ingenti dolore, tanluni ibidem effecit spalium, ut illius urinam quodammodo reddiderit miser. » Sans doute. Van Swieten s'est trompé ou sur le fait ou sur le nom de l'auteur auquel il l'a emprunté, car Stalpart ne parle pas de sonde à canelures tranchantes; il dit seulement : « Solingius trouva que l'urètre était remplie de carnosilés, il introduisit une sonde, et fit sortir de l'urine quoiqu'avec de grandes douleurs. » C'est pourtant bien au môme fait que tous deux font allusion : il s'agit de l'individu dont plus tard Solingen fendit l'urètre depuis le gland jusqu'au bulbe, ainsi que nous le dirons plus loin.

( SON lllSTOIRK. ) 157

Ouohiues exeinplo do calliôlérisme forcé se renconlrent encore dans les auteurs. M. A. Sévérinus, Lafaye, le frère Côme, Montagnon, Dessault, qui se servait d'un tube conducteur et d'une tige qu'il tournait comme une vrille, M. Viguerie, qui fait usage d'une sonde trois-quarts, Hunter, Alliés, qui tous deux avaient à faire à des malades ayant des fistules urinaires qui les aidèrent à diriger leurs instruments; tous ces chirurgiens relatent des faits, dans lesquels ils ont cru devoir perforer les obstacles pour les franchir.

Vers la fin du dernier siècle, la sonde pointue de Ferry reparut avec éclat; CofBnières, de Toulouse, dans un cas d'oblitération, força le passage avec une sonde conique; Boyer, de son côté, imagina cet instrument et en fit usage plusieurs fois avec succès dans l'ischurie complète; M. Roux, qui continua de l'appliquer, eut aussi des résultats favorables, mais il éprouva des revers ; et comme il arrive d'ordinaire, la masse des chirurgiens conçut pour l'instrument et le procédé une véritable aversion. Nous verrons ce qu'il faut penser de l'un et de l'autre, lorsque nous parlerons de l'occlusion complète de l'urètre et du cathétérisme forcé.

Tout le monde connaît aujourd'hui les grosses sondes et les théories de M. Mayor de Lausanne. Suivant ce chirurgien, auquel nous devons une foule de procédés ingénieux et utiles, plus le rétrécissement est dur et étroit, plus la sonde doit être grosse : la réussite dépend de la force d'impulsion.

Déjà depuis plusieurs années, Arnott avait préconisé les avantages des gros cathéters pour franchir les rétrécissements : « Les chirurgiens, dit-il, ont méconnu ce fait, que les sondes d'un gros volume dont le passage à travers un rétrécissement ne semble pas possible, le franchissent lorsque l'on exerce une certaine pression, plus silremenl qu'une petite sonde ne pourrait le faire. Ne voit-on pas un

^■'^ TUAITKMENT.

trou pratiqué dans une substance élastique, s'ouvrir largement sous la pression d'une boule ou de l'extrémité d'une lige arrondie : il en est de même des rétrécissements; la pression avec des sondes volumineuses est souvent le meilleur moyen de les surmonter. » (1)

Cette remarque d'Arnolt, jetée au milieu de beaucoup d'autres idées nouvelles , était démeurée inaperçue ; car M. Mayor n'a certainement pas emprunté au chirurgien anglais l'idée de forcer les rétrécissements avec de grosses sondes : cette idée est trop en harmonie avec ses autres innovations pour qu'elle ne lui appartienne pas en propre; sa confiance dans ce moyen, sa conviction, sa ténacité, la manière originale avec laquelle il a présenté sa pensée, devaient fixer l'altention, et les sondes Mayor sont aujourd'hui dansles mains de tous les praticiens. Déjà, il est vrai, une réaction les menace, et peut-être seront-elles bientôt frappées d'une exclusion presque aussi aveugle que l'a été, de la part des imitateurs, leur application exagérée.

M. Malgaigne a cru voir dans les sondes en plomb de Paré, « les plus grosses que le patient pourra supporter, » le germe du procédé d'Arnott et de M. Mayor; mais ce savant et ingénieux écrivain me paraît s'être laissé aller au désir d'enrichir encore son auteur. Il y a, en etTet, une grande dillerence entre le cathétérisme forcé avec de grosses sondes et le complément de la dilatation avec des bougies de plomb volumineuses.

Les injections forcées indiquées d'abord par Trye, qui dit les avoir appliquées avec succès, puis par MM. Des-

(1) Itseems not totiave occured to ttiem, ihat a large instrument pres- .«ed against tlie slricture and not expected lo pass Ihrough, will slill frcquently open it more ccrtainly ihan a small one. We see a hole in an elastic substance grcatly sireatchcd by pressing a bail or rounded end against it ; and such is , indced , ol'ten itie best and most certain mean of openiiig a narrow slricture.

( S0>' UISTOIRIÎ. ) 'IB9

piiiay , Ciladiiii, Amussat, peuvent quelquefois peut-ôtie remédier momentanément à une rétention d'urine complète, mais elles ne constituent pas une méthode de traitement.

