CHAPITRE V

De quelques applications thérapeutiques

En présence d’une hernie compliquée d’accidents aigus, iéalisant le tableau de l’étranglement, l’urgence de l’intervention est un fait universellement reconnu. Une fois le sac incisé et vidé de son contenu plus ou moins septique, on va lever l’obstacle à la réduction, mais en différant celle-ci tant que l’on n’a pas identifié les organes étranglés, et jugé de la gravité des lésions qu’ils présentent. En présence d’un appendice manifestement malade, son ablation s’impose : elle est simple, bien réglée, allonge à peine la durée de l’intervention, et les quelques inconvénients qu’elle présente sont largement compensés par la sécurité qu’elle donne au point de vue du danger de sphacèle et de perforation en péritoine libre après réduction. |

Il en sera évidemment de même si on trouve une appendicite herniaire, sans étranglement : il y aura alors intérêt à drainer après appendicectomie par un drain abdominal, mis au contact du moignon appendiculaire, enfoui ou non, et sortant par l’incision de la kélotomie inguinale. Ce drainage abdominal, compromettant la cure radicale de la hernie, pourra fort bien être négligé quand les lésions appendiculaires sont peu profondes, la réaction péritonéale peu étendue, et le moignon bien enfoui.

… Si les lésions de l’appendice paraissent minimes, la question tant discutée se pose de l’appendicectomie complémen:taire et préventive d’une appendicite ultérieure. Tout dépendra alors, de l’état général du malade, indépendamment des questions d'espèce, telles que les susceptibilités d’un

SOU ER client non prévenu. C’est ainsi que dans une opération tardive pour hernie étranglée, l’état général étant altéré, on rentrera l’anse incarcérée si elle n’est pas suspecte de gangrène, et on ne touchera pas à l’appendice. Donc, si des lésions appendiculaires évidentes imposent l’appendicectomie, un état général suffisamment bon pour ne pas souffrir de la moindre augmentation de durée de l’intervention et du choc opératoire, l’autorise seul.

Il ne faudra jamais manquer, au cours de la kélotomie, après réduction de l’anse herniée, d'explorer avec le doigt le pourtour du collet : l’appendice peut, en effet, y adhérer (obs. 1) et présenter des lésions légitimant son extirpation.

Enfin, quand on intervient pour hernie non compliquée, certains auteurs préconisent l’ablation de l’appendice par l’incision de la cure radicale de la hernie inguinale droite : l’appendicectomie complémentaire systématique a été préconisée par Bérard, Pollosson, Patel, dans toutes les interventions sur la fosse iliaque droite et dans les opérations gynécologiques. Legueu en fait le complément de nombreuses opérations sur le rein. Dans les cures de hernie, Torek, Gosset, Etienne et Aimes, Virebely, Kruger, ont défendu eux aussi l’extirpation de l’appendice, même sain, en apparence. La coexistence relativement fréquente d’une lésion appendiculaire et de la hernie inguinale droite est en faveur de cette ablation systématique, mais elle doit avant tout ne compliquer en rien l’intervention, ne pas en troubler les suites, et être aisément réalisable. Certains chirurgiens comme Nix, ont préconisé la voie inguinale comme accès sur l’appendice, même en l’absence de hernie à traiter: incision d’un pouce, un seul point de suture, anesthésie locale suffisante, trois jours seulement d’immobilisation, tels sont les avantages célébrés. Cette chirurgie de poupée n’est guère en faveur actuellement, et à juste titre : il vaut mieux y voir. L’incision classique de la cure de la hernie inguinale, légèrement prolongée vers le haut en « hernio-laparotomie », suivant l’axe de

l’incision de Roux donne entière facilité, sauf dans les cas d’appendice anormalement haut et surtout rétro-cæco-colique. On sera donc prudent en n’insistant pas exagérément sur une recherche qui doit rester un complément et qui ne doit pas compromettre la cure radicale entreprise.D’ailleurs, suivant la conclusion de Marque, un diagnostic ferme d’appendicite impose une des voies d’accès habituelles (Roux, Mac Burney ou Jalaguier), car ces incisions permettront, seules, de trouver et de traiter l’appendice dans tous Les cas.

Dans le service du Docteur Bérard, Cotte et Verrier, intervenant sur 15 malades porteurs de hernie inguinale droite, ont trouvé 5 contre-indications générales à l’appendicectomie. Sur 10 essais, ils ont trouvé dans un seul cas un cæcum très adhérent, ne s’abaissant pas. Dans les 9 autres, dont un de hernie crurale, ils ont pratiqué aisément la ré- - section et l’enfouissement de l’appendice sans aucune incision ni dissociation musculaire complémentaire pouvant être suivie ultérieurement d’éventration. Enfin comme justifica-: tion de cette intervention, ils ont relevé chez 4 malades (sur 10) présentant des hernies entièrement réductibles et non douloureuses, des traces évidentes d’appendicite antérieure; dans deux cas, deux crises abdominales non rapportées à leur véritable cause, et dans tous ces cas, des lésions histologiques évidentes d’inflammation de l’appendice.

Ces faits suffisent à légitimer l’appendicectomie complémentaire quand elle est facilement réalisable.