XXX. Mal de mer

Diagnostic 201

Pronostic 205

Traitement 207

VERTIGE

DIALECTIQUE

Les recherches cliniques nous démontrent souvent combien l'étude de certaines fonctions organiques a été négligée par la physiologie. N'avons-nous pas attendu que la clinique nous définît l'ataxie avec ses symptômes, sa marche, ses causes et ses lésions, pour songer à une taxie, à une fonction de coordination motrice, dont l'importance apparaît si évidente, dès qu'on analyse le mécanisme de la motricité? L'étude de l'incoordination motrice, — qui est l'exception, — forme un des plus complets chapitres de la pathologie des centres nerveux : existe-t-il dans les meilleurs traités de physiologie un chapitre correspondant, traitant de Ja coordination motrice, — qui est la règle?

Dans le domaine des appareils sensoriels, c'est la faculté de localisation, d'extériorisation, d'orientation, — plus importante, plus générale, plus ancienne que l'analyse sensorielle élémentaire, — qui se trouve à peine indiquée; et cependant elle seule fait des perceptions élémentaires une image sensorielle, des images un espace; elle seule crée un monde objectif; elle seule régit enfin directement l'orientation, l'appropriation et la coordination motrices.

Qu'est cette fonction fondamentale dont l'intégrité nous évite l'incoordination, l'ataxie? Llle n'a pas même un nom. Qu'est aussi cette autre fonction dont le trouble nous jette dans la sensation vertigineuse et dans l'incohérence sensorielle et motrice à la fois? Elle n'est pas davantage définie. Le vertige est le trouble bien caractérisé d'une fonction qui ne l'est pas; on reconnaîtra sans doute, si peu

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qu'on y réfléchisse, l'extrême importance de cette fonction, la constance de son exercice à l'état normal, mais nous ne pourrons jusqu'ici la définir que par sa négation, le vertige. On peut opposer une taxie à l'ataxie, une coordination à l'incoordination : le vertige n'a pas même, en physiologie, un terme qui lui soit opposable. L'élat de non-vertige est pourtant assuré en nous par un grand nombre de contribulions fonctionnelles des plus vigilantes et des plus variées; il peut être troublé de cent façons diverses; il est indispensable à toutes les appropriations de l'appareil locomoteur; et pourtant on ne sait sous quel nom l'étudier, sous quel aspect le décrire. Nous ne reconnaissons la fonction qu'en constatant le trouble fonctionnel; elle ne se révèle, ne brille, pouvons-nous dire, que par son absence, c'est-à-dire par l'état de vertige.

Les définitions des auteurs sont toutes insuffisantes ou inexactes sur quelque point. Dire avec Hughling Jackson que ce qui domine dans le vertige, c'est « la conscience d'un trouble dans la coordination motrice », n'est-ce pas méconnaître ou oublier les cas si nombreux où le vertigineux se sent entraîner dans sa chute « tout d'une pièce », avec des illusions de translation dans lesquelles n'intervient aucune sensation de mouvement exécuté par lui, avec ou sans coordination? Accepter, comme le fait M. Weill, la définition de Grainger Stewart, pour qui le vertige est « le sentiment de l'instabilité de notre position dans l'espace, relativement aux objets environnants », c'est négliger les cas tout aussi nombreux où le malade se sent tomber « avec tout ce qui l'entoure », ou encore sans garder aucun rapport sensoriel avec son milieu. Ces définitions sont loin d'être complètes, ne concernent même que la sensation vertigineuse, et non le vertige. Pouvons-nous dire en effet, avec Charcot, que le vertigineux vrai garde sa connaissance complète et peut toujours rendre compte de ce qu'il a éprouvé? Gela est exact, à notre avis, pour la sensation vertigineuse qui, pour être consciente, exige naturellement la connaissance. Mais la sensation, la conscience d'un état n'est pas cet état. L'animal privé de ses hémisphères a-t-il conscience de la douleur, crie-t-il moins pour cela? Aura-

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t-il davantage conscience du vertige qui le fera tibuber si on irrite ses pédoncules cérébelleux ou son labyrinthe? Il n'a plus la sensation vertigineuse, ni la sensation nauséeuse, mais il n'en garde pas moins le vertige et la nausée. Il en est de même dans le sommeil chloroformique, dans l'éclampsie, dans le corna. Mais, bien plus, ne nous arrivet-il pas à nous-mêmes, à l'état sain, de reconnaître en nous le vertige, non pas immédiatement par observation interne directe, mais uniquement par l'incohérence de notre marche, sans éprouver la sensation vertigineuse? On peut se trouver jeté à terre avant d'éprouver aucune sensation de vertige. Le vertige en effet peut être parfaitement inconscient, comme une foule de troubles bulbaires qui nous échappent le plus souvent. Les fonctions bulbaires elles-mêmes ne sont-elles pas totalement méconnues de notre activité sensorielle interne?

