OBSERVATION XII

Compression de l’appendice par le cæœcum au cours d’une hernie

étranglée et appendicite consécutive

(Par M. H. Toussaint. Bulletin de la Société 7. chirurgie, 27 novembre 1912, p. 1384-1386)

D... 21 ans, soldat au 3° régiment d'infanterie. Depuis son enfance, éprouve à l’occasion d’efforts (course, toux), au niveau du pli de l’aine droit, une douleur irradiée dans le sens du canal, mais ne siégeant pas dans la fosse iliaque, accompagnée d’issue d’un contenu herniaire que le malade réduit chaque fois, aussi-

tôt, avec la main.

Depuis l’âge de 4 à 5 ans, il porte un bandage, irrégulièrement d’ailleurs, quelquefois l’oubliant, quelquefois l’enlevant, parce qu’il maintenait mal la hernie, qui filait sous lui et causait de la gêne.

En juillet 1912, pour la première fois, la hernie descend dans le scrotum; douleur très vive au niveau et au-dessous du pli inguinal droit. Pas de vomissements. Pas de troubles digestifs, D... a réduit sa hernie comme il savait le faire, et s’est mis au lit. Au bout de trois quarts d’heure la douleur disparaissait et il reprenait ses occupations sans avoir fait appeler un médecin.

Le 26 octobre. Issue de la hernie au cours d’une marche; il ne peut la réduire à travers son équipement. Rentré à la caserne deux heures après, il se couche, et la hernie qui avait résisté au taxis, se réduit spontanément.

Le 29 octobre. Nouvelle issue de la hernie, qui rentre au bout de trois quarts d’heure par taxis prolongé. Douleurs assez vives, mais sans vomissements ni fièvre.

= Le 12 novembre. Issue brusque de la hernie au cours d’une promenade. Douleurs vives, pas de réduction possible. Le malade s’alite; 1l a durant la nuit des frissons violents. Le 13 au matin, vomissements à l’occasion de l’ingestion d’un quart de café, puis il a une selle émise sans efforts qui le soulage. Il entre à l’hôpital à midi. À cinq heures du soir, angoisse, ballonnement douloureux du ventre. Ni matières, ni gaz depuis le matin. Vomissements glaireux.

La hernie inguinale droite, du volume du poing au moins, est le siège d’une douleur intense.

Opération immédiate. Après incision du sac, on trouve le cæcum rempli de gaz et de matières. Section du collet, agent d’étranglement. On fait une herniotomie haute au-dessus du collet. L’appendice se présente alors dans la partie profonde et externe du sac, descendant jusqu’au testicule qui n’avait pas de vaginale spéciale. Un large méso sessile, accolait l’appendice à la séreuse sacculaire, se confondant avec elle et renfermant 50 grammes de sérosité louche, non sanguinolante et sans odeur. Pas de lésions intestinales. La réduction de l’appendice est, par contre, impossi-

i 6 ion à la base après avoir passé à ce niveau ble. J’en fais la résection à se ap P

DAT EUR un catgut autour de son méso. Méso infiltré, chroniquement enflammé, l’appendice épaissi, perméable, sans coprolithe, avait le volume de l’auriculaire et une consistance fibreuse. Une suffusion

. violacée se dessinait sous li séreuse, à l’extrémité du vermium.

Cure radicale avec drainage remontant jusqu’au moignon appendiculaire. Suites normales. Lever le dix-septième jour. Sortie

le vingt-troisième.

OgservarIOoN XIII

Pincement isolé du corps de l’appendice dans une hernie crurale droite avec inflammation secondaire de sa pointe (Par M. J. OkiNczyc et ROUFFIGNAC. Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 1920, xLvL, p. 1286-1289)

Femme de 40 ans, ayant depuis plusieurs années une hernie crurale droite. Quatre jours avant son entrée à l'hôpital, en sou-. levant un fardeau, vives douleurs dans sa hernie qui ne se modifie pas dans son volume. Au bout de deux jours, ces douleurs augmeutent et s'étendent au bas ventre. Selles spontanées et régulières; gaz; quelques vomissements pendant les deux derniers jours.

