CHAPITRE III

Résultats immédiats de la néphrectomie

Mortalité opératoire et ses causes

Sur l’ensemble de nos 2.289 cas, nous comptons 2.169 guérisons opératoires et 124 morts, soit une mortalité de 5,8 p. 100, chiffre très sensiblement égal à celui qu'ont relevé MM. Lecueu et CHEvAssU (b,9:p.: 100).

Il est assez délicat, comme le disent ces derniers auteurs, de séparer les morts « tardives » des décès « opératoires ».

Quelques auteurs, Casper et ISRAËL entre autres, proposent d’englober dans la « mortalité opératoire » les décès survenant jusqu'au sixième mois après l’intervention; LEeGuEu et Cnevassu rangent dans les morts « opératoires » celles qui surviennent dans le mois qui suit la néphrectomie; d’autres comptent dans cette catégorie celles qui surviennent inmédiatement ou quelques jours après l’opération.

D'où impossibilité de comparer entre elles des statistiques disparates.

Er e

Quant à nous, il nous semble plus logique de tenir compte moins de l’époque de la mort que de sa cause, et nous rangeons parmi les décès opératoires ceux liés directement à la néphrectomie.

La statistique de M. AnprÉ accuse une mortalité particulièrement faible; sur 64 cas, en effet, il ne compte que 2 décès, soit une mortalité de 3,1 p. 100°.

L’un de ces derniers décès (obs. V) est survenu le 12° jour indépendamment de l’opération, à la suite d'une piqûre de sérum pratiquée sans aucune asepsie par un infirmier. L'autre malade (obs. XXXIT) mourut 6 semaines après la néphrectomie d’une infection tuberculeuse généralisée partie du foyer opératoire. (Pas d’autopsie.)

Cette dernière cause de mort, nous l’avons relevée un cerlain nombre de fois dans nos statistiques. IsRAËL estime la mortalité précoce due à la granulie à 25,4 p. 100, tandis que Rarin la considère comme bien plus rare. Pour IsRAëL, les affections rénales seraient, dans 21,1 p. 100 des cas, la cause de la mort immédiate (insuffisance rénale par tuberculose ou néphrite du rein adelphe); dans 15 p. 100 seulement des faits, la tuberculose pulmonaire et la cachexie entreraient en ligne de compte.

Remarquons en passant que la mortalité chez l’homme est plus considérable que chez la femme.

La méningite tuberculeuse, elle aussi, compte à son actif plusieurs cas de mort rapide (Rarin, Harr- MANN, WiLpBozz).

Comme causes de mort liées plus directement à l'acte opératoire, citons un cas de tétanos (Pousson),

1. Ou de 3,03 p. 100 en tenant compte des obs. LXV et LXVI {cas récents voy. : Observalions).

une perforation accidentelle du duodénum (même auteur), plusieurs cas d’hémorragie du pédicule, enfin quelques cas d'infection.

Lecueu et Cuevassu signalent en outre : la gangrène intestinale, l'insuffisance cardiaque, la dilatation aiguë de l’estomac.

Certaines de ces causes semblent évitables, telles l’hémorragie, l'infection; d’autres, l'insuffisance rénale en particulier, sont devenues bien plus rares de nos jours grâce aux procédés modernes d'exploration rénale.

C’est ce qui explique en partie les résultats si favorables obtenus par notre Maître, qui a pratiqué toutes ses interventions depuis l'avènement des nouvelles méthodes d'examen.

« On voit, dit RAFIN, combien ma statistique Opératoire a été nettement et très heureusement influencée par l'emploi des procédés modernes d'investigation de l’état de l’autre rein » (in thèse de PAGÈs, p. 59).

De plus, ainsi qu'IsrAËL le faisait déjà remarquer en 190, les stastistiques récentes sont forcément meilleures que les anciennes; la technique est plus perfectionnée (la voie transpéritonéale, bien plus grave, n'est plus employée qu’exceptionnellement) et surtout, on opère aujourd’hui des cas plus favorables que jadis; les indications opératoires sont mieux établies; l'opération précoce est admise par presque tous les urologues. Dans ces conditions, la néphrectomie ne peut plus passer pour une interven-

lion grave.

Suites opératoires — Complications

Les suites opératoires, chez les opérés de M. ANDR£ qui ont survécu, ont été en général favorables.