Ces différentes définitions du vertige, dont la plupart ont une demi-valeur clinique, n'ont en tout cas aucune valeur physiologique. La clinique nous dit ce qu'éprouve le malade, la pathologie ne dit guère ce qu'il a, la physiologie ne dit rien de ce qu'il n'a plus.

Les malades eux-mêmes, chez qui l'interrogatoire finit par révéler le vertige le plus caractérisé, commencent par signaler un certain nombre de troubles, le plus souvent réactionnels et associés au vertige, tels que l'éblouissement, la peur, l'angoisse, le frisson, la nausée, l'obnubilation visuelle, etc. ; et il n'est même pas très rare de voir le vertige, rendu manifeste par ses associations bulbaires et ses réactions tant sensorielles ou sensjtives que motrices, passer totalement inaperçu du malade, qui a le vertige sans éprouver la sensation vertigineuse, c'est-à-dire sans le savoir.

Ainsi le malade ne nous définit que la conscience de son état, et non cet état lui-même. Le médecin s'en rapporte à çe que dit le malade.

Mais, même en nous contentant de ces insuffisantes définitions, le vertige est-il bien la sensation de notre instabilité, ou mieux une illusion d'instabilité de notre corps dans l'espace, ou bien n'est-il pas plutôt ce trouble tout

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spécial où nous jette cette illusion, comme nous y jetterait la sensation d'une chute réelle, trouble voisin de l'angoisse, du frisson, de même caractère vague et particulier que la peur et la nausée? Une personne non sujette au vertige pourra subir et exécuter en réalité des mouvements qui chez une autre personne provoqueraient infailliblement le vertige, l'angoisse, la peur, la nausée, le frisson, etc.; elle peut également, sans vertige, avoir l'illusion, l'hallucination, le rêve de tels mouvements. La sensation de l'instabilité de notre corps dans l'espace, ne l'avons-nous pas en courant, en sautant? Le vertige n'est donc pas dans la sensation de l'instabilité du corps dans l'espace, car à ce compte les gymnastes et les équilibristes, dont l'attention est si précisément fixée sur la sensation de cette instabilité, seraient en état de vertige continuel; or, c'est précisément le contraire qui a lieu.

Ce que l'on peut dire en toute sécurité, c'est que le vertige semble être un trouble complexe qui apparaît à l'occasion d'une sensation ou d'une illusion de mouvement ou de chute; et inversement quand il apparaît pour une cause quelconque, il s'accompagne, entre autres symptômes, d'une sensation illusoire de chute ou de mouvement. Nous verrons plus loin combien ce semblant de définition est encore loin de la définition physiologique. Quelle est la cause de ce trouble? La sensation vertigineuse nous révèle un grand nombre de troubles associés, et il est aisé de reconnaître que ces troubles sont avant tout de siège bulbaire; c'est une aura condensée ou explicite, avec les irradiations les plus diverses. En dehors de la sensation perçue par le sujet en proie au vertige, nous pouvons observer objectivement chez lui les manifestations de troubles bulbaires réels, tels que palpitations, oppressions, nausées, troubles oculomoteurs, vasomoteurs, sécrétoires, etc.

La sensation vertigineuse est la perception cérébrale de ce trouble associé à des troubles bulbaires. Le vertige est ce trouble lui-même.

Ce trouble vertigineux est-il simple et peut-il s'isoler nettement des autres qui l'accompagnent ordinairement?

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Nous ne pourrions actuellement le définir que par exclusion, en disant que le caractère le plus constant du complexe symptomatique de siège bulbaire, celui qui constitue en quelque sorte le pivot d'où s'irradient les autres troubles bulbaires mieux définis, nous apparaît comme une illusion de mouvement, ou une désorientation plus ou moins complète de l'individu. Attachons-nous à ce caractère qui va nous permettre d'entrer plus avant dans la dialectique de la question.

Au sens étymologique, le vertigineux voit tout tourner autour de lui, ou mieux se sent tourner lui-même et ses réactions motrices se ressentent de cotte double illusion. Bien que le tournoiement, la giration, ne soient pas la forme constante et exclusive du trouble vertigineux, il n'en est pas moins vrai que l'acception étymologique se trouve suffisamment générale : les illusions de déplacement qui caractérisent le vertige lui donnant une apparence généralement circulaire, et le vertige labyrinthique, le plus fréquent de tous, fournissant le plus souvent des illusions d'analyse angulaire de l'espace, dont nous sommes le centre.