Température, 39° à son entrée; pouls petit, filant à 130.

Examen : Ventre plat, souple, dépressible, non douloureux, sauf dans la région inguino-crurale droite, plus saïllante que la gauche. Petite tumeur crurale du volume d’une noix, mais au-dessus de l’arcade crurale et plaquée contre sa face profonde; on sent une tuméfaction arrondie très douloureuse, donnant l’impression d’un plastron inflammatoire. Culs-de-sac utérins souples, non douloureux, ce qui permet d’éliminer une annexite. Par le cul-de-sac latéral droit, on arrive à la tuméfaction inguino-crurale. On pense à une hernie propéritonéale avec épiploïte, pouvant expliquer l'élévation de température et les phénomènes inflammatoires. :

Opération immédiate; anesthésie à l’éther. Incision verticale inguino-crurale. On isole d’abord la petite hernie crurale qui, dé-

barrassée de son sac graisseux,.se présente comme un petit diver-

— 4] — ticule du volume d’un haricot. Incision de l’arcade crurale et

même de quelques faisceaux des muscles grand oblique et transverse.

Le collet apparaît alors nettement. Incision du petit sac; il s’écoule du pus en petite quantité qui vient de l’abdomen à travers le collet peu serré.

Incision du collet : L’appendice pincé à la partie moyenne de telle façon que sa pointe et sa base sont dans l’abdomen, peut être attiré et extériorisé. Sa base cæcale est saine, sa partie moyenne pincée dans la hernie ne présente pas de lésions bien nettes, mais sa pointe demeurée dans l’abdomen est rouge, œdématiée, pré:sente un placard de fausses membrane et est coiffée par une frange adhérente d’épiploon. Ablation de l’appendice après section et ligature de l’épiploon adhérent. Un drain au contact; fermeture

partielle.

Commentaire : Ce cas se rapporte à un pincement partiel portant sur la partie moyenne de l’appendice coudé en anse. L’évo-

lution des lésions s’est faite en deux temps : a) Phase mécanique durant deux jours; b) Phase inflammatoire.

L'absence de pincement du méso-appendice explique l'absence de troubles vasculaires marqués. Quant aux lésions d’appendicite siégeant au niveau de l’extrémité libre de l’appendice, extrémité qui se trouve intra-abdominale du f ait de la coudure du vermium,

elles peuvent s’expliquer par la théorie classique du vase clos de

Dieulafoy.

OBsERVATION XIV

(Docteur Douvier, Dauphiné Médical, 1912, p. 235-238)

Homme de 41 ans, présentant depuis quatre ans des signes de hernie crurale droite ne le gênant nullement. En travaillant, le 7 novembre, ressent une douleur à la racine

de la cuisse et sa hernie devient plus volumineuse et plus sensi-

ble. Légères coliques, pas de matières, ni de gaz. On diagnostique une hernie crurale étranglée, contenant probablement de l’épiploon. Température : 37°5; pouls : 64.

Opération sous anesthésie au kélène-éther. Le sac est flanqué d’un lipome pré-herniaire volumineux; on arrive en le disséquant à un anneau crural très étroit, n’admettant pas la pulpe de Pindex. On le débride légèrement. A l’ouverture du sac il s’écoule un liquide séro-hématique non odorant. J’aperçois et touché dans le sac l’appendice congestionné, maïs sans dépôts fibrineux ni taches suspectes; il fuit avant qu’on ait pu le fixer.

L’apparence bénigne de ses lésions autorise à ne pas le rechercher laborieusement pour l’extirper. Cure radicale après lisature et section du sac. Suites bénignes. Cependant température à 37°9 le lendemain et 39° le troisième jour. Gaz et selles normaux. Le troisième jour quelques coliques, un malaise vague; élévation de température à 39°, pouls à 96, semblant indiquer une petite réaction appendiculaire, mais aucun signe de péritonite. Suites parfaites. Purgation au huitième jour. Sort guéri le quin-

zième jour.