Pour les rétrécissements qui ne permettent le passage d'aucun instrument, ou qui résistent à tous les moyens de traitement, deux procédés ont encore été mis en usage, savoir : 1° l'incision externe de l'urètre et la division du tissu induré ; 2» la boutonnière faite en arrière du rétrécissement. Je ne sais oii M. Velpeau a pris que, du temps de Solingen, on était généralement dans Vusage, à Livourne, de fendre l'urètre dans presque toute sa longueur entre le gland et le bulbe. Le chirurgien hollandais paraît avoir seul de son temps pratiqué cette opération, une fois peut-être à Livourne, et une autre fois à La Haye, sur un militaire retraité, dont l'histoire est racontée par Stalpart Vander Wiel. Le canal fendu, cautérisé d'un bout à l'autre, fut ensuite recousu avec des aiguilles à bec de lièvre, une sonde étant placée à demeure dans sa cavité. La guérison fut ce qu'elle devait être, c'est à-dire que pour faire sortir l'urine, le malade était obligé fort souvent d'introduire une bougie fine. Dans la même phrase où M. Velpeau fait de la division longitudinale de l'urètre une méthode généralement usitée dans une partie de l'Italie vers la fin du dix-septième siècle, il est dit : « Planque a publié l'observation d'un chirurgien « qui n'avait pas craint d'ouvrir l'urètre d'un bout jusqu'à « l'autre pour en cautériser, en mondifier l'intérieur. » Mais le professeur oublie que Planque, auteur de la Bibliothèque de Médecine dans lequel il a puisé ce fait, est également le traducteur français de l'ouvrage de Vander Wiel. [Observations rares de médecine, d'anatomie et de chirurgie, 1758. ) Sa narration est donc une troisième édition de l'opération de Solingen : avec un pareil système de multiplication , l'on peut facilement transformer im fait excep-

rn.MTKMKNT.

lionnel en inclhodc usuelle. Je suppose que l'erreur de M. Velpeau a pu provenir de ce que dans la Bibliothèque de Médecine, Planque dit que Solingen pratiqua l'opération de l'incision de l'urètre, « comme il l'avait vu pratiquer à Livourne; tandis que dans Vander Wiel, le même Planque avait traduit : « Ce peu de succès l'obligea à avoir recours à un autre moyen « quil dit lui avoir réussi à Livourne. » Cette digression doit trouver son excuse dans l'importance même de l'examen de cette question historique (1).

Au lieu de diviser longitudinalement toule la longueur de l'urètre, opération que pourrait seule, non pas justifier, mais excuser une succession non interrompue de callosités infranchissables, on s'est borné à fendre la coarctation seulement. J.-L. Petit, qui plusieurs fois a pratiqué cette opération, y trouvait une heureuse application de sa sonde en S. L'exemple de ce grand chirurgien n'a pas trouvé d'imitateurs immédiats; mais depuis un demi-siècle l'incision do dehors

(1) Je pense que dans une procliaine édition, M. Velpoaii rccUliera ceUe cilîUien el d'autres de la môme espèce; j'espère surtout qu'il fera disparaître bon nombre de ces bribes opératoires ((u'il emprunte à droite et à giuche pour en former ce ([u'il intitule Procédés de t'Auteur. Que l'on ne s'élonnc pas de me voir montrer tant de sollicitude, quelles que soient aujourd'hui les dispositioiis de M. Velpeau à mon égard, je ne puis pas oublier que dans un moment d'expansion, certainement exagérée, il m'a attribué une grande part dans les événements qui l'ont conduit à la haute position qu'il occupe. Une telle participation flatte trop mon amour-propre pour que je ne me laisse pas aller à y croire; aussi, dans mon désir de conserver l'éclat de l'une des belles figures scientifiques de la chirurgie parisienne, et dans la crainte de voir compromettre une réputation de professeur et d'érudit justement acquise, par des prétentions moins fondées à l'invention, j'ai cru pouvoir me permettre de rappeler à M. Velpeau ces vers de La Fontaine :

Ne forçons point notre talent, Nous ne ferions rien ;ivcc grAce.

(son HISTOmii. ) . iQ\

en dedans, du tissu faisant obstacle, a été plusieurs fois pratiquée. Lassus remplaça la sonde en S par une sonde en gomme pour soutenir la suture et maintenir le calibre de l'urètre. Le professeur Eekslrom de Stockholm on a fait des applications heureuses; Arnott a publié, dans les Médico-Chirurgical Transactions, t. 12, p. 351, un mémoire sur les avantages de l'incision avec l'indication d'un procédé pour la pratiquer. J'ai eu moi-même recours, il y a douze ans, à l'incision pour un cas de rétrécissement calleux avec pierre, dont je rapporterai plus loin l'histoire.

Lorsque le rétrécissement réside dans la partie spongieuse de l'arèlre, la distension du canal, facile à sentir en arrière de l'obstacle, a dù conduire tout naturellement à pratiquer une ponction sur cet endroit. Mais lorsque la stricture occupe sa place habituelle, c'est-à-dire l'oriflce de la portion membraneuse, la boutonnière n'est plus une opération aussi facile.

Enfin, lorsque le cathétérisme a été ou a paru impraticable, on a eu recours à la ponction de la vessie, ultima ratio de la chirurgie uropathique. Trois routes différentes ont été ouvertes à l'urine. Dionis imagina la ponction périnéale, Fleurant la ponction par l'anus, et Franco la ponction liypogastrique. A ces trois modes, on pourrait en joindre un quatrième souvent pratiqué par le chirurgien à son insu, je veux parler de la ponction de la prostate par l'urètre. Nous reviendrons sur cette question importante lorsque nous traiterons de la rétention d'urine complète.

