CHAPITRE XIX

l'OVHQVOY ON TREPANE AVX FEACTVEES DV CRANE.

Or à présent conuient au ieune Chirurgien sçauoir la raison pourquoy on trépane les fraclures des os de la teste , et non des autres parties de noslre corps.

Ce qui se fait pour quatre causes :

la première , pour esleUelr les os et oster les esclats, fragmens et esquilles fracturées , qui compriment ou picquent les membranes , et quelquesfois la substance du cerueau. Secondement , à fin qu'on puisse vacuer , deterger et seicher le sang ou la sanie , qui sont ja tombés par la fracture, pour la ruption des vaisseaux semés entre les deux tables (dit Diploé), ou de ceux qui attachent la Dnre-mere auecquesle Crâne, qui pourroit pourrir l'os, et les membranes et mesme le cerueau. Tiercement,pour appliquer remèdes conuenables à la playe et fracture , selon qu'il est nécessaire.

Quarlement , pour suppléer à la ligature repercussiue et defensiue de

fluxion et inflammalion , laquelle si elle pouuoit y estrc accommodée, comme és autres membres , expelleroit et prohiberoil les superfluilcs du lieu affecté'.

1 L'édilion dc lSci ne dîflîrigné pas ces quatre causes; le paragraphe qu'on vient de lire csl remplacé par celui-ci :

« le dis qnc c'est à cause que les superfluitez ne peuueiil estre expcllees ny proliibees du lieu adeclé et des parties voi.vines par ligatures, comme és autres membres: parquoy conuient au Chirurgien desnuer le crâne et ouurir la fracture : à celle fin qu'on puisse vacuer, detergeretseicherle sang ou lasanie qui pourroit tomber sur les membres. Et si ne confluoil ou decouloit par les fractures du crâne quelque supcrfluilé aux parties internes, ce seroit chose superflue au Chirurgien d'exci.'cr ou trépaner l'os : mais il n'est possible. Qui estsouuent cause que lesmembranes se putretient, et mesme la substance du cerueau; parquoy donc il est nécessaire d'ouurir le crâne par trépane ou autres instruments, tant pour donner issue et évacuer les superfluitez , que pour esleuer les os qui compriment ou picquent les membranes, et quelquefois la substance du cerueau, ou pour autres causes qu'auons par cy-deuant déclarées. » fol. 180.

Nous voici arrivés aux indications du trépan , et il est essentiel de nous y arrêter quelques instants. On voit comment A. Paré ayant ébauché sa doctrine en I5C1 , l'a complétée un peu plus lard; et le lecteur est à morne déjuger de la valeur des raisons qu'il apporte à ru|ipui. Je n'en dirai rien de plus, sinon pour faire remarquer combien elle est éloignée de la doctrine de J.-I-. Petit et de l'Académie de chirurgie, ce qui enlève à cette dernière l'argument banal de l'expérience des nièdes. ôi- la doctrine de Paré, én partie puisée dans la tradition, en partie dans rimagihalion de l'auteur, ne saurait non plus se prévaloir de sa haute antiquité, ni même d'une admission universelle.

Déjà il y avait eu à cet égard dissentiment entre Lanfranc et les autres chirurgiens antérieurs à Guy de Chauliac ; après Guy,

DI'S PLiVYKS EN PARTJCVLIKIl.

Or poiinnioy los ligatures qui sont propres aux fracliiros des autres parlies de nostrc corps ne sont vtiles et

les opinions ne furent pas moins partagées.

Nicolas de Florence n'admettait que deux cas où l'on dût trépaner; premièrement, dans une fracture eomminutive , pour enlever los c quilles; secondement , dans la tissure capillaire, afin d'ouvrir un passage à la matière qu'il supposait devoir s'amasser pardessous, et qui n'aurait pas trouvé une issue suflisante. Il y mettait encore cette restriction , qu'il ne fallait opérer qu'en cas de nécessité démontrée.

Pierre d'Argelata est plus hardi; il adopte la doctrine de Lanfranc, en conséquence ihne trépane que dans ces deux cas: enfoncement de l'os, piqûre du cerveau et de ses membranes par les esquilles. Il s'écarte par là essentiellement de Guy de Chauliac qu'il ne nomme pas , de Galien , de Paul et d'Avicenne qu'il nomme; etabordant directement la question dè la fissure capillaire, il faut savoir , dit-il , qu'elle peut guérir sans ablation de l'os, comme rexpérience le montre , comme je l'ai vu ; alors il sufUt de pourvoir à l'incarnation de l'os, à l'aide de topiques convenables ou de la rugine ; ei j'en ai fait /'e,rj/fnence,ajOUle-t-il, dans les petites fissures déterminées par un choc et accompagnées de contusion. Lib. I. Tract, vu. cap. 3 et 5.

Bérenger de Carpi ne parait pas si bien inspiré sur cette question que sur plusieurs autres; il adopte le sentiment de Nicolas , tout en citant des faits qui auraient pu le mener à une conclusion différente. Voici comme il expose sa doctrine.

