INTRODUCTION

La question des névralgies réflexes dans les affections génitales de la femme a suscité, de 1840 à 1885, de très nombreux travaux. Vaileix, le premier, en 1841, dans son Traité des névralgies parle de la névralgie lombo-abdominale; puis viennent Îles travaux de Chomel, Malgaigne, et surtout d’Axenfeld, Beau, Harcourt ; les thèses de J.-A. Fort, Mauduit, Lavreux,celles plus récentes de Le Bailly (Paris, 1881) et de Boulinguez (Lille, 1883). Très peu d'auteurs signalent la névralgie sciatique réflexe comme symptomatique d’affections utéro-annexielles ; aucun n'indique le rapport qui peut exister entre la topographie des douleurs et l'organe intéressé.

Depuis une trentaine d'années, l’étude des névralgies d'origine génitale paraît être tombée dans un injuste oubli, et nous n’avons relevé dans la littérature médicale contemporaine qu'un très petit nombre d'articles s’y rapportant. Notre but est d'essayer de démontrer l'intérêt que peut avoir la recherche sys-

mn

tématique des douleurs spontanées et provoquées pour le diagnostic, d’une part des affections utéroannexielles entre elles, d’autre part de ces affections avec les autres affections abdominales douloureusés.

Laissant de côté les névralgies directes, résultant de compression ou d'irritation inflammatoire sur le trajet d’un nerf, nous n’envisageons dans ce travail que les névralgies indirectes ou réflexes.

Les organes génitaux internes, innervés par le Grand Sympathique, nerf quasi-insensible, ne sauraient exprimer par eux-mêmes leur souffrance de manière suffisante ; ils l’expriment à distance, grâce aux connexions du sympathique avec les nerfs rachidiens. Les trois éléments constitutifs du réflexe se trouvent ici réunis : 1° un nerf centripète,, le grand sympathique, servant de conducteur aux impressions douloureuses ; 2° un centre nerveux, la moelle épinière, qui reçoit ces impressions par l’intermédiaire des rameaux communiquants ; 3% des nerfs centrifuges, les nerfs du plexus lombaire et du plexus sacré, dans le domaine desquels se manifeste finalement la douleur. |

Au début de ce travail, nous avons l’agréable devoir de remercier le D' Lévêque, médecin de l’h6pital de Saint-Germain-en-Laye, qui a inspiré notre thèse et nous a aidé des précieux conseils de sa longue, expérience.

CONSIDÉR ATIONS ANATOMIQUES

La question de l'innervation de l'utérus et des annexes n'est pas encore entièrement élucidée ; cependant elle est assez bien établie, dans ses grandes lignes, pour que nous puissions en lirer des déductions intéressantes au sujet du point spécial qui nous occupe : le retentissement à distance de la douleur dans les affections utéro annexielles.

C'est le grand sympathique qui joue le rôle principal dans l’innervation des organes génitaux internes de la femme ; la sensibilité propre de ces organes est, pour cette raison, obtuse et peu marquée. Mais, grâce aux nombreuses anastomoses existant entre le système sympathique et les centres médullaires, les altérations de l’utérus et des annexes se manifestent à distance, dans le domaine des nerfs rachidiens. La base anatomique de notre travail consistera, d’une part, à résumer brièvement le mode d'innervation de l’utérus et des annexes ; d’autre part, à indiquer les rapports qui existent entre ces nerfs el la moelle

épinière.

1° Innervation de l'utérus et des annexes

a) Ovaires, trompes et corps de l'utérus. — Ces organes sont tributaires du sympathique thoraco-

st idee

abdominal (portion lombaire), par l'intermédiaire de deux plexus.

Le plexus ovarien qui, émané des ganglions mésentériques et aortico-rénaux, s’accole à l'artère utéroovarienne et se distribue à l’ovaire, à la trompe de Fallope, et à la partie supérieure du corps de la matrice.