Il n'est pas un des procédés que nous venons d'énumérer qui ne compte des succès, car le hasard peut souvent faire tomber juste : Quis est enim, qui totum diem jaculans non aliquando collineet, aditCicéron. Mais notre but n'est pas de guérir quelquefois, nous devons nous attacher à guérir toujours, ou du moins le plus souvent possible, et nous n'avons l'espoir d'y parvenir que par i'applicalion à chaque

variété de rétrécissement du mode de traitement qui lui convient le mieux ; c'est ce que je vais m'efforcer d'indiquer, prenant pour guide l'observation des faits nombreux qui se sont offerts à moi depuis dix-huit ans.

TRAITEMENT RATtONNEL.

Aphorismes.

Je commencerai par où d'ordinaire l'on finit, c'est-à-dire par une série de sentences définies, distinctes, comme l'indique le mot aphorisme ; lesquelles pourraient être considérées comme la conclusion, le résumé du traitement. J'ai voulu les placer en tôte de ce chapitre (sauf à les répéter en terminant), afin d'indiquer l'ordre d'idées dans lequel il a été écrit, exposant ainsi tout d'abord les principaux axiomes qui me servent de règle de conduite, et sur lesquels j'oserai appeler l'attention de mes confrères.

1° Aucun mode de traitement n'est applicable à tous les rétrécissements.

2° Il y a des rétrécissements valvulaires que peut dédéchirer ou effacer un seul cathétérisme.

3° Les rétrécissements situés au méat urinaire ne guérissent le plus souvent que par In scarification ; la dilatation est ordinairement impuissante, la cautérisation les aggrave,

4-0 La dilatation suffit au plus grand nombre des rétrécissements de l'intérieur de l'urètre; lorsqu'elle ne guérit pas radicalement, du moins elle n'aggrave pas le mal.

5° La dilatation temporaire graduée, faite chaque jour pendant moins d'une heure, est le meilleur mode de traitement ; 11 convient de l'essayer dans le plus grand nombre des cas.

6° Le séjour des sondes, prolongé pendant quelques

APIIORISMES. 163

jours, ramollit, résout et peut guérir certains rétrécissements qui résistaient à la dilatation temporaire.

70 La cautérisation ne convient pas aux rétrécissements situés dans la partie spongieuse de l'urètre; elle les exaspère, les rend fibreux, turgescents, calleux, inguérissables.

8° La cautérisation pratiquée dans la région membraneuse guérit des rétrécissements pour lesquels la dilatation est impuissante; mais, si elle était appliquée primitivement et indistinctement à tous, elle en aggraverait beaucoup.

9" La cautérisation pratiquée avec modération dans la région membraneuse produit la résolution des tissus indurés. Continuée au delà d'une certaine mesure, elle détermine la transformation fibreuse, et aggrave le mal.

10° La cautérisation doit toujours être suivie de la dilatation temporaire pour achever la résolution et l'aplanissement du rétrécissement. Il ne faut pas attendre, pour commencer celte dernière, que la destruction du tissu induré soit complétée par la cautérisation ; car on pourrait dépasser la mesure et arriver à un résultat contraire, la transformation fibreuse.

11° Après la cautérisation, les bougies diiatalrices ne doivent être introduites que quand le gonflement inflammatoire produit par l'application du caustique est tombé, c'est-à-dire après trois à quatre jours.

12° La scarification, au delà de la fosse naviculaire, n'est applicable de prime abord que pour délruirc des valvules ou des replis ; hors ce cas elle ne doit pas être employée primitivement, elle vient en aide à la dilatation ou à la caulérisation.

13° La résection est une méthode exceptionnelle qui doit être tenue en réserve pour quelques-uns des rétrécissements sur lesquels ont échoué toutes les autres méthodes.

ik^ Dans le plus grand nombre dos cas, il est impossible pour les rétrécissements situés au delà du méat urinaire

de distinguer de prime abord quel procédé amènera la guérison ; ce n'est que par la marche du traitement que l'on peut acquérir une certitude et agir avec confiance.

La conséquence des propositions précédentes est facile à déduire : Puisque le chirurgien ne 'peut tout d'abord arrêter quel mode de traitement il devra suivre pour les rétrécissements perméables ou franchissables de l'intérieur de l'urètre; puisque la dilatation convient au plus grand nombre, et qtie seule elle peut être essayée sans danger, il est clair que c'est 'par elle qu'il faut commencer la cure , pourm toutefois que l'obstacle puisse être franchi par les corps dilatants.

15" Certains rétrécissements laissent filtrer l'urine, mais n'admettent ni sonde ni bougie. Lorsqu'ils sont sinueux et en zigzag, on parvient souvent ji les franchir avec des bougies fines dont la pointe est tortillée en spirale irrégulièrc.

16" La cautérisation directe ou d'avant en arrière convient aux rétrécissements qui laissent passer l'urine, et n'admettent aucune espèce de sonde ou bougie.

17° Le cathélérisme forcé est applicable aux obstacles qui produisent une rétention d'urine persistante. Son indication et ses chances de réussite sont dans l'ordre suivant : 1* au col de la vessie, 2" dans la région prostatique, 3" au gland, '4" dans la région spongieuse, 5° dans la portion membraneuse.

18° Les obstacles existant au col de la vessie et dans la région prostatique peuvent seuls être forcés avec des sondes coniques. Dans les autres régions de l'urètre, les sondes petites ou grosses doivent être cylindriques, pour qu'elles puissent cheminer après avoir franchi le rétrécissement.

