DISCUSSION

La plupart des malades dont nous publions ici les obser-

vations étaient assez gravement atteints ; presque tous.

avaient dépassé le stade inilial de l'artério-sclérose, cette

période où l’on considère généralement que le traitement

a le plus de chances de combattre avec succès le dévelop-

pement de la cardiopathie artérielle. C'est que s'il est possible de trouver dans la clientèle riche des malalades assez soucieux de leur santé pour recourir aux conseils du médecin à l'occasion de troubles légers, symptômes d'une affection commencçante, il n’en est pas de mème à l’hôpital, où lon se trouve presque toujours en présence de lésions très acceutuées chez des malades qu'une insouciance totale éloigne de tout traitement jusqu’à une période avancée de leur maladie.

EL si, pour la prise des tensions, pour le régime imposé aux malades nous nous sommes trouvé dans d'excellentes conditions impossibles à réaliser ailleurs que dans un

hôpital, il est regrettable que nous ayons plusieurs fois eu

affaire à des malades trop gravement atteints pour que le traitement put prétendre à autre chose qu'à retarder de quelques semaines la terminaison falale. ?

On pourra nous objecter le pelit nombre d'observations qui sert de base à nos conclusions. Il nous eût été possible d'en rapporter un plus grand nombre. Mais s'il est facile. d'ordonner à un régime déchloruré, il est pratiquement très difficile d'obtenir que ce régime soil suivi, soit par erreur volontaire de la part du malade, soil par celle, involontaire, du cuisinier. Une surveillance de tous les instants, l'analyse presque quotidienne des urines nous permet cependant d'afffirmer que les exemples que nous rapportons, s ils sont pen nombreux sont dy moins inatta-quables au point de vue de l'exactitude.

De nos observalions découle un enseignement évident: les diverses tensions maxima, moyenne et artério-capillaire ne varient pas parallèlement les unes aux autres. L'étude des variations de l’une d'entre elles ne peul permetlre de conclure à une variation identique des deux autres ; aussi, après avoir étudié quelle influence Je traitement avait eu sur la marche de chacyne de ces tensions prises séparément, essaierons-nous de fixer les conclusions que nous croyons devoir déduire de leurs variations comparées.

Mais nous voulons auparavant insister sur la difficulté réelle qu'offre la prise de la tension artérielle. Si, à l'aide du tonomètre et de l'appareil de Hiz£ ET BARNARD. 11 est

aisé de noter des chiffres exacts, l'appareil PoraiIx peut

donner entre des mains inexpérimentées ou prévenues des variations telles qu'il est bien difficile de leur accorder une grande valeur, et nous croyons devoir souscrire absolument à l’appréciation de JANEWAY, qui soutient qu'on ne peut considérer comme réelle une modification de la tension observée avec son aide, que lorsque cette modification se chiffre par plusieurs degrés, 4 ou 5 degrés, par exemple et qu’on doit considérer comme nulles les observations se basant sur une différence de 1 à 2 degrés.

La plus grande prudence doit donc être de mise lorsque l’on croit pouvoir affirmer que telle ou telle médication augmente ou abaisse la tension.

Mais il est aussi nécessaire de remarquer qu’au cours d’un traitement destiné à combattre l'hypertension, on peut, et ceci même dans des cas où les résultats ont été favorables dans l'ensemble, observer des élévations momentanées de la pression, d'où la possibilité de nier la valeur hypotensive d'une médication cependant efficace. Il est donc de la plus grande utilité pour vérifier l'influence d’un traitement institué, de surveiller d’une façon suivie la tension du malade.

Variation de la tention systolique maxima mesurée à l’aide du sphygmomanomètre de Potain.

, Nos recherches ont absolument confirmé les lois établies

depuis longtemps par notre maître M. Huchard, et actuel-

ement acceptées d’une façon générale. En se rapportant aux observalions précitées ainsi qu'aux courbes de pressions qui, les accompagnent, et dont nous avons fait choix pour justifier nos conclusions par les exemples les plus frappants, on peut se rendre aisément compte que tantôt cette pression systolique reste stationnaire, et que tantôt elle est modifiée, soit qu’elle s'élève, ce qui est rare, soit qu'au contraire elle s’abaisse. IT est donc nécessaire de distinguer plusieurs cas.

|. Premier cas.— La pression systolique d'abord élevée baisse rapidement el reste basse. — On en voit des exemples dans l’observation VII. Chez ce malade, la tension, très élevée le lendemain de l'entrée à lhôpital (27°), baisse très rapidement.

Le deuxième jour du traitement elle est descendue à 24°, le troisième jour à 21°, et cette chute s'accentuant dans la suite, nous assistons à un retour à la tension normale, 18, 17 et même 169, et ceci d'une facon continue.

