INTRODUCTION

Pour déterminer la valeur clinique des amputations tibio-tarsiennes et tarso-tarsiennes, deux voies se présentent. On peut se fonder sur les résultats acquis par l’expérience, c’est-à-dire sur les statistiques, ou bien prendre pour point de départ l’anatomie et la physiologie, pour évaluer la gravité plus ou moins grande d’une opération et ses conséquences ultérieures. La première voie paraît tout d’abord excellente et très-facile à suivre. Rien de plus aisé, en apparence, que de se prononcer sur la valeur clinique d’une amputation par la voie des statistiques. Il suffit de connaître le nombre des malades ayant subi l’opération que l’on se propose déjuger, et de comparer le nombre des guérisons à celui des morts. D’après le rapport obtenu, on approuve ou on condamne l’opération. Tout mon travail devrait donc se baser sur des chiffres, et la valeur clinique de l’amputation serait évaluée numériquement. Le moyen serait sûr et infaillible, si nous possédions les données nécessaires pour résoudre un pareil problème. Mais on comprend tout de suite combien ces données doivent être difficiles à obtenir, difficiles à poser comme point de départ.

Pour juger numériquement une question, il faut 1° comparer des faits semblables, et 2° en avoir un nombre suffisant; mais là siège la difficulté. En effet, les conditions dans lesquelles se font les opérations

sont-elles toujours les mêmes? Les chances de succès sont-elles identiques pour les opérations pratiquées sur le champ de bataille, par exemple, où la grande mortalité des amputés peut dépendre de maladies étrangères (typhus, choléra)? et pour les amputés traités dans leurs foyers ou dans une clinique, où des soins de tout genre leur sont continuellement prodigués? Les observations recueillies sont souvent incomplètes; toutes les conditions du cas spécial ne sont pas toujours indiquées; d’où la difficulté d’une comparaison. Et puis les faits notés sont-ils tous les cas observés? Nous ne le pensons pas. Tel chirurgien qui réussira dans son opération, par un enthousiasme bien naturel s’empressera de publier son observation; mais tel autre, tout aussi bon opérateur, tout aussi soigneux de ses malades, hésitera avant de publier son insuccès. De là cette conséquence bien naturelle que, quand on dresse des statistiques, le nombre des succès doit nonseulement l’emporter sur les insuccès, mais encore dans une proportion peut-être trop considérable.

Et nous n’avons pas fini avec toutes les objections dont est passible cette méthode d’appréciation. Sans mettre en doute la bonne foi du chirurgien qui donne une statistique, on ne peut cependant se défendre d’un juste sentiment de défiance devant des résultats individuels. Une idée préconçue, une opinion personnelle, président souvent à la manière d’aligner les chiffres ; tandis qu’une bonne statistique doit être dégagée de toute personnalité et exprimer simplement et brutalement les faits tels qu’ils existent dans la réalité.

Nous avons aujourd’hui une œuvre marquée de ce cachet d’impartialité que nous désirons pour les chiffres : c’est le travail statistique de M. le docteur Chenu sur la guerre de Crimée. L’auteur ici nonseulement embrasse un ensemble important de faits, mais, de plus, sa personnalité s’efface complètement devant les résultats et n’est nullement intéressée à faire triompher tel ou tel chiffre; il le dit, du reste, avec une grande simplicité : « Sans autorité suffisante pour faire la part des avantages ou des désavantages de la chirurgie conservatrice

et surtout sans prévention aucune pour ou contre telle ou telle opération, tel ou tel procédé opératoire, j’ai cherché à n’être qu’un historien, qu’un rapporteur fidèle des faits... »

Il serait à désirer que toutes les statistiques fussent empreintes de ce désintéressement de la personnalité; alors elles inspireraient un degré de confiance que l’on est obligé de refuser à la plupart d’entre elles. Mais, outre celle longue série d’objeclions, il en est une dernière qui m’empêche de me servir de la statistique comme méthode d’appréciation : c’est qu’elle conslilue un moyen aveugle, nullement scientifique, et avec des conclusions parfaitement nettes, nous serions toujours forcé de nous demander, en dernière analyse, pourquoi la statistique est favorable plutôt à telle opération qu’à telle autre.

Que l’on n’aille pas croire que nous ayons accumulé les objections précédentes pour démontrer l’inutilité des statistiques; bien loin de nous cette idée. Une statistique qui remplirait les conditions indiquées plus haut serait de la plus haute nécessité; elle corroborerait et légitimerait les déductions de l’anatomie et de la physiologie pathologiques. La statistique est la méthode d’appréciation empirique; l’anatomie et la physiologie constituent la méthode d’appréciation rationnelle.