19" Le cathétérisnic forcé est fait avec une sonde droite dans la région spongieuse de Turètre, avec une sonde courbe au delà du bulbe.

20" L'incision de l'urètre de dehors en dedans sur le

APHÔRISMES. 163

rétrécissement; la boutonnière, la ponction de la vessie, sont des méthodes exceptionnelles que peuvent seuls justifier l'urgence, le danger et l'insuccès de procédés plus innocents.

21° Chacune de ces méthodes est applicable à quelques cas particuliers. L'incision du tissu induré l'est aux strictures fibreuses qui obstruent la portion spongieuse : la boutonnière, aux coarctalions compliquées de pierres arrêtées et développées dans l'urètre ; la ponction de la vessie, aux rétentions d'urine résultant de la complication d'un rétrécissement infranchissable avec l'engorgement de la prostate ou la paralysie do la vessie.

22° Malgré la réserve avec laquelle doivent être appliquées ces méthodes exceptionnelles, il ne faut pas attendre que la rétention d'urine ait produit des ruptures, des infiltrations , des abcès urineux et d'autres désordres graves.

Avant d'aborder l'examen des moyens de traitement applicables aux rétrécissements de l'intérieur de l'urètre, il serait bon, pour procéder avec ordre et déblayer notre route, de dire ce qu'il convient de faire pour combattre les coarctalions du prépuce et celles de l'orifice du canal.

TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DU PRÉPUCE ET DE l'orifice externe DE L URÈTRE.

Nous n'avons pas à nous occuper de l'imperforation du prépuce, non plus que de l'étroitesse originelle, laissant à peine filtrer l'urine, c'est à l'accoucheur qu'il appartient d'y porter remède. Lorsque l'ouverture du prépuce suffît à l'écoulement du liquide, l'enfance et l'adolescence se passent d'ordinaire sans qu'il en résulte de trouble, c'est seulement à l'Ase de la puborté, quand viennent les érections,

que l'étroitesse du prépuce cause de l'incommodité et réclame l'intervention de la chirurgie.

Lorsque l'ouverture du prépuce étant originellement étroite, survient une inflammation qui la resserre encore ou augmente le volume du gland, il en résulte ordinairement un phimosis, qui tantôt disparaît sous l'influence des èmollients, et d'autres fois nécessite une prompte opération; la blennorrhagie et les chancres en sont les causes ordinaires. Ce phimosis aigu appartient h l'histoire des maladies vénériennes plus qu'à celle des rétrécissements; nous le laisserons de côté pour nous occuper seulement du pliimosis chronique, dont les conséquences peuvent être, si on le néglige, aussi funestes que celles des rétrécissements de l'intérieur de l'urètre eux-mômes. Parmi les nombreux accidents qui en résultent, nous citerons le paraphimosis , la blennorrhagie prépuciale , la balanite, Ja formation de graviers entre le prépuce et le gland. Mais ces désordres locaux sont peu de chose en comparaison de ceux qui peuvent 6tre produits profondément, car l'inflammation de l'urètre, de la prostate, des vésicules séminales, des testicules, de la vessie et des reins, suivent la perturbation de l'évacuation de l'urine, quelle que soit la nature de l'obstacle qui l'a causée.

J'ai raconté, à la page ô'i, l'histoire d'un homme dont l'urètre a été détruit dans une étendue de quatre centimètres, par suite d'un rétrécissement du prépuce. La figure qui représente celte pièce se trouvera au chapitre dans lequel je m'efl'orcerai de montrer quels désordres peut produire un obstacle au cours de l'urine.

Le rétrécissement du prépuce n'est pas toujours précédé par une inflammation aiguë; assez souvent il commence par un œdème auquel succède l'endurcissement du tissu cellulaire. L'état de phlogose de la doublure interne amène le resserrement successif, et l'enveloppe du gland se trans-

DU pnÉPUCR. I&K

forme en un prolonjïement charnu semblable à une corde , au milieu duquel l'urine s'écoule péniblement par un canal étroit et sinueux. J'ai cité un malade dont le prépuce calleux formait ainsi au devant du gland un prolongement de près de deux pouces. Hunter en a vu un plus long encore, car il n'avait pas moins de. trois pouces.

Si la simple incision du prépuce est insuffisante pour le phimosis aigu à cause des deux lambeaux latéraux qu'elle laisse, à plus forte raison serait-elle inapplicable aux conditions que nous venons de décrire ; d'ailleurs il n'est pas toujours possible, ainsi qu'on a pu le voir par l'un des faits que j'ai cités, de passer un bistouri dans l'étroit canal qui serpente au milieu du cordon ligamenteux. L'ablation complète du prolongement est la seule méthode rationnelle ; et le procédé qui me semble préférable est celui de M. Lisfranc, que voici : après avoir fait tendre uniformément le bout du prépuce en avant , au moyen de pinces à disséquer tenues par un aide, l'opérateur saisit avec nne pince à pansement la base au devant du gland , puis il enlève d'un seul coup tout ce qui est en avant de sa pince , soit avec un long bistouri, soit avec des ciseaux. Une compresse fendue en croix de Malte et percée à son milieu pour admettre l'extrémité du gland, suffit au pansement.