Chez un autre malade (Obs. X), la tension primi-

MD

primitivement élevée (23°) descend très rapidement pour atteindre 22, puis 18, et enfin 17, et se maintenir aux environs de ce chiffre. De mème chez les malades dont les observations portent les n° V et XIE

Il, Déuxième càs. — La tension systolique baisse et se relève par à-coups, ayant loujours tendance à s'élever sous le moindre prétexte. — L'observation IV en est un des exemples les plus nets. Très’'élevée lé léridernain de l'entrée à l'hôpital, la pression artériellé va progressive-

ment s’abaissant, de 250, elle tombe à 21 le lendemain, pour se maititenir à ce chiffre pendant quatre jours, remonte à'22°, puis repréfiant Ss& marche décroissante, descend successivement à 20, 19 et enfin 18°. Mais dès le lendemain el sans qu'aucune causé puisse être relevée, ni Ecärt de régime, ni émotion, ni fatigue quelconque, car le malade très docile gardé le repos absolu au lit, la tension monte à 21°, pour s y maintenir. Les jours suivants, nou— velle chute de la pression qui descend à 19, 18 et ième LR ‘sé maintenant ainsi pendant dix sept jours, entre 18 et 19. Brusquément uné émotion vive bouleverse le maladé, et le lendemain nous notons 250. Tout le bénéfice acquis est ainsi perdu. L'élévatioh, qui atteint 6°, persiste du resté le lendemain, où le chiffre de pression ést éhcore 22, puis successivement de 20 ét 210.

- Ilest donc certain qu'ici le régime ävait provoqué un abaissement sensible et prolongé de la tension systolique,

mais que celle-ci se maintenant loujours un peu au-dessus

— lt — de là moyënhé, ConserVait uñe téndance inafquéé à S'éréver süus le moiñidre prétexte.

De cette observation tous pouvons rapprocher celles qui portent les numéros VIT et XIE.

II. Troisième cas. — La tension systolique reste élevée, où méme s'élève et se Maintient élevée. — I éxiste en effet dés cas où, quel que soit le régime employé, lacté où latto-végétarien hypochloruré, on n’observe aucune modification suivie de la ténsion, qui baisse un jouf pour s'éléver le lendemaii, la pression vasculaire restant toujours considérable. Ni la diurèse provoquée par la théoz bromine, ni les purgations répétées, ni les soustfactions Sänguiries ne sont capables de la modifier. C’est üne hŸpertension permanëïtité. Lesobservations n° HT et n° IX én sont des exemples.

IV. Quatrième cas. — La pression baisse après être demeurée élevée. — Dans le dernier cas, après une période d’oscillation autour de chiffrés très élevés, 14 pression déscend progressivement ; mais il ne s’agit plus ici d'une añéliorätiôn, la mort nidrquarit Fe térme de cette courbe décroissante. Dans l'observation 1, en effet, 14 ténsion systolique d’abord très élevéé, baissé d’une façon progressive, et presque régulièreinent d’un nombre considérable de degrés, de 29° à 16°. Dans l'observation IF, nous voyons la tension qui atteignait d'abord 24 degrés, descendre prôgressivement jusqu’à 12, la mort étant Survenue lé jour même où ce dernier chiffre était atteint.

Nous somimes donc obligé de reconnaître que la tension

est diversement influencée chez les différents malades, ce qui confirme absolument l'opinion de notre maitre M. Hucxar», de ses élèves AmBaARD et BERGOUIGNAN, celles de L. Wizciams, JANEwAY et de la plupart des auteurs

anglais et américains.

Les malades dont la tension, élevée tout d'abord, baisse.

rapidement sous l'influence du régime, et se maintient basse, doivent être considérés comme atteints de cardiopathie artérielle à la première période. Le stade de la présclérose a donc une existence clinique réellement-indéniable, alors même qu'une atteinte légère des vaisseaux, décelée au microscope, serait préexistante, ainsi que MM. Hayem et CHANTEMESSE l’enseignent, quoique les expériences de SumIKAVA qui obtient des lésions scléreuses des tuniques d’une artère et surtout de la tunique interne, en y faisant passer sous pression élevée un courant d'eau salée, semblent assigner à l'hypertension un rôle direct dans la production de la sclérose vasculaire. Ces malades sont atteints d’hypertension réductible ; la maladie n’esl encore qu'à son stade initial ; ce sont les cas les plus favorables.

D'ailleurs, 1l semble bien prouvé à l'heure actuelle que des lésions scléreuses peuvent exister sur une étendue relativement considérable du système artériel, sans que pour cela il existe de l'hypertension. Tout parait dépendre de la localisation primitive des lésions. La sclérose des artères splanchniques (HASENFELD ET HirsCH) parait la plus

redoutable. On sait que de l'intégrité de la circulation

TR EE RP AA PEL URSS LE ari Lite TRE ve, es) N pre

splanchnique dépend le fonctionnement régulier des compensations circulatoires. La ligature de l’aorte au-dessous de ces artères n’amène pas de modifications de la pression (BezoLn, 1863), tandis que la ligature au-dessous du diaphragme l'élève considérablement (LunwiG ET THirY,1864). Voilà sans doute l'explication de l'influence incontestable des lésions vasculaires rénales sur l'hypertension permanente.