Quand il y a des esquilles qui piquent ou compriment les membranes, il faut opérer dans la première heure ou peu après.

S'il y a une fissure capillaire , quand même il n'apparaîtrait encore aucun accident fAcheux,si le sujet est cacochyme et ne veut pas se soumettre au régime, il est essentiel d'opérer; et le pliis tôt est le mieux. Si le sujet est fort et obéissantau médecin , il faut attendre les accidents, qui viennent en hiver d'ordinaire le quatorzième jour, en été avant le septième.

Les deux principales causes qui nécessi-

commodes à celles du Crâne , c'est à cause que la figure delà leste est ronde, laquelle ne se peut bien commo-

tent le trépan sont la présence d'esquilles et de corps étrangers , et l'amas de pus qui a besoin d'une libre issue.

Dans le premier cas , si les esquilles ou les corps étrangers causent des accidents par leur piqûre, il faut opérer immédiatement. S'il n'y a pas de piqûre, les uns attendent trois jours, les autres plus. A la vérité, il n'est pas autant besoin de se hâter; mais si la perforation est manifeste et si la plaie est telle que le pus doive s'amasser sous l'os, et que celui-ci ne lui ofl're pas une issue libre, il ne faut pas attendre au-delà du deuxième ou du troisième jour.

Si l'on n'est pas bien certain de la formation du pus, on pourra attendre jusqu'au septième jour en été, au quatorzième enhyver, et même plus tard, jusqu'à ce que lepus se révèle par les accidens qu'il développera. Alors en efl'et la dure-mère sera séparée du crâne ; condition sans laquelle il ne faudrait pas trépaner. Du reste dès que le médecin est arrivé à savoir que l'opération est nécessaire, le plus tôt est le mieux, sans attendre ni les accidents ni les jours indiqués.

«Remarque cependant, lecteur, que quelquefois les accidents signalés arrivent, et qu'on ne fait pas l'opération, et que le malade n'en guéri t pas moins. J'en ai vu un cas sans le vouloir. Je traitais, quasi malgré moi, à Bologne, un certain Martin, messager des lettres, qui avait reçu sur la tête un coup d'une épée assez mal tranchante. 11 avait au crâne une fracture presque capillaire, plus grande toutefois et pénétrant j usqu'à la dure-mère , sans lésion de celle-ci. "Vers le dixième jour, les accidents m'ayant démontré que la duremère était décollée, je voulus inciser l'os et agrandir la blessure, mais le blessé n'y voulu! jamais consentir. Alors je p océdai avec des attractifs , et toujours il sortait du pus par cette fente en quantité notable quand je lui faisais faire des efforts d'expiration ; toujours cependant il garda de la fièvre, des frissons, des inquiétudes, presque jusqu'au cinquantième jour Enfin la nature sépara toute l'épaisseur de l'os, de lu dure-mère à

52 I.t: liVlTlÉME LlVHt;,

dément serrer et lier, tant pour tenir sang loin delapartie vulnerce etfrarles os fracturés en leur lieu naturel , lurée,ctaussipourempescherqu'il ne que pour exprimer et renuoyer le se face nouuelle fluxion: ce qui estim-

la surface , dans l'élendue d'une petite hostie. La dure-mère apparut alors déjà couverte de chair, et le malade guérit. Il est vrai qu'il était jeune et d'une forte complexion.

« J'ai rapporté ce fait pour montrer ce que peut la nature quand on>e suit pas un traitementrégulier; et j'en ai vu également d'autres exemples aussi heureux. »

Et enfin un peu plus loin il ajoute :

« On peut juger par tout ce qui a été dit que le temps d'opérer peut être bien connu. Je dis cependant avec Nicolas qu'il ne faut trépaner que quand la nécessité y oblige , car beaucoup ont été guéris sans trépanation , avec les remèdes convenables, que le médecin ne pensait pas pouvoir ainsi guérir; et je l'ai vérifié plus d'une fois , comme bien d'autres praticiens. » Fol. 82.

Enfin une doctrine plus complète et mieux raisonnée, bien que toujours empreinte des préjugés de l'époque, était professée par Fallope, et le passage où il en est question mérite d'être reproduit en entier.

« L'indication de trépaner se tire de ce qui est contenu dans le crâne et qui cherche une issue ; toutes les fois donc que dans la cavité crânienne il y aura quelque cor|)S étranger, toujours il faudra diviser les os. Ces corps étrangers sont : 1° un fragment de l'instrument vulnérant, d'une flèche, d'un poignard, d'une pierre ; et je n'aurais pas cru , si je ne l'avais vu , que la pointe d'une lance pùt s'y briser : la pointe d'un esponton s'est rompue , il n'y a pas un an , dansla tête d'un individu de Padoue; quelquefois enfin j'ai extrait des fragmens de pierres; voilà le premier cas; 2„ du pus (l'xwp), quand, après avoir mis l'os à nu, nous avons des indices qu'il s'amasse dans le crâne ; 3oune esquille d'os détachée et qui pique la dure-mère ; il faut dans ce cas en faire l'extraction; 4" un grand fragment d'os enfoncé , qui aura contus la durc-niéreetaura amené la stupeur par suite de la compression du cerveau; alors il faut découvrir la durc-mèrc et relever l'os. iMais comment