Mais laissons de coté ce caractère particulier de l'illusion. Le vertige nous donne la sensation d'un déplacement, d'un mouvement. Il intéresse donc les centres sensoriels par qui sont rendues conscientes les appréciations de déplacement, de mouvement. Ce mouvement n'existant pas en réalité, il s'agit effectivement d'une illusion des centres dont la fonction est d'apprécier à l'état normal les dépla-

I céments et les mouvements. Cette illusion des centres peut

[avoir pour siège ces centres eux-mêmes; il s'agit alors d'une hallucination, et non du vertige réel devenu

! conscient. Comme ce vertige peut exister, senti ou non, force nous est de le localiser dans un centre intermédiaire à la périphérie et aux centres de conscience. Nous savons

! d'ailleurs qu'il est immédiatement associé à un grand nombre de troubles bulbaires.

Il est remarquable d'autre part que le vertige peut être indépendant de toute sensation de lumière ou d'obscurité,

I de couleur ou de son, de silence ou de contact. Le monde

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extérieur peut disparaître totalement dans la sensation vertigineuse : il n'existe plus qu'à l'état d'espace, sans caractère sensoriel d'objectivité, il n'est plus que le milieu amorphe où nous tombons. La sensation de vertige ne se fait que d'une sensation de mouvement, mal défini dans un espace qui ne l'est guère plus. C'est une sensation sans caractère de spécificité sensorielle. Existe-t-il donc des centres appréciateurs du mouvement, de l'espace, indépendamment des manifestations spécifiques du monde objectif, telles que chaleur, couleur, son, contact, forme, etc.? Nous ne connaissons, à part le sens musculaire, que l'appareil des canaux semi-circulaires et de l'utricule qui remplisse précisément une telle fonction, et nous verrons que le noyau interne du nerf labyrinthique, sous le plancher du quatrième ventricule, est le siège presque exclusif du vertige direct. Mais le problème est plus complexe, et même ainsi posée, la question n'est pas soluble. Il faut réduire encore.

De même qu'en cinématique le mouvement ne peut se définir sans la notion d'espace, de même, dans le domaine de la représentation sensorielle, le mouvement ne s'apprécie que par la succession dans le temps d'images cl 'espace différentes. La variation entre deux images sensorielles consécutives n'est possible que par un mouvement soit de l'objet, soit de nous-même. La rapidité du mouvement se mesure par le temps écoulé entre les deux aspects sensoriels observés; sa forme, sa direction, se définissent par les images elles-mêmes et leur comparaison.

La mesure d'espace est donc au fond de toutes les appréciations de mouvement, ainsi que la mesure de temps. Cette dernière est d'une analyse dont le mécanisme nous échappe tout à fait, tandis que celle d'espace est visiblement liée à toute perception sensorielle. Mais les mesures' d'espace sont concrètes, c'est-à-dire objectives et susceptibles d'extériorisation, et celles de temps ne le deviennent que si nous les traduisons en mesures d'espace. Il est donc évident que nous ne saisirons le mécanisme du vertige et sa nature intime qu'en étudiant les perceptions d'espace; car le trouble vertigineux participe certainement des per-

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ceptions de temps et d'espace, puisqu'il semble ne reposer que sur la sensation d'une orientation, ou d'une variation de l'orientation, c'est-à-dire d'un mouvement.

Nous avons ramené la définition du vertige à un problème de physiologie sensorielle, passantpar réductions successives du terrain vague de la clinique au domaine presque désert de la physiologie des perceptions d'espace. Il importe donc de rechercher maintenant le mécanisme des sensations et perceptions d'espace, et c'est cette fonction d'orientation, si troublée dans le vertige, que nous allons étudier sous le nom de Sens de l'espace, bien que ce terme ait été jusqu'ici exclusivement appelé à qualifier ce que nous nous contenterons d'appeler le sens auriculaire de l'espace1.

La définition du vertige ne sera possible qu'après l'exposé de la fonction dont il est la suspension ou la perturbation, et dont il constitue à lui seul presque toute la pathologie. L'exposé physiologique sera naturellement un peu long, mais il renferme la théorie pathogénique dans tous ses éléments, et nous ne pourrions l'abréger sans être plus tard amené à reprendre certains points obscurs à propos de la théorie, du verlige et de sa définition clinique.

1. Le sens auriculaire de l'espace (Thèse de Paris, mai 1890).