Dans un seul cas, le shock post-opératoire fut considérable (obs. XVI); dans le cas XXXV, il se produisit une escarre sacrée qui guérit en six semaines.

La quantité des urines, après une oligurie passagère, redevint normale très rapidement après la néphrectomie, chez la grande majorité des opérés; chez plusieurs s'installa ensuite une polyurie plus ou moins accusée.

Dans 3 cas (obs. XXI, XXV, XXXID des hématuries totales apparurent peu après l'opération, hématuries attribuables vraisemblablement au surcroît de circulation du rein restant atteint de néphrite légère. Elles disparurent rapidement.

Chez le malade de lobs. XVI, 2 mois après la néphrectomie, on s'aperçut de l'existence d’une fistule intestinale siégeant probablement sur le côlon descendant. Un mois plus tard, cette fistule s'était guérie spontanément.

Plusieurs chirurgiens, entre autres Poussow, Ra- FIN, CARLIER, ILLYÈS, ont observé des cas analogues. Rappelons pour mémoire les fistules urinaires que nous avons longuement étudiées à propos de la pathogénie. Elles guérissent généralement spontanément, au bout d’un temps plus ou moins long.

Nous ne voulons pas insister ici sur les complications pulmonaires qui atteignirent plusieurs des

Bon opérés de notre Maître et amenèrent la mort de plusieurs d'entre eux (voy. infra, mortalité secondaire). Citons seulement une broncho-pneumonie grave qui mit pendant plusieurs jours le malade de l’'obs. XXIV en danger.

Durée de la guérison de la plaie opératoire

Nous entendons par là la guérison définitive, car dans plusieurs de nos cas, la plaie semblait réunie ‘lorsqu'un abcès survint dans la cicatrice, abcès s'ouvrant spontanément ou nécessilant une petite intervention chirurgicale.

Aussi M. ANDRE a-t-il pris l'habitude de drainer toujours très largement.

L'ablation d'un organe aussi volumineux que le rein crée une vaste brèche qui demande souvent un temps assez long pour se réparer.

Sur 64 cas considérés, la guérison se produisit :

Par première intention dans 6 cas”.

Au bout de 15 jours à 3 mois dans 17 cas.

— Sc LC — 22 — sm FE ds ie — 9 à 12 + 3 Au bout de plus d’un an DU

(20 mois dans le cas XII.

4 opérés succombèrent porteurs de fistules persis-

tantes (après 6 semaines, 2 im. à, 6 mois, 7 mois).

1. Les six cas de guérison par première intention concernent des cas opérés récemment. M. Anoré s'est demandé si sa nouvelle manière de procéder (suppression des lavages) n'était pas la cause de ces guérisons rapides,

Enfin dans l’obs. XI, 3 ans + après la néphrectomie, il se forma un abcès au niveau de la cicatrice; la plaie opératoire avait mis un an à se fermer.

La lenteur de la cicatrisation, la persistance de fistules s'expliquent dans certains cas par l’écoulement dans la plaie de pus ou d'urine septique au cours de l’opération'; dans d’autres, par l’existence de lésions urétérales, éventualité bien plus rare, d’après IsRAËL. Enfin LeGuEu a vivement insisté sur les altérations de la couche graisseuse périrénale qui, même dans les cas où elle paraît saine à l'œil nu, contient souvent des éléments tuberculeux.

Différents moyens ont été employés par M. André pour hâter la guérison de ces fistules : curettage du trajet, cautérisations à la teinture d’iode, au ZnCI à 1/10, au thermocautère.

Les meilleurs résultats ont été obtenus par l'emploi des injections dans la fistule de pâte bismuthée de Beck, que nous avons employée chez 5 malades (voy. PI. radiogr. 1 [obs. LIT] et PI. radiogr. II [obs. LV})). Sauf un insuccès (obs. XI), tous les autres opérés ont guéri assez rapidement. Dans un cas particulièrement rebelle (obs. XXXVI), nous avons été obligé de faire 8 injections pour arriver à tarir la fistule (1 an & après la néphrectomie).

Herrz-Boyer et Moréno? ont également retiré d’excellents effets de cette manière de procéder.

Pour en finir avec la plaie opératoire, nous signa-