Le plexus hypogastrique supérieur qui, cheminant le long des artèresiliaques primitives, s’anastomose avec le plexus hypogastrique proprement dit et se distribue au corps de l’utérus.

b) Col de l'utérus et vagin. — Tous les nerfs qui leur sont destinés émanent des plexus hypogastriques latéraux, constitués essentiellement par les rameaux antérieurs du sympathique pelvien, et accessoirement par des filets venus du plexus hypogastrique supérieur et de la terminaison du sympathique lombaire. |

Les plexus hypogastrique latéraux, au nombre de deux, se présentent sous la forme d’un amas pelotonné de cordons nerveux richement anastomosés, et descendent, sous le péritoine, de part et d'autre du ‘rectum, jusqu'à la base des ligaments larges. Ils donnent, chemin faisant, de nombreux plexus secondaires destinés à tous les organes pelviens, et, entre autres, le plexus atéro-vaginal. Celui-ci fournit quelques filets ascendants pour le corps de l'utérus, et surtout des rameaux pour le col, la région du cul-de-sac de Douglas et la partie supérieure du vagin, Le centre de ces nombreux rameaux est cons-

titué par le ganglion cervical de Frankenhauser.

Contrairement à l'opinion ancienne (J.-A. Fort), les portions des organes génitaux internes les plus richement innervées sont le col de l'utérus et les ovaires (Vallet, Th. Paris, 1900).

2° Connexions entre les nerfs de l'utérus et des annexes et la moelle épinière

Les filets viscéraux du grand sympathique ont de nombreuses connexions, par les rameaux communiquants, avec les fibres nerveuses des racines postérieres de la moelle : ces fibres nerveuses « portent les irritations douloureuses dans le segment médullaire correspondant, d'où elles s’irradient dans les nerfs périphériques tributaires de ce seginent ».

a) Connexions médullaires du sympathique thoraco-abdominal (portion lombaire). — La chaine lombaire du sympathique entre en rapport avec les nerfs du plexus lombaire, par lintermédiaire des rameaux communiquants. Ces rameaux, doubles ou triples, naissent des paires lombaires en général dès leur sortie du trou de conjugaison et passent sous les arcades du psoas en compagnie des vaisseaux lombaires.

L’influx nerveux, ayant son point de départ dans le domaine du sympathique lombaire, se réfléchit done, par l'intermédiaire de la moelle, dans les nerfs émanés du plexus lombaire. Les principales branches

de ce plexus sont :

M. Jacques ER

Quatre collatérales : les deux nerfs abdominogénitaux, le génito-crural et le fémoro-cutané.

Deux terminales : le crural et l’obturateur.

b) Connexions médullaires du sympathique pelvien. — Les rameaux communiquants sont, à ce niveau, assez courts et souvent doubles ; émanés des paires du plexus sacré, ils se rendent aux ganglions pelviens du sympathique. |

C’est donc dans les branches du plexus sacré que se réfléchit le réflexe nerveux parti du domaine du sympathique pelvien ; les principales branches de ce plexus sont le nerf hémorroïdal, le nerf honteux interne et surtout le grand nerf sciatique.

3° Conclusions

De ce que nous venons d’exposer, il s’ensuit qu’au point de vue de la topographie des irradiations dou- loureuses consécutives à leurs altérations, on peut diviser les organes génitaux internes de la femme en deux zones :

a) L’ovaire, la trompe.et le corps de l'utérus sont innervés par le sympathique thoraco-abdominal dont les connexions avec le plexus lombaire sont étroites. Par suite, et étant donnée la quasi-insensibilité du sympathique, les altérations de ces organes se traduiront par des névralgies dans le domaine périphérique du plexus lombaire, domaine comprenant la région des lombes, des flancs et des hypogastres,

et la région antéro-interne de la cuisse jusqu’au genou.

b) Le col de l'utérus, le cul-de-sac de Douglas et la partie postéro-supérieure du vagin forment la deuxième zone ; émanés du sympathique pelvien, leurs nerfs ont de nombreuses anastomoses avec le plexus sacré, dont le domaine comprend : la région péri-anale et toute la face postérieure du membre inférieur.

Divers anatomistes, Head, Thorhurn, Mackensie, Mertens, étudiant les paires nerveuses suivant lesquelles se font les irradiations douloureuses pariétales -dans les lésions viscérales, étaient arrivés aux conclusions suivantes :

Le corps de l’utérus correspond à D‘, D", D" et L' : l'ovaire à D‘° ; la trompe à D“, D‘ et L'. Le col de l’utérus, au contraire, correspond à S*, S' et S*. Ces conclusions sont en somme très analogues à celles que nous avons exposées.