Si le rétrécissement du prépuce est parfois cause de l'altération de l'urine et des désordres qui s'ensuivent, il peut être, par contre, lui-môme produit par le contact de ce même liquide altéré, chargé de sels, de pus ou de mucosités.

Rétrécissement de Vorillce externe de l'urètre.

Nous avons dit au chapitre II que l'ouverture de l'urètre est assez souvent le siège d'une valvule qui la rétrécit. Celte disposition originelle se retrouve parfois sur les

membres d une même famille; j'ai eu l'occasion de l'observer sur le père et le fils et sur deux frères. Ces valvules, avons-nous dit encore, adhèrent le plus souvent à l'angle inférieur de l'ouverture, et leur bord libre est dirigé en haut. Chez quelques personnes il existe une bride transversale qui partage l'orifice de l'urètre en deux parlies inégales, car celle bride existe ordinairement plus près de l'angle supérieur que de l'inférieur, rarement elle est libre en arrière de manière à diviser en deux le jet de l'urine; plus ordinairement elle se prolonge et va se fixer à la paroi supérieure, à deux ou trois lignes plus en arrière, produisant un cul-de-sac en forme de nid de pigeon, dans lequel sondes et bougies s'engagent sans pouvoir pénétrer. L'un des malades qui se sont présentés à moi avec cette disposition, avait des rétrécissements profonds pour lesquels, depuis deux ans, il faisait de temps à autre des tentatives pour introduire des bougies, mais sans pouvoir jamais y parvenir; il était sans cesse arrêté à quelques millimètres de profondeur : la bride, en effet, descendait vers l'angle inférieur plus bas que je ne l'ai vue dans les autres cas, en sorte que la véritable ouverture était tout à fait masquée.

Ces deux dispositions valvulaires demandent des opérations différentes. Pour la première , une moucheture faite avec un bistouri boutonné suffit. Dans la seconde , des ciseaux boutonnés ou peu pointus, ou bien une sonde cannelée avec un bistouri, opèrent la division.

Lorsque l'urètre est rétréci par une membrane circulaire, il faut souvent, pour s'en apercevoir, introduire une sonde d'un diamètre égal à celui de l'ouverture : quand on retire cette sondo, on voit la membrane s'allonger et se tendre sur .elle ; la bougie à boule est encore mieux disposée pour rendre apparente cette disposition. Lorsque cette membrane est ainsi tendue, il est facile de la diviser

DE l'OUIFICR externe DE l'uRÈTRE. 169

avec la poinle d'un bistouri , ou même de l'enlever circulairement.

Lorsque les replis valvulaires qui se rencontrent sur le

Fig. Ifi. Fig. \7. Fig. 18.

bord profond de la fosse naviculaire, particulièrement à la paroi supérieure, sont dirigés en avant, répétant ainsi ceux de l'orifice que nous décrivions tout à l'heure , il peut arriver qu'on les déchire en faisant effort pour introduire une grosse sonde, et c'est ce qu'il y a de mieux à faire. Si pourtant ils résistaient, on pourrait les diviser avec mon scarificateur antéro-grade, flg, 16, 17, 18 ; mais auparavant il serait bon de chercher à prendre une empreinte avec la sonde exploratrice de Ducamp.

Quelquefois ces valvules nidiformes se reproduisent ; je viens d'en avoir un exemple sur un jeune homme que j'ai vu en consultation avec M. le D'- Barthélémy. Une blennorrhagie légère avait été suivie presque immédiatement de diminution du volume du jet de l'urine. Un suintement persistait. La bougie à boule fut arrêtée à un centimètre de profondeur, pourtant en élevant la main et appuyant la boule sur la paroi inférieure je pus la faire passer, ce qui montrait que la valvule avait son insertion sur la paroi supérieure : je la divisai avec le scarificateur direct; la bougie ayant été portée plus loin, je trouvai à l'orifice de la portion membraneuse un rétrécissement peu considérable paraissant mou, produit par un boursouflement vasculaire de la muqueuse. Gomme le malade devait aller passer la belle saison loin de Paris, je l'engageai à se contenter d'introduire à six centimètres de profondeur une bougie que je lui remis. Quant au suintement et au léger obstacle de la courbure, je pensais qu'ils pourraient disparaître spontanément avec l'inflammation encore récente de l'urètre; qu'au surplus s'ils persistaient, un traitement serait, plus tard, dirigé contre eux. Deux mois plus tard M. Bretonneau conseilla de persister dans l'emploi des adoucissants. De retour à Paris, un an après l'invasion, le malade est revenu me faire part de son état : l'écoulement continue, le jet de l'urine a diminué; un testicule s'est tuméfié

DE l'orifice externe DE l'uRÈTRE. 471

dans le voyage à la suite d'une pollution pendant le sommeil. Cette dernière circonstance m'a détourne d'explorer

Fig. 19. Fig. 20. Fig. i\. Fig. 22.

172 TBAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

les profondeurs de l'urètre, mais j'ai voulu reconnaître seulement l'état de la fosse naviculaire, et à ma surprise j'ai retrouvé la valvule presque reformée.