saurez-vous si la dure-mère est comprimée ou non? S'il survient subitement du vomissement et du délire; si le délire se déclare et ([uc vous voyiez une dépression, la duremère soulTre. Enfin vous devez savoir qu'il arrive quelquefois, dans les fractures du crâne , une indication spéciale de trépaner pour laisser s'écouler la matière. Dans ce cas, quand vous voyez une fissure qui vous cause des craintes, il ne faut pas tout d'abord en venir au trépan; que faire donc? Jl faut en toute fracture rechercher si elle pénètre à l'intérieur ou non ; si elle ne pénétraitpas, il ne serait pas besoin de trépaner; car la trépanation est une opération mortelle. C'est pourquoi, avant d'y recourir, prenez soin de ruginer l'os, et d'arriver ainsi jusqu'au diploé,etenfinjusqu'àlalableinternc; si en effet la table externe seule est fracturée, il n'y a nul danger. K'allez donc pas ouvrir le crâne à moins de piqûre ou de pression; s'il n'y a qu'une fissure ou une marque, il faut essayer d'abord de la rugination de l'os. » Op.omnia,^. 648.

11 est remarquable qu'en tout ceci il ne s'agit nullement des accidents produits par l'épanchement du sang sans fracture. On voit bien que Paré a songé à cet épanchement dans les cas de fracture; mais alors même il lui fait jouer un rôle fort différent de celui qu'il a obtenu dans les théories modernes; et s'il veut qu'on l'évacué, c'est seulement parce qu'il pourroii pourrir l'os et les membranes et mesme le cerueiiu. J'ai cru un moment trouver cette lacune remplie, et c'était encore dans le livre de Bércnger, si souvent cilc. Dans une sorte de résumé qui termine l'ouvrage, il parle de la rupture des vaisseaux sans fracture, dans la dure-mère , et entre la dure-mère ci /a jjie-mère. Le premier cas peut rendre la trépanation nécessaire , mais on n'est averti de l'épanchement que par les accidents qui résultciH du 'lècollement de la dure-mère ; dans le second cas la guérison est impossible, à moins que la nature n'évacue l'humeur par les narines ou par une autre voie; et dans les deux cas

DES PI.AVKS i:iV PARTICVMKR. 53

possible de faire à la leste laalù cause de sa figure, qui ne peul permeltre tellelig-alure,quepourceque les vaisseaux, A sçauoir veines et artères qui sont an dessous du Crâne ,no peuuent estre serrées pour exprimer et renuoyer le sang , ains seulement les extérieurs , ce qui causeroit douleur et inflammation : d'autant que telle ligature empescheroit par sa compression le moiiuement des artères : pareillement arresteroitl'eiiacuation des excremens fuligineux , qui s'euaporent par les commissures du test , à cause qu'elles seroient trop serrées:

pareillement renuoieroit le sang du lieu blessé aux membranes et au cerneau ( comme nous auons prédit ) , et seroit-on cause d'induire douleur, chaleur, fiéure, aposteme, apoplexie, spasme, paralysie , et par conséquent la mort. Et partant pour euiter tels accidens, nous conuient faire ouuerture au Crâne, lors qu'il est fracturé ou contus , ce qu'il n'est besoin aux autres parties.

Et auparauant que l'on applique la trépane , faut bien serrer le patient, et luy mettre sous la teste quelque drap plié en plusieurs doubles , et presser sur le cheuet ou trauersin , à fin que lors qu'on fera l'opération , que la teste du patient n'enfonce sur la plume, mais qu'elle soit stable, sans qu'elle tourne de costé ne d'autre, ny qu'elle enfonce, si ce n'est par le commandement du Chirurgien qui tre-

Ic danger vient de ce que le sang fe lournc en sanie. — Il y a ici une réflcvion qui n'6ehappeia à personne : les symptômes de lu compression par l'épanchemenl, si bien mis en relief par la théorie moderne, avaient donc échappé à l'observation de tous les chirurgiens antérieurs.

pane. Auoccela.luy faut bien estoupper les oreilles de coton : à fin d'obtondre le bruit de la Trépane ou antres inslrumens capitaux. Et auparauant que d'appliquer la Trépane , on doit commencer à percer l'os auec vn instrument , lequel aura sa pointe de figure triangle, à fin qu'il entre mieux et plus subit, et n'aura sa pointe non plus grosse que le clou de la Trépane , à fin qu'elle ne vacille de costé ny d'autre. La figure est presque semblable à vn Foret , horsmis la pointe , comme lu vois par ce portrait.

Foret pour commencer à ouurir le crâne.

A Te monstre le manche.

BB Les pointes qui s'insèrent dans le manche par vne viz.

Maintenant faut descrire les Trépanes.

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