Lorsque la tension diminue, sans cependant devenir normale, et présente toujours une tendance à se relever, ou lorsque, en dépit de la médication, elle se maintient très élevée, oscillant autour de 23° et 27° par exemple (deuxième et troisième catégorie), la maladie est constituée depuis longtemps, bien établie, et il faut se résigner à n'obtenir aucun résultat durable. Au point de vue de l’abaissement de la pression, c’est une hypertension permanente (AmBArD), correspondant à une selérose vasculaire confirmée, à la phase cardio-artérielle (de HucHarp), et l'hypertension, qui n’est plus le signe pathologique prédominant, accompagne d’autres troubles plus où moins accentués, qui se groupant de façons diverses, suivant les cas, ont permis de décrire les cinq grandes formes climiques des cardiopathies artérielles : formes tachyarythniques, angineuse, myo-valvulaire, aortique, rénale.

Dans la dernière catégorie, doivent être rangés les malades arrivés au terme ultime de leur affection, à la phase mitro-artérielle, Le cœur, surmené, fléchit, ses cavités se dilatent, le pouls se modifie, filant sous le doigt et deve-

AMBLARD re)

gx , ET ARR E RARE ne rs A Es Æ s PERS Ç

nant présqué incomptable, parfois dans l’espace d'un seul jour, comme nous avons pu le constater dans un cas: la tension très élévée d’abord, baisse brusquement et d'une façon progressive jusqu'à la mort.

Il est évident que dans ces cas l'hypotension n’est plus un bénéfice, el qu'il est au contraire utile de la combattre.

Il est un caractère de la tension maxima sur lequel nous voulons particulièrement insister: c'est sa mobilité. Nous avons énoncé plus haut les précautions prises par nous pour éviter, chez nos malades, toutes les causes qui, en dehors du régime, peuvent modifier la tension. Nous #’y reviendrons pas ici. Mais, toutes ces influences perturbatrices éliminées dans la mesure du possible, il n’en persiste pas moins que la tension systolique est susceptible

de varier d’un jour à l’autre dans des *proportions consi-

dérables. Chez un de nos malades, la tension s'élève ou .

baisse de plusieurs dégrés ; de 18 elle passe le lendemain à 25° (Obs. XI), soit 7 degrés : de 22° à 270 (Obs. II), soit 5 degrés ; de 229 à 18 ,Obs. VD), soit 4 degrés.

Celle mobilité se retrouve également lorsqu'on considère les variations dans leur ensemble. C'est ainsi que dans un cas (Obs VIIT), la pression systolique, qui atteignait au début 27°, fut ramenée à 16°, soit une différence de 11°. Dans un autre (Obs. IV) la tension systolique, de 25°, tombe à 17 degrés, soit 8 degrés d’abaissément ;

dans un autre encore (Obs. VII), de 26° au début, là

es vo

— JB —

tension systolique tombe à 13°, soit 13 degrés d’abaissement.

Conclusion. — 1° La tension maxima, élevée chez les artério-scléreux, est tantôt abaissée de façon durable par un régime approprié, tantôt est abaissée de façon notable, mais transitoire seulement, son retour à un degré élevé pouvant survenir en déhors dé toute modification de régime, et sous des influences impossibles à préciser ; tantôt enfin, et quelle que soit la médication employée pour la combattre, reste constamment très élevée.

2° La tension maxima est très variable, el susceptible de présenter des écarts notables, soit quotidiennement, soit

dans son ensemble au cours du traitement.

Variations de la tension artério-capillaire mesurée

à l’aide du tonomètre de Gærtner.

Autant il est difficile de préciser absolument le degré de tension systolique à l'aide du sphygmo-manomètre de Porain, autant il est facile d'arriver à des notations précises à l’aide du tonomètre. Il est presque impossible en employant une technique identique d'obtenir des résultats discordants. M. P. Boucoumié ayant eu l’obligeance de nous indiquer sa technique, que nous avons précédemment relatée, et adoptée dans la suite pour nos recherches, il nous à été ‘possible de vérifier sur plusieurs malades une concordance parfaite des résultats obtenus.

Si comme, 1l a été dit, la tension artério-capillaire mesurée au tonomètre, semble bien, dans les cas de tension normale, représenter la tension moyenne, il est facile de voir que dès qu'il se produit une élévation de la tension systolique, la proposition précédente ne correspond plus à

la réalité. Nous insistons sur ce fait, montré avec évidence

par la lecture de nos observations, dans le but de spécifier |

que les résullats obtenus à l’aide du tonomètre né peuvent

être confondus pas plus avec ceux que l’on obtient à l’aide