Lorsque le pli a son bord libre dirigé en arrière, les sondes môme volumineuses passent sans le rencontrer; mais une bougie à boule, dans son mouvement de sortie , le soulève, raccroche, et peut le détruire par déchirure. S'il s'élargit, cède, et laisse sortir la boule sans se déchirer, on le divise avec un de mes scarincateurs rétrogrades coupants d'arrière en avant, par exemple celui que l'on voit représenté fig. 19, 20. A son défaut, on pourrait encore se servir de ma curette articulée qui, inlroduite droite, fig. 21, puis coudée derrière la valvule, fig. 22, l'accroche, l'étend, et sert de point d'appui à la pointe d'un bistouri à gaîne. En vue de cette petite opération , j'ai fait garnir d'étain le plateau de l'une de mes curettes , et je me suis servi pour couper le repli , non pas d'un bistouri , mais d'une gouge demi-circulaire portée dans une canule. Le brisepierre urétral de M. Dubowiski, formé, comme on peut le voir fig. 23, de ma curette articulée et d'une canule dans laquelle glisse une tige dentée, fig. 23, en donne une idée assez exacte; seulement le tube d n'est point denté , et la tige g, au lieu d'être garnie de dents, est terminée par un biseau demi-circulaire qui , poussé sur la plaque b recouverte d'étain (et non percée comme elle l'est dans la figure), coupe en pressant et en tournant.

Lorsque, dans le premier chapitre, nous avons indiqué le diamètre des dilTérentes régions de l'urètre, nous n'avons pas noté celui de l'orifice externe, parce qu'il n'a rien de fixe; cependant je crois que l'on peut évaluer en moyenne son diamètre à sept millimètres et demi, ce qui établit entre le méat urinaire et la région spongieuse une différence de trois millimètres et demi.

Cependant il y a un assez grand nombre de personnes

DE l'orifice IÎXTHRN15 DE l/URÈTUE.

chezlesquellescctte disproportion est beaucoup plus grande à cause de l'étroitcsse exceptionnelle du méat urinaire. Pour la plupart d'entre elles il n'en résulte aucun inconvénient, et la vie s'écoule sans qu'elles se soient aperçues de cette anomalie; car si le jet de l'urine est plus petit que chez d'autres, il a, par compensation, une projection plus grande. Mais s'il survient quelque maladie nécessitant l'introduction d'instruments, telle que la pierre ou des rétrécissements de l'urètre , alors l'étroitesse de l'ouverture peut devenir la source d'inconvénients, ou môme d'accidents plus ou moins graves. Ainsi les graviers qui descendent des reins, et ne séjournent pas dans la vessie, cheminent assez facilement à travers l'urètre, mais arrivés dans la fosse naviculaire, ils s'arrêtent, et pour les extraire il faut les briser ou agrandir l'ouverture. Dans l'opération de la litholritie , l'étroitesse du méat urinaire s'opposerait à l'emploi d'instruments proportionnés au volume de la pierre, si elle était un peu grosse; car si l'on veut se servir d'un litliotribe qui soit serré par l'ouverture de l'urètre, non-seulement les mouvements ne sont pas libres, les sensations du chirurgien ne sont pas nettes, mais encore la réaction de la douleur que fait éprouver cette distension réagit sjmpalhiquement sur la vessie qui se contracte et rend difficile le développement de l'instrument ainsi que la recherche de la pierre. Si les graviers éprouvent de la difficulté à franchir le méat urinaire, à bien plus forte raison les fragments de calcul en rencontrent-ils, puisqu'ils s'engagent plus volumineux, poussés par une vessie dont la force contractile est augmentée par l'excitation de la pierre et par l'hypertrophie de ses parois.

Par ces motifs, avant de comiiioncer l'opération du broiement, il importe de diminuer la disproportion naturelle ou accidentelle qui peut exister entre l'ouverture de l'urètre et les autres points de ce canal , en faisant une incision que

l'on maintient dilatée. Pour reconnaître si cette disposition est réelle, car ni la vue ni môme l'introduction d'une sonde ne suffisent, j'ai l'habitude d'engager dans l'urètre, à une profondeur de quatre centimètres , un petit brise-pierre d'enfant; je l'ouvre dans ce point autant que le permettent les parois du canal , mais sans effort aucun ; je note l'écartement , puis laissant les deux branches de l'instrument se rapprocher, je le ramène à l'ouverture et j'apprécie la différence.

Dans le traitement des rétrécissements de l'urètre, l'étroilesse du méat urinaire empêche de pousser assez loin la dilatation pour effacer l'obstacle et prévenir le retour : mais dans cette circonstance il ne faut pas débuter par l'incision de l'orifice, il convient d'attendre pour cela que le traitement ait donné à la stricture un diamètre égal à celui du méat urinaire. Le malade, habitué déjà aux soins de son médecin , et sentant mieux la nécessité de celle petite opération qu'il n'aurait pu le faire d'abord, s'y résout avec moins de répugnance. Si l'on débutait par l'incision sans le prévenir, il est très-possible qu'il trouvât ces préliminaires peu attrayants, et qu'il ne voulût plus entreprendre le traitement.