Malgré les objections, nous ne rejetons donc pas les statistiques, nous y attachons même une grande importance surtout si nous les trouvons établies sur un grand nombre de faits placés dans des conditions identiques, comme, par exemple, les belles statistiques que nous donne la chirurgie militaire. Tous les efforts de la chirurgie civile doivent tendre à établir une statistique parallèle pour les opérations semblables, afin de pouvoir donner un premier résultat comparatif. C’est pour cela que nous n’avons pas hésité un instant à faire rentrer dans notre travail des tableaux statistiques. Certes, ils sont loin d’échapper aux objections. Ils sont même incomplets; mais le défaut de temps, comme le manque de ressources bibliographiques nécessaires, ne nous a pas permis de les rendre aussi complets qu’ils devraient l’être.

Prenant pour point de départ les données de l’anatomie et de la physio-

logie, et, comme nous l’avons dit, la méthode scientifique pour arriver à l’appréciation des amputations tibio-tarsiennes et tarso-tarsiennes, quelle est la marche qu’il faut suivre? Gomment arriver à notre but?

La première question est de savoir quelles sont les conditions qu’une opération pratiquée sur le pied doit remplir. Ce programme est nettement posé dans la thèse de M. le professeur agrégé Bœckel ; nous citons textuellement:

«1° Exposer le moins possible la vie du malade;

«2° Conserver ou rétablir les fonctions delà partie sur laquelle il opère;

«3° Guérir radicalement la maladie qui a nécessité l’intervention de l’art. Une opération qui satisferait également à ces trois points serait presque parfaite.»

Notre but est ainsi déterminé; nous devons montrer par des considérations d’anatomie et de physiologie pathologiques jusqu’à quel point les opérations qui vont nous occuper rentrent dans ce cadre. Cela revient à examiner deux choses :

1° Les résultats immédiats des opérations, c’est-à-dire leur pronostic prochain ;

2° Les résultats définitifs ou leur pronostic éloigné.

L’examen raisonné et impartial de ces deux propositions peut seul nous fournir des documents propres à établir la valeur d’une amputation.

Pour juger de ces deux séries de résultats, nous devons passer en revue, pour chaque opération : la plaie, que le chirurgien détermine en exécutant son opération ; la nature des tissus et organes lésés ; leurs rapports avec les parties environnantes; la transformation physiologique de ces tissus sous l’influence de l’âge, des maladies; la manière dont s’effectue la cicatrisation. De là nous concluons à la facilité avec laquelle des accidents immédiats locaux, indépendants des causes générales, peuvent éclater; à la fréquence des accidents graves, à leur étiologie spéciale, propre à l’opération. Si les complications sont indépen-

dantes de ces deux chefs, leur origine peut être dans une influence étrangère extérieure. Enfin, on peut en déduire l’influence de ces accidents sur l’individu.

Les résultats définitifs, pour être sainement appréciés, devront nous montrer l’individu après guérison de l’affection locale, et alors nous nous demanderons si l’opération permet l’usage et les fonctions du membre. Permet-elle ia vie sociale de l’individu? La guérison est-elle durable? N’expose-t-elle pas l’opéré à une nouvelle maladie?

Pour être jugée d’une valeur clinique digne d’application générale, une amputation doit donc, après avoir guéri localement, satisfaire aux multiples conditions d’un pronostic éloigné favorable. Nous verrons jusqu’à quel point les amputations tibio-tarsiennes remplissent ce programme de l’amputation modèle.

Nous divisons notre travail en deux parties, qui comprennent l’étude spéciale de chacune des séries d’amputations que nous avons à juger. Chaque partie renferme trois chapitres, dont le premier examine rapidement les opérations rentrant dans les deux classes d’amputations tibio-tarsiennes et tarso-tarsiennes. Dans les deux autres nous examinerons leurs résultats immédiats et leurs résultats éloignés.

Nous ne nous cachons pas la difficulté qu’il y a dans l’appréciation de ces résultats. Les problèmes sont multiples et leurs données complexes. Bien des fois nous restons dans le doute. Il y a des solutions qui sont, nous ne craignons pas de le dire, impossibles dans l’état actuel des choses. Bien des fois nous sommes forcé de nous borner à une approximation; quand, en effet, nous voyons des plumes plus habiles et basées sur une expérience plus grande que la nôtre, laisser la question irrésolue, il nous sera permis tout autant de rester dans le doute et de ne prononcer que timidement les résultats auxquels nous sommes arrivé.

Avant d’entrer en matière, nous réunirons dans des préliminaires les considérations d’anatomie et de physiologie qui vont servir de base au

restant du travail. Nous n’avons nullement l'intention de faire une description complète de l’anatomie de la région libio-tarsienne et du tarse; qu’on ne s’attende donc pas à un exposé complet; nous nous contenterons de parler des éléments indispensables à la compréhension des considérations ultérieures.

YALËUK CLINIQUE

DES

AMPUTATIONS TIBIO- TARSIENNES '

ET

TARSO-TARSIENNES.