OBSERVATIONS

OBSERVATION I (Inédite) (Due à l’obligeance du Docteur ICHON, médécin résidant à l'hôpital Saint-André) Compression de l'appendice au collet au cours de l’étranglement

d’une hernie inguinale droite

Jean R.., 62 ans, cultivateur, entre le 9 juin 1923 à l’hôpital Saint- Lie avec le diagnostic porté par son médecin, de hernie inguinale droite étranglée.

il présente depuis son enfance une volumineusé hernie inguinale bilatérale qui aurait apparu vers l’âge de 8 ané, aurait progressivement augmenté de volume, gênant le malade pour faire son travail, et l'ayant obligé à 18 ans à porter un bandage donit il ne s’est jamais défait depuis. Ce bandage assurait une contention parfaite de ses hernies. Celles-ci, très volumineuses, sortaient parfois, mais étaient toujours facilement réduites par lé sujet lüi: même, avec $a main. |

Aucuné affection notable dans ses antécédents, sion vers l'âge de 40 ans, une poussée de congestion hépatique avec ictère pro: noncé, guérie à la suite d’une cure à Vichy, renouvelée deux années consécutives. J amäis de troubles digestifs, aucun épisode abdominal permettant de penser à une légère crise d’appendicite; pas de constipation.

N'a jamais présenté du côté de ses hernies de symptômes d’en- “is

e 8 juin 1923, après une marche de 2 kilomètres, R.. a pré-

setité à la suite de la rupture de la ceinture solidarisant les deux

CIGOEE pelotes de son bandage, une brusque issue de ses deux hernies avec douleur vive à droite. Il fait encore deux cents mètres à pied puis, arrivé enfin chez lui, il essaie mais en vain, de réduire la ‘hernie droite qui présente à ce moment la grosseur d’une tête h droite qui p t ent la grosseur d° tête de ‘œtus. Il éprouve alors ouleurs très vives, à e continu, profœtus. Il ép lors des douleurs t es,àt tinu,

gressivement croissantes, à maximum siégeant au niveau du collet.

Une demi-heure après il commence à vomir. Ces vomissements se reproduisent quatre à cinq fois pendant la nuit. Quelques gaz sont rendus dans la soirée, mais pas de matières. x

Un médecin appelé vers 21 heures, diagnostique un étranglement herniaire et pratique une tentative de réduction prolongée pendant près d’une heure. Mais le taxis ne donne aucun résultat et ne fait qu’augmenter les douleurs du patient.

Le 9 au matin, après un voyage de 30 kilomètres en automobile, R... arrive à l'hôpital. Durant le trajet il a encore présenté deux vomissements muqueux; il a continué à souffrir violemment et ne s’est aperçu à aucun moment que sa hernie s’est réduite tant ses

douleurs sont vives.

A l’examen, on constate du côté gauche, une hernie scrotale volumineuse, à contenu intestinal facilement réductible. Du côté droit, pas de tuméfaction très notable; le sac herniaire se dessine encore; il ne renferme qu’un peu de liquide sous faible tension qu’une pression manuelle fait refluer aisément vers la cavité abdominale, mais qui distend, par contre, la partie inférieure du sac quand on fait tousser ou pousser le malade.

La palpation du scrotum n’éveille aucune douleur, maïs au niveau du collet profond, en un point correspondant exactement à l’orifice inguinal interne, on sent derrière la paroi abdominale une tuméfaction qui paraît être collée à la face profonde de cette paroi et qui est extrêmement douloureuse à la palpation, déterminant au moindre contact une défense musculaire très prononcée. L’exploration digitale du canal inguinal, en pénétrant par l'orifice externe élargi, permet d’arriver au contact de cette petite

tumeur très douloureuse,

Le malade se plaint continuellement et paraît très fatigué; il

L] . La . LA L2 1 w’a pas rendu de matières fécales ni de gaz depuis la veille. Pouls

à 80 bien frappé. Température 37°8. Le toucher rectal ne fournit aucun renseignement complémentaire. |

En présence de ce tableau, on pense à une appendicite herniaire primitive (le malade étant moins catégorique qu'après l’opération sur l’existance au début des accidents d’une volumineuse hernie étranglée). Le diagnostic est hésitant entre cette dernière hypothèse, une épiplocèle adhérente et enflammée, un pincement latéral à l’orifice profond ei une hernie inguinale interstitielle étranglée. L'intervention est décidée.

Opération pratiquée le 9 juin, à 10 heures, par le Docteur Ichon, médecin résidant. On trouve un sac à parois flasques, qui laisse s’écouler à l’incision un liquide séreux, citrin, légèrement hématique et nullement purulent, en communication évidente avec

Ja cavité abdominale. Le sac ne contient aucun viscère hernié. On pratique le débridement vers le haut : le collet est parfaitement perméable, un doigt y pénètre facilement, mais rencontre alors au niveau du bord antérieur de l’orifice inguinal profond, une masse du volume d’une noix, de consistance molle, partiellement adhérente au collet, qu’on extériorise cependant aisément avec une pince. On est en présence de l’appendice et de son méso chevauchant le! bord tranchant du collet. L’appendice est long de 8 centimètres, incurvé, ei présente vers sa base un sillon net d’étranglement. Son extrémité libre est renflée et présente une congestion sous-séreuse intense avec ecchymose large en un point. Le méso appendice est très épaissi, d'aspect lardacé. Pas d’exsudat puriforme ni de fausses membranes. Appendicectomie facile, le fond du cæcum se laissant aisément extérioriser après rupture de légères adhérences unissant l’appendice au collet du sac.

Cure radicale de la hernie par le procédé de Forgue, après dissection et ligature du sac; pas de drainage abdominal, l’appendice paraissant étranglé et non enflammé. Drainage sous-cutané.

Suites opératoires excellentes. Le lendemain, la douleur a disparu et une palpation prudente pratiquée au niveau du collet ne la réveille plus. Gaz rendus le 10. Ablation du drain le 12, Purgation le\13.

Examen macroscopique de l’appendice : Pas de calculs, ni de

corps étrangers; pas de lésions apparentes de la muqueuse; épais-

sissement des tuniques œdématiées et congestionnées ;méso inflltré.

L'examen microscopique n’a malheureusement pas été fait.