J'ai fait voir, à la page 101, comment la phlegmasie chronique de l'urètre, comment le contact de la matière des vieux écoulements et de l'urine calarrhale donnent lieu à l'inflammation de l'orifice du canal qui se resserre, durcit et résiste plus énergiquement à la dilatation qu'aucun autre point. En effet, la tendance à la dégénération inodulaire est très-grande en cet endroit, et autour de l'ouverture de l'urètre existe naturellement une bande fibreuse circulaire qui non-seulement ne se laisse point dilater, mais réagit et produit un resserrement plus grand , accompagné d'une vive douleur : plus on veut lutter contre cette tendance, et plus la constriction

DE L'oniFICE EXTERNE DE l'uRÈTRE.

augmente ; on ne peut la faire cesser qu'en suspendant l'introduction des sondes et bougies, ou bien si une rétention d'urine habituelle rend cette introduction nécessaire, en se servant d'une sonde très-petite jusqu'à ce que l'inflammation soit tombée : ce conseil a été profitable à deux membres distingués de l'Académie de médecine, qui s'efforçaient de dilater les ouvertures de leurs urètres enflammées , et qui la voyaient au contraire se rétrécir chaque jour davantage. En ce moment j'ai sous les yeux un jeune homme de la Guyane auquel M. Amussat a fait sans succès, il y a trois ans, un traitement par les grosses bougies d'étain pour un gonflement de la prostate, suite de masturbation, et auquel j'ai tout aussi inutilement fait depuis l'application des irrigations urétrales et de la scarification du col de la vessie. La rétention d'urine était complète depuis trois ans; ce jeune homme introduisait une sonde métallique chaque fois que le besoin se faisait sentir : l'orifice de l'urètre s'enflamma et se rétrécit ; il voulut s'opiniâtrer à introduire la môme sonde, et il ne pouvait le faire qu'avec de grandes douleurs, lorsqu'il vint me faire part de ses craintes. Je me contentai de mettre entre ses mains une sonde en gomme de beaucoup inférieure au diamètre actuel de l'ouverture. Au bout de quelques jours l'inflammation, et avec elle l'étroitesse et la sensibilité, avaient disparu; néanmoins je donnai le conseil de persévérer dans l'emploi de la petite sonde en gomme , et bien nous en prit; car si ce repos fut profitable à l'orifice externe, il le fut bien plus encore à l'orifice interne de l'urètre : la faculté d'uriner, depuis si longtemps perdue, reparut spontanément, et depuis six semaines elle se soutient. J'aurai l'occasion de revenir sur ce fait curieux dans un travail sur les maladies de la proslatc qui suivra la publication de celui-ci.

Lorsqu'une réaction aussi forte suit les tenlalives de di-

latatioii faites sur l'orifice de l'urètre, on doit s'attendre à voir la cautérisation la produire plus énergiquement encore. C'est en effet ce qui a lieu : plus on cautérise, el plus l'ouverture se resserre et s'arrondit; j'ai vu plusieurs personnes qui l'avaient tellement étroite, par suite d'applications de caustiques répétées avec une fâcheuse persévérance, que l'on pouvait à peine y faire pénétrer une bougie capillaire; tout le pourtour était devenu calleux. Il faut, lorsque des malades se présentent avec ces conditions, tenir pendant quelques jours la verge dans un sachet rempli de cataplasme, laisser ensuite quelques autres jours de repos après que l'innammation est tombée, puis faire une incision sur Tangle inférieur. Cette incision se pratique de prime abord lorsque l'ouverture laisse assez de place pour passer le bistouri boutonné. Après la résolution et le dégorgement des tissus, il arrive parfois que l'on s'aperçoit de l'insuffisance de l'incision; il convient alors de faire une moucheture nouvelle.

Lorsqu'aucune tentative de dilatation ou de cautérisation n'a été faite sur l'orifice de l'urètre, rarement il est le siège de vives souffrances; pourtant il n'en est pas toujours ainsi; mais comme dans la plupart des cas il y a en môme temps infiaminalion de la prostate el du col de la vessie, la douleur qui se f.iit sentir au gland peut bien ôtre sympathique, et non dépendante de l'irritation locale. Il me semble bien difficile que l'on puisse se méprendre sur la nature de cette douleur et sur les caractères de l'inflammation du gland et de l'ouverture de l'urètre au point de diagnostiquer un cancer de la verge; pourtant, s'il faut en croire M. Civiale, cette grossière erreur aurait été commise par l'un des plus éminents chirurgiens de notre époque. On lit à la page 3i5 do son Traité des maladies de l'urètre : « Chez un de mes malades, les douleurs prirent le « caractère lancinant, ce qui, joint à la tuméfaction consi-

DE l'orifice externe DE l'urètre. 177

« dérablo et à l'induration de l'extrémité do la verge, fit « supposer une dégénérescence carcinomateuse par Uu- (( puylren, qui ne s'était pas aperçu qiia les souffrances te— « naient à la pierre et aux désordres qu'elle avait provo- « qués' vers l'orifice interne de l'urètre. » C'est avec ce dédain qu'est habituellement traité Dupuytren dans les our: vrages publiés sous le nom de M. Civiale. Je doute qu'il ait été bien sensible à ces attaques , et je ne crois pas que le signataire des Lettres sur la lithotrilie ait, comme il l'a dit, à se reprocher la mort du grand chirurgien ; ce propos, qui pourrait paraître odieux, n'est en réalité que ridicule.