Commentaires : L’appendicectomie aurait été faite si la recherche de l’appendice n’avait présenté quelques difficultés et occa-

sionné une aggravation de l’opération.

OBSERVATION XV (GuiNaR». Rapport de RouBier. Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 25 novembre 1915)

Femme de 45 ans. Présente une hernie crurale qui devient brusquement irréductible le 3 mai 1915. Le lendemain, douleurs

diffuses, mais qui ne l’empêchent pas de continuer son travail pendant trois jours.

À l'intervention, appendice long de 15 centimètres et présentant un sillon d’étranglement très net. Pas de menaces de spha-

cèle. Parois congestionnées et violacées; péritoine lisse sans fausses membranes,

L’appendice présente une cavité close à contenu liquide chocolat. Muqueuse sans ulcérations. Aucun signe d’appendicite, ce. qui est interprété par l’auteur comme un argument contre la théo- rie de la « cavité close ».

Durant la discussion qui suit, Rochard et Bazy font remarquer qu’un étranglement vraiment serré et durable aurait déterminé du sphacèle dont les lésions se rapprochent singulièrement de l’ap-

pendicite proprement dite.

OBsERVATION XVI.

(Bazy, Bulletin de la Société de chirurgie, 30 novembre 1904, page 994)

Femme de 81 ans. Présente une ‘hernie crurale droite étranglée à 7 heures. Opérée à 11 heures. Pas de taxis. On trouve dans le sac un liquide rouge brun. Une anse grêle œdémateuse, presque noirâtre, est étranglée. On la réduit. On trouve alors sur la paroi même du sac une masse graisseuse où l’on identifie l’appendice

adhérent. Résection de l’appendice suivant les procédés habituels.

Suites excellentes.

O8sERVATION X VII (Inédite)

(Due à l’obligeance de M. MASSÉ, interne des hôpitaux de Bordeaux)

Le malade J. D.., 23 ans, débardeur, entre à l’hôpital Saint- André le 10 avril 1923, pour une hernie inguinale droite étranglée. Le début des accidents remonte à cinq heures environ : Une tumeur qui auparavant se réduisait avec gargouillement, est devenue subitement irréductible et douloureuse. Arrêt complet des matières et des gaz; un vomissement alimentaire.

À l’examen, on trouve une tumeur irréductible dans la région inguinale droite avec pédicule douloureux. Le malade présente à

gauche une cicatrice dans la région inguinale, trace d’une opéra-

APTE tion pour hernie étranglée faite il y a un an. L’état général est bon. Pouls à 80; pas de température.

Opération : Anesthésie au chloroforme. Incision parallèle à l’arcade crurale. Ouverture du trajet inguinal, isolement et ouverture du sac qui est un peu œdémateux. Section de l’étranglement. On trouve dans le sac une anse grêle un peu congestionnée et un appendice présentant un sillon d’étranglement avec suffusions sancuines. Pas de traces de fausses membranes, pas d’adhérences.

Après vérification de l’état de l’anse grêle, on la réduit. On pratique alors une herniolaparotomie et on fait une appendicectomie très facile avec enfouissement du moignon. Suture en trois plans sans drainage. Durée de l’opération : 20 minutes.

La plaie opératoire est recouverte d’un pansement pendant deux jours. Au bout de ce temps on supprime toute espèce de pansement. Les fils sont enlevés le quinzième jour. Le malade sort guéri au vingtième.

#4 Cas où une anse grêle, après avoir sans doute favorisé la hernie

de l’appendice, a coincé cet appendice contre le collet du sac, cau-

sant les lésions nettes trouvées au moment de l’opération.

DER NRPQ NE RETE