L'incision est le seul moyen de remédier à l'étroitesse originelle ou au rétrécissement de l'orifice externe de l'urètre. Lorsque l'ouverture est rétrécie par une membrane, il est clair que la section doit être faite sur cette membrane, quel que soit le point de son insertion ; mais si le rétrécissement est produit par un épaississement, un endurcissement et une coarctation des tissus, l'incision doit être dirigée en bas sur l'angle inférieur du côté du frein, parce que c'est le point le moins épais, et parce que le tissu érectile n'abonde pas là comme sur le reste du pourtour de l'ouverture. Un bistouri boutonné suffit à celte petite opération. M. Civiale donne la préférence au lithotome.caché du frère Côme, qu'il a réduit, dans ce but, à de plus petites dimensions, en lui donnant le nom d'urétrotome. Cet instrument, dit-il, a sur le bistouri l'avantage de permettre de faire l'incision sans prévenir le malade, et do lui donner exactement la profondeur voulue en réglant d'avance, comme dans le lithotome caché, le degré d'ouverture de la lame. Pour que l'incision fût faite à l'insu du malade, il faudrait qu'il n'eût point lu de livre sur les maladies des voies urinaircs, ce qui est bien rare; pour rendre réels les avantages précités, il faudrait encore, avant de régler l'ouverture, mesurer le diamètre

de la partie spongieuse de l'urètre, surtout émousser la pointe de la lame de l'urétrotome ; car si on l'emploie tel que l'a fait exécuter et figurer M. Civialc, on entame presque nécessairement la paroi de l'urètre en arrière du rétrécissement, ainsi que le montre la figure 23. La ligne ponctuée indique le trajet de l'incision qui porte

Fig- 25. Fig. 24. Fig. 23. Fig. 26.

DE t'oniFICE EXTERNE DE L'URÈTRE. '479

dans une certaine étendue sur une partie saine; car pour qucla lame entame la saillie, il faut qu'elle la dépasse. Aussi l'urétrotome que j'ai fait faire pour mon usage a-t-il une lame boutonnée.

On peut se servir avec avantage du bistouri à gaîne que M. Blandin a imaginé pour la section sous-cutanée des sphincters dans l'opération de la fissure à l'anus ; seulement il faudrait qu'il fût boutonné : c'est ainsi que je l'ai fait exécuter. J'ai disposé en outre ce bistouri à gaîne de manière à ce qu'il pût se fermer pour entrer dans les trousses, au lieu d'ôtre emmanché à la manière des scalpels. Fig. 24, 25.

Lorsque l'incision divise une simple membrane, il n'y a pas ordinairement de douleur; mais quand l'orifice est dur et enflammé, la douleur est vive, difl'érant en cela des rétrécissements fibreux plus profonds dont la scarification ne fait ordinairement éprouver aucune souffrance. Dans l'un et l'autre cas la moucheture est faite avec une telle rapidité que la sensation est très-passagère.

La division d'une membrane donne peu de sang, mais l'incision des tissus de l'urètre, qu'il soit ou non induré, est parfois suivie d'une petite hémorrhagie; le meilleur moyen de la faire cesser est d'engager une grosse sonde dans l'ouverture, et dc l'y maintenir jusqu'à ce que le sang s'arrête. Le lendemain la même bougie sera introduite trois fois dans la journée, pour prévenir la réunion des lèvres de la plaie; quelques minutes de séjour suffisent; le malade fait lui-même cette iniroduction , et il la continue pendant une huitaine matin et soir. Quelques chirurgiens touchent légèrement avec le nitrate d'argent les bords de la division, pour éviter cette iniroduction répétée des bougies, qui, après une incision, produit parfois une réaction inflammatoire. M. Amussat pense qu'il suffit de faire porter le caustique sur l'angle de la division, c'est- à-dire sur son point de terminaison. J'ai mis un certain nombre de

fois en usage la cautérisation transcurrente pour tâcher de mieux assurer le maintien de l'élargissement, mais non pas pour éviter l'introduction des grosses bougies; car si on ne la fait pas au moment de l'incision , il faut la faire au moment de la chute de l'escarrhe. L'élargissement de l'orifice de l'urètre produit par l'incision reste entier lorsque c'était une membrane qui l'obturait ; cet élargissement se maintient encore assez bien lorsque l'on a divisé un tissu sain; mais quand le rétrécissement de l'ouverture est le résultat d'une transformation inodulaire avec phlegmasie chronique, le resserrement a lieu de nouveau, du moins partiellement, malgré la dilatation et la cautérisation employées comme auxiliaires de l'incision.

Il ne faut pas oublier qu'en général il y a une corrélation entre le diamètre de l'orifice extérieur et celui du bord profond de la fosse naviculaire , et que si l'on se bornait dans ce cas à diviser la lèvre externe, on ne gagnerait nul espace. Il faut donc s'assurer, avec un brise-pierre d'enfant ou une bougie à boule, du diamètre du rebord postérieur de la fosse naviculaire, et préciser la distance à laquelle 1 etroitesse commence, afin que l'incision s'étende jusqu'à ce point, mais pas au delà.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'iNTÉRIEUR DE L'URÈTRE.

Au point de vue pratique, les strictures de l'intérieur du canal peuvent être partagées en trois catégories :

1° Rétrécissements qui laissent passer l'urine et les bougies;

2° Rétrécissements qui laissent passer l'urine, mais non les bougies, môme les plus fines;

3° Rétrécissements qui ne laissent passer ni les bougies ni l'urine.

Pour la dernière espèce, l'on peut être forcé d'avoir

hÉTRÉCISSEMENTS VALYULAIRES. 484

recours à des moyens d'urgence; à la seconde peuvent s'appliquer un certain nombre seulement des procédés curatifs : la première seule laisse le choix entre toutes les méthodes. Nous allons d'abord parler du traitement de